Transcript TBE kasuistikk

En tenåring med smerter,
dobbeltsyn og ustø gange
– en kasuistikk
Sykehistorie
• Jente i begynnelsen av tenårene, tidl. frisk
• Smerter i kjeve; tannlege: friske tenner
• Etter noen dager ryggsmerter;
• fastlege: muskulært -> smertemedisin
• Raskt smertefri; forblir uten symptomer i to dager
Sykehistorie
• Innen timer utvikling av dobbeltsyn og ustø
gange -> Innleggelse i barneavdelingen.
• Symptomer: Angst. Venstre pupille med
mydriasis og minimal lysreaksjon. Diplopi mest
ved blikk mot venstre. Subjektiv ustø ved gange,
og nummenhet distalt i alle ekstremiteter.
• Ellers normale hjernenervefunn. Orientert.
Ikke feber, hodepine eller nakkestivhet.
Normale reflekser, kraft og koordinasjon.
Utredning
• Blodprøver: Blodceller/diff.telling, elektrolytter,
blodsukker, CRP – alle normale funn.
• MR-caput: Normalt funn.
• Spinalvæske: Mononukleær pleocytose (351 celler),
forhøyet protein (2,11), glukose normal, svakt gult.
• Spinalvæske til analyse av EBV, enterovirus, HSV, VZV,
rota- og adenovirus og bakterie-dyrkning. Serum- og
spinalvæske til testing av Borrelia-as, antiglutamat
(NMDA-encefalitt). Serumprøve på GQ1b-as (MillerFisher-syndrom).
Diagnose?
• Tentativ diagnose: Nevroborreliose
-> Start behandling med intravenøs Ceftriaxon.
• Ikke registrert flåttbitt, men ofte i skog og mark.
• Diff.diagnose: Herpesencefalitt?
-> Dekning med intravenøs Aciclovir.
• Økte celler/protein i CSF taler for infeksiøs årsak,
men autoimmunsykdom kan ikke utelukkes,
derfor tatt prøver på antiglutamat og GQ1b-as.
Forløp
• Neste 5 dager under behandling forverring:
Uttalt sliten, søvnig, forvirret, engstelig, urolig.
Høyresidig facialisparese, nummenhet rundt
munnen, kjevesmerter, nedsatt hørsel bilateralt.
Nedsatt kraft distalt i ekstremitetene.
Utslukkede reflekser i ekstremitetene.
• En variant av Guillain-Barrés (Miller-Fisher, AMAN)?
• EMG: normale funn. ENG: vanskelig påvisbare/
forlengede F-responser, motorisk lettgradig forlenget
distal latenstid for venstre peroneus, sensorisk
normal.
Revurdering av diagnose
• Hjernenerve utfall, motoriske symptomer,
utslukkede reflekser og nevrografi-funn passer
med en variant av Guillain-Barrés syndrom.
• Celler > 60 (her 351) i CSF ikke forenlig med GBS.
• -> Ikke behandling med i.v. immunglobulin.
Revurdering av diagnose
• Andre diff.diagnoser?
• Nevrosarkoidose?
> Sendes prøve på ACE i serum.
-
• Mykoplasmainfeksjon i CNS?
> Startes behandling med Erythromycin.
-
• Skogflåttencefalitt?
> Sendes serumprøve på TBE-virus til
Folkehelseinstitutt.
-
Videre forløp
• Etter 5 dager fortsatt uavklart diagnose og
stadig progredierende symptomer.
• Økende hjernenervepareser, nedsatt
svelgfunksjon og svakere hostekraft.
• Overflytting til Universitetssykehus,
intensivavdeling.
På Universitetssykehus
• Fortsettes Ceftriaxon, Aciclovir og Erythromycin.
• Tas nye blod- og CSF-prøver på flere virus og på
IgG-isoelektrisk fokussering (negativ).
• Ny CSF: Celler 425, protein 3,37, glukose normal.
• MR-caput og -medulla viser kontrastoppladning
symmetrisk i flere hjernenerver, kaudale
nerverøtter og rundt conus.
• Startes behandling med i.v. immunglobulin.
-> Begynnende gradvis bedring etter 2 dager.
Bedring
• Etter 9 dager på Universitetssykehus
(14 dager etter innleggelse) overflytting
tilbