1

Hjernehinner - meninger

 Består hovedsakelig av bindevev, omgir hjernen og ryggmargen. Tre hinner: 1. Den harde hjernehinnen – Dura mater ligger inntil kraniet, danner folder som deler hodeskallen inn i forskj. avd. ( falx cerebri, falx cerebelli og tentorium cerebelli) 2. Spindelvevshinnen – Arachnoidea midterste hjernehinne, rik på blodkar, danner en bro mellom hjerneoverflatens store og små fordypninger 3. Den bløte hjernehinnen – pia mater svært tynn, rik på blodkar, helt inntil hjernemassen, inneholder de blodkarene som fører næring til hjernen. Meningitt er en fellesbetegnelse for inflammasjon i meningene! 2

Cerebrospinalvæske - CSV

    100-200 ml fargeløs, vannklar væske, fyller rommet mellom arachnoidea og pia mater, hjerneventriklene og ryggmargskanalen. Består hovedsakelig av vann, små mengder sukker og salter, i tillegg spor av protein, normalt ingen eller bare meget få celler. Normal trykk (voksne) fra 60-200 mm vann.

Skilles ut til ventriklene fra et karførende bindevev (plexus chorioideus) og den suges opp igjen av venesystemet i den harde hjernehinnen, slik at væsken stadig fornyes, sirkulerer ca 500 ml i døgnet. Regulerer trykket i kraniet, beskytter hjernevevet, avgjørende betydning for stoffskifte og blodomløpet i hjernen. Svært verdifullt diagnostisk hjelpemiddel!

3

Meningitt – Inflammasjon i meningene

Typiske symptomer/utfall er hodepine, nakkestivhet og evt affeksjon av:     hjernenerver spinale nerverøtter(meningoradikulitt) medulla (meningoradikulomyelitt) hjernen (meningoencefalitt) Diagnosen baseres på pleocytose, høyt antall leukocytter i spinalvæsken, og typiske symptomer. Mange mulige årsaker og varierende forløp. Infeksiøse og non-infeksiøse, residiverende, og meningeal oppladning. 4

Meningitt : Infeksiøs og non-infeksiøs

Infeksiøse meningitter

      Bakteriell, pyogene Andre bakterielle Virale Sopp Amøber Rickettsia

Non-infeksiøse meningitter

       Malign infiltrasjon av meningene Autoimmune sykdommer Pseudomigrene med pleocytose i spinalvæsken Gjennomgått SAH Intrakraniell hypotensjon Tumores Medikamenter 5

Virale meningitter

 Kjennetegn: Gjerne akutt med hodepine, lett feber, nakkestivhet, lav eller normal CRP.  CSF: 10 – 1000 hvite (færre enn 100 tyder på virusmeningitt), mononukleære (initialt kan det være gr.c), normalt eller lett forhøyet protein.  Agens/årsak: HSV – 2, Adeno-, cytomegalo- og enterovirus (ledende årsak), EBV, HZV, TBE, influensavirus m.fl.  Påvises ved PCR eller antistoffer. Enterovirus lar seg dyrke hos 40-80%, dyrkning på herpesvirus er pos hos 80-90 % - men kan ta 5-7 dager.  Behandling: Ofte symptomatisk, ved Herpes simplex encefalitt (99 % HSV -2): Aciklovir 10 mg/kg x 3 i.v i 2-3 uker. 6

Bakterielle, pyogene

 Kjennetegn: Akutt med hodepine, feber, nakkestivhet, red. allmentilstand med irritabilitet og forvirring, kvalme/brekninger, epileptiske anfall (20-30 %). Høy CRP. Petecchier ved meningokokksepsis. (klassisk meningitt tegn kan mangle hos svært gamle, svært syke og imm suppr.)  CSF: 1000 -10000 hvite (87 % høyere enn 1000 – 99 % over 100), minst 60 % granulocytter, høyt prot, blakket, lav glukose <40 % av s-glukose, oftest høyt trykk.  Agens/årsak: Pneumo- og Meningokokker ( voksne og barn over 3 mnd), Streptokokker ( premature og barn under 3 mnd), Stafylokokker (etter hodeskade/kirurgi), Listeria monocytogenes og E.coli (pas. over 60 år), Hemofilus infl. (vaksine).

 Påvises ved dyrkning av CSF ( saueblod- og sjokoladeagar er gullstandard) 7

Bakt pyog fort  Behandling: Ved ukjent etiologi hos voksne – spinalpunkter og start deretter med: Cefotaxim 3 g x 4 iv. pluss Penicillin 3 g x 4 i.v.

Målrettet behandling så snart bakteriologisk diagnose er avklart 8

Andre bakterielle

-

1.

Borrelia (nevroborreliose)

Subakutt med smerter i rygg, abd, ekstr, evt facialisparese. Afebril med normal CRP. 10 – 1000 hvite, mononukl evt plasmaceller, kan ha forhøyet prot. Påvises ved antistoffer i CSF, 30 % neg de første seks ukene Behandling: Doxycyclin 200 mg x 1 p.o 14 dg, alternativt Ceftriaxon 2 g x 1 i.v 14 dg 9

Andre bakt. fort

2. TBC (tuberkuløs meningitt)

Mer langsomt progredierende med hodepine, feber og nakkestivhet, fokale utfall (særlig nedre hjernenerver). Koma ila dager til uker. Ofte hydrocephalus. 60 – 300 hvite( kan ha flere tusen, ofte en del gr.c, oftest lavt sukker, høyt protein og høyt trykk Påvises ved mikroskopi (syre faste staver – lav sens.) og dyrkning (trenger stort volum CSF 15-50 ml) og tar lang tid – opptil 6 uker. PCR kan erstattte mikroskopi o g dyrkning – sens 54-100%, spes 94-100%.

