Transcript Hodepine hos barn

Hodepine hos barn
Ulf Wike Ljungblad
Barnesenteret SiV
Tønsberg
• 5 % av barn over 5 år år har migrene
• 10 % av alle jenter med pubertetsstart har
migrene
• Barn med migrene har dobbelt så stort fravær
fra skole som andre barn
Utredning
• Grundig anamnese
• Neurologisk undersøkelse
Anamnese
Få fram mønster
•
•
•
•
•
Frekvens
Duration
Lokasjon
Associerede symptomer
Type smerte ofta vansklig, spesielt før mindre
barn – speiler oftere hvor kraftig smerten er
• Er hodepinen vedvarende over store deler av
dagen og over flere dager, eller kommer den
intermitterende og forhindrer normal
aktivitet?
• Antal dager borte fra skolen på grund av
hodepine?
• Hva er den lengste tid du vart uten hodepine?
– Identifierer mønster
• Hvor mange typer av hodepine har du?
– Det er vanlig at barn identifierer to typer, en
kraftig som slår ut barnet og gjør at barnet ser
sykt ut, og en mindre kraftig hodepine, ofte
konstant
• Hva før type smertestillende har du prøvet,
med hvilken effekt, og hvor ofte får du
smertestillende?
• Har du prøvet andre typer behandling?
– Foreldre forteller ikke alltid om alternativ
behandling
To vanlige typer hodepine
• Kronisk lav-gradig hodepine
– Barnet kan fortsette med aktivitet
– Spenningshodepine eller benign hodepine
– Overforbruk smertestillende eller koffein
• Intermitterende kraftig hodepine
– Slår ut barnet, må trekke seg tilbake
– Barnet ser sykt ut, blek
– Migrene
• Mange barn har begge typer
• En kontinuerlig, lav-intensiv, kronisk hodepine
uten associerede symptom og uten avvikende
undersøkelsesfunn signaliserer sjelden alvorlig
intrakraniell sykdom
• Intermitterende hodepine, spesiellt om barnet
ser sykt ut og blir utslått, men som barnet
kommer seg helt fra mellom anfall, er trolig
migrene
• Nylig påkommen kraftig hodepine som barnet
ikke blir helt kvitt med symtomfritt intervall
kan være årsaket av signifikant intrakraniell
sykdom
• Intensiv kortvarig (sekunder) smerte hos et
ellers friskt barn kan være ice-pick hodepine
Sinusitt
• Overvurdert årsak til hodepine
– Ofte bifunn ved CT/MR
• Periostal smerte som lokaliserer til affektert
bihule
• Palpasjonsømhet
• Tyngdefølelse når man bøyer seg ned
• Smerte fra cervikalrøtter og kranialnerver er
radierende med skuddlignende kvalitet
Billeddiagnsostikk
• Ikke nødvendig om normal neurologisk
undersøkelse og om barnet ikke symptomer
på intrakraniell patologi
Hodepine ved forhøyet intrakraniellt
trykk
• Smerte pga traksjon og forskydning av arterier
• Trigeminus innerverer arterier supratentoriellt
– Referred pain runt øye, panne og tinning
• Cervikale nerver innerverer arterier
infratentoriellt
– Referred pain til bakhode og nakke
• Ved generellt høyt trykk (ødem, hydrocefalus)
er smerten i hele hodet og er værre ved
oppvaknande og når man reser sig til stående
• Konstant smerte som varierer i intensitet, mer
ved overgående trykkstigning som ved nysning
og hosting mm
• Oppkast uten kvalme, spesiellt på morgenen
• Om ikke generalisert ødem/trykk kan en
tumor gi lokalisert eller halvsidig hodepine
• Barn under 10 år kan ha et symptomfritt
intervall på uker ved separasjon av suturer
• En som aldrig hatt hodepine som plutslig før
værste tænkbare smerte i hodet – teenk
subarachnoidalblødning
• En liten blødning kan ge bevart bevissthet
men nakkestivhet og noen ganger feber
• Meningeal irritasjon gir intens hodepine
Andre symptomer og tegn ved
førhøyet ICP
• Dobbelseende og skjeling
– Abducensparese en eller begge sider
– Kan være eneste symptom ved pseudotumor cerebri
• Papillødem
– De fleste har arachnoidea som går helt fram til retina
– Asymptomatisk lenge (til forskjell på f eks
otpikusneurit, som gir synsnedsettelse direkte)
– 4-6 uker til ødem forsvinner om ICP normaliseres
– Venøse pulsasjoner utelukker papilleødem
Migrene
• Tydligare genetiske faktorer ved migrene med
aura
• Triggere kan være stress, fysisk aktivitet,
hodetrauma, premenstruelt fall av
østrogennivå
• Det diskuteres om mat og mattilsetninger kan
trigge migrene
Migrenetyper
• Uten aura
– Dobbelt så vanlig hos barn
• Med aura
– Kan ha både og
• Migrene-ekvivalente syndrom
– Overgående forstyrrelse i neurologisk funksjon
– Hodepine trenger ikke å foreligge, eller kan være mild
– Ice-pick headache
• Ungdomer, alvorlig smerte mitt oppe på hodet som
«slår»pas til gulvet, så kortvarig at behandling ikke er mulig
Migrene med aura
• En bølge av først excitasjon sen depresjon av
neural aktivitet sprides over begge hemisfærer
occipitalt->frontalt
• Nedsatt blodfløde
• Neuronal forstyrrelse overgående
• Den andre fasen er ibland associert med økt
blodfløde – hodepine, kvalme og ibland
oppkast
• Ikke alltid en andre fase!
Symptomer på aura
• Oftest synsfenomener, oftest unikt og samme fra
gang til gang
– Gnistrende lys, farvede linjer, blinde flekker, suddig
syn, helt eller delvis blindhet, micropsi, visuella
hallucinasjoner
• Extreme forstyrrelser i mentalt status
forekommer (amnesi, konfusjon, psykose)
• Fokale motordeficits
– Hemiplegi, oftalmoplegi, afasi
– Transitorisk (ofte <24h alltid < 72h)
Migrene med aura
• Om det kommer hodepine etter auran, er den
ofte i økende intensitet, etterhvert bankende
• Obs hodepine med maximal smerte fra starten
• Oftest unilateral smerte, ibland bilateral
(hyppigare i yngre aldre)
• Vanligen mest smerte bak øyet, frontalt eller
temporalt
• Etterhvert blir smerten konstant og diffus
Migrene med aura
• Vanligen durasjon 2-6 h med samtidig
kvalme/oppkast
• Fotofobi, ingen matlyst
• Barnet ser sykt ut, vill ligge ned
• Ofte oppkast mot sluttet av anfallet
• Barnet sovner ofte dypt og vakner uten
symptomer
Migrene uten aura
• Initiale symptomer ofte forandret
personlighet, sykdomsfølelse og kvalme
• Oppkast kan være eneste symptomer hos
førskolebarn
• Kvalme og oppkast varierende under anfall,
ikke avslutning med oppkast som er vanligere
ved migrene med aura, kan også være
hovedproblemet
Migrene uten aura
• Hodepinen kan være ensidig og bankende,
men ofte kan barnet ikke helt karakterisere
den
• Kan variere i karakter
• Forverrelser på bakgrund av smerte og ubehag
i nakke og andre perikranielle muskler
Migrene uten aura
• Forverres av fysisk aktivitet
• Kan være vansklig av skille fra annen hodepine
– Barnet ser sykt ut
– Vill legge seg
– Lys/lydfølsom
– Søvn gir bedring
– Familieanamnese
Diagnose
• Klinisk
• Vær tveksom om det ikke er flere med migrene i
biologisk familie
• 50% har bevegelsessyke
• Mange er alltid litt lyssky
• Billeddiagnostikk kun om usikkerhet
– Avvikende neurologisk us, ingen i familien med
migrene, atypisk anfall
• EEG om misstanke om benign occipital epilepsi
Prognose
• 50% har mer enn halvert frekvens etter 6
måneder uansett hva man gjør
• Placeboeffekt 50%
• Førsvinner sjeldent helt under oppveksten, må
hanteres i hverdagen
• >50% av gutter har ikke anfall etter pubertet
• De fleste jenter fortsetter at ha anfall til
menopause
Behandling av anfall
• Forsøk at identifiere og unnvike triggere
• Akseptere anfall
– Ta ev. medisin og legge seg
• Aldrig bruke avhengighetsskapende medisin
– Ergotaminer
– Kodein (Paralgin Forte)
• Søvn avslutter vanligen anfall
Behandling av anfall
• Skolen må tillate/tilrettelegge for rask medisin
og et hvilerom
• Ibuprofen virker bedre enn placebo
– 15 mg/kg inntil x 3
• Paracetamol 20 mg/kg inntil x3
– Sammen med Ibuprofen
• Metoklopramid 0,125 mg/kg/dose inntil 3-4
ganger/døgn mot kvalm – gir også tretthet
– Afipran stikkpiller 20 mg, tabl 10 mg, mikstur
1 mg/ml
Triptaner
• Selektiva serotonin-agonister
• Gis i starten av anfall
• Ikke sederende, men kan gi slitenhet,
prikkende følelse i armar og hode, stivhet i
nakken
• Sumatriptan nesespray mer effektiv enn
placebo
Forebyggende behandling med
medisin
•
•
•
•
•
Lite brukt i Norge
Utvurderes etter tre måneder
Før dagbok!!!
Amitryptilin 10-25 mg til natten
Propranol 2 mg/kg delt på tre doser (start
1 mg/kg, obs depresjon, ikke behov för
kardiovaskulær overvaking om normalt
system) eller annen betablokker
Forebyggende behandling med
medisin
• Topiramat 25 mgx1-2 eller valproat 250 mg i
sustained release beredning. Hos ungdomar
kan dosen økes til topiramat 50 mgx2 og
valproat 500 mgx2
• Ikke valproat till fertile kvinner
• Topiramat til de som er overvektige og
valproat til de som er undervektige
Cluster-hodepine
•
•
•
•
Uvanlig hos barn før 10 år
Menn
Ikke familiært
Uker med daglige hodepineepisoder, ½ til 2 år
mellan episodene (cluster)
• Starter vanligeen under søvn
• Smerten varer 30-90 min 2-6 ganger per dag
Cluster-hodepine
• Unilateral, alltid samme side
• Starter bak øyet og sprer seg hemicraniellt
• Smerteen gjør at man ikke kan ligge stille
8skiljer fra migrene)
• 1/3 tics doloreux
• Ikke kvalme og oppkast
• Hemikraniel autonom dysfunksjon
– Inj av sclera, tårer i øyet, Horner, svettning og
fluching, tett nese ipsilateralt
Behandling
• Prednisolonkur
• Sumatriptan
• Surstoff
Kronisk lavgradig hodepine
• Analgesic rebound headache
– Etter nesten daglig intak av smertestillende
• Koffeinutløst hodepine
• Posttraumatisk hodepine
– Om langtrukken=analgesic rebound headache
• Spenningshodepine (tensjonshodepine)
Spenningshodepine
• Episodisk spenningshodepine
– Ofte associered med stress
• Kronisk spenningshodepine
– Ukjent årsak
– Når stress er en årsak må dette gjøres noe med før
bedring ses
– Familiært
– Voksne med kronisk spenningshodepine daterer
ofte debut til barndommen
Spenningshodepine
• Barnet virker ikke syk
• Barnet kan ofte fortsette med daglige
aktiviteter, men klager hyppig over hodepine
• Ofte diffus smerte
• Bilateral, mest smertefulle sted kan variere
over dagen
• Varierer i intensitet
Spenningshodepine
• Ofte tilstede ved oppvaknande, men vaknar
ikke av hodepinen (diff mot høyt ICP)
• Kan sitte i hele dagen
• Forverres ikke av lett fysisk aktivitet
• De fleste barn rapporter att hodepinen
besværer dem nesten varje dag, og ibland
kortere smertfrie intervall
Spenningshodepine
• Mange som har spenningshodepine som barn,
får senere migrene
• Om inslag med kraftigere hodepine der barnet
blir slått ut, må legge seg, blir kvalm eller
kaster opp, får foto- eller fonofobi eller
overgående neurologiske defekter så har
barnet migrene i tillegg
• Det er vanlig at barn med migrene også har
spenningshodepine
Behandling
• Vansklig
• Ofte dårlig effekt av analgetika
• Stor risiko for analgetika-indusert hodepine som årsak
eller delårsak til den kroniske hodepinen – ikke bruk
smertestillende mer en noen gang per uke
• Manuelle behandlingsmetoder (manualterapi,
kiropraktikk, naprapati, osteopati osv)
• Fysioterapi – biodynamisk trening av nakkebøyer,
avslappningsøvninger osv
• Akupunktur