Behandling: tuberkulostatisk behandling med rifampicin, isoniazid og pyrazinamid. 10

Andre bakt fort

3. Syfilis (Treponema Pallidum)

- Forskjellige stadier (primær-, sekundær-, latens- og tertiærstadiet).

- Subakutt, evt med myeloradikulopati, og hjerneverveutfall 10 – 1000 hvite, mononukl. Normal glukose Påvises ved antistoffer – VDRL (lav sens) og TPHA i blod og evt CSF (100 %).

Behandling : Penicillin 11

Andre bakt fort

4. Leptospirose ( sjelden – zoonose)

- Overføres fra dyr til menneske, ofte via forurenset vann (dyreurin) Subakutt, ofte myalgier, feber, konjunktivitt og andre øyesympt. Kan utvikle gulsott og nyresvikt 10 – 1000 hvite, oftest under 500. Mononukl, lett forhøyet protein, normal glukose Påvises ved dyrkning (serum, CSF og urin) og antistoffer Behandling: Penicillin 12

Sopp



Cryptococcus neoformans

- Sekundær infeksjon for AIDS (lavt imm.forsvar) - Subakutt, hodepine, lett feber, ofte synsforstyrrelser og oppkast. CT/MR kan vise meningeal oppladning eller abscesser, men ofte normalt.

10 – 1000 hvite, mononukl. Ofte høyt protein og trykk. Noen har lav glukose. Påvises ved mikroskopi (India Ink farging), antigentest, dyrkning (95 % pos ved Cr.Neo.) Behandling: Amfotericin B i.v + Fluctyosine i.v og langvarig oral beh med flukonasol. 13

Amøber – encellet dyr

 Naegleria fowleri – ”brain eating amoeba” - varmt ferskvann, invaderer CNS via nesa – nervefibre og opp til hjernen – PAM = Primary Amoebic Meningoencephalitis – koma og død innen 14 dager (7 døde i USA 2007 – discovered post-mortem) - CSF: som ved bakt meningitt, påvises ved mikroskopi av CSF 14

Rickettsia, Chlamydia og Mycoplasma

Rickettsia: obligat intracellular parasitt, vektor smitte (lus, lopper, flått m fl). Beh: kloramfenikol/tetracyklin

Chlamydia: obligat intracellular parasitt. Beh: Doxycycline

Mycoplasma

: liten bakterie uten cellevegg Beh: makrolidantibiotika (eks azitromycin) Forkjølelsessymptomer, ofte normalt eller lett forhøyet celletall (mononukl). Påvises ved antistoffer i serum og PCR i CSF 15

Non-infeksiøse meningitter

1. Malign infiltrasjon av meningene – carcinomatøs

meningitt – leptomeningene (pia-arachnoid)

Metastaser fra leukemi, lymfom, melanom, bryst, lunge og GI canser. Ofte lavt CSF sukker, påvises ved CSF cytologi 2. Autoimmune sykdommer (gir ofte res. meningitter) Sarkoidose, Sjøgren, SLE, vaskulitt: Høy CRP, pos. revmaprøver Bechet`s sykdom (syst vaskulitt): sår på slimhinner, sinusvenetromboser 16

Non-inf. fort

3.

Pseudomigrene med pleocytose i spinalvæsken

Selvbegrensende syndrom av ukjent årsak med en/flere hodepine episoder og forbigående nevr. Utfall ( gj. s 5 timer) Noen har feber. 10 – 760 celler i CSF, uten påvisning av imm. eller mikrobiol. årsak. Normal nevr. utredning.

4. Gjennomgått SAH 17

Non-inf fort 5. Intrakranial hypotensjon – spontan eller etter

spinalpunksjon

Spontan: hodepine som lindres ved flatt leie og forverres innen 15 min etter oppreisning. Kan ha bl a nakkestivhet, lysskyhet, kvalme. Åpningstrykk under 6 cm H2O. Beh: flatt sengeleie og rikelig med kaffe,evt koffein tbl. Lumbal epidural blodlapp -

6.

Tumores

lymfom, kraniofaryngeom, epidermoid cyster, gliom 7. Medikamenter IVIG, NSAID`s, antibiotika, stoffer gitt intrathekalt f eks kontrastmidler 18

Residiverende meningitter

1. Mollarets meningitt Godartet ikke-bakteriell meningitt med hodepine og feber med varighet 3-4 dager. Residiverende atakker kan forekomme over mange år. Flertall kvinner. CSF: pleocytose og ofte Mollarets celler som er store monocytt/makrofager. Høyt protein og lavt/normalt sukker. HSV-2 påvises opptil 80 % ved PCR av CSF. Noen har også genital herpes. Symptomatisk behandling 19

Res meningitter fort 2. Residiverende bakteriell meningitt Ofte posttraumatisk med manglende tilheling av CSF lekkasje 3. Pseudomigrene med pleocytose i spinalvæsken 4. Autoimmune 20

Meningeal oppladning (pachymeningitt)

 MR viser fortykket gadolinium-oppladende dura, kan være flekkvis eller jevnt. Mange mulige årsaker: - Intrakranial hypotensjon, både spontan og etter spinalpunksjon. Jevn oppladning Infeksjoner: Nevroborreliose, syfilis, tuberkulose, sopp, cysticerkose, HTLV-1 Autoimm. sykdom: vaskulitt, RA, sarkoidose, Bechets, Sjøgrens Malign sykdom: dural carcinomatose, lymfom, meningeom 21

Takk for oppmerksomheten!

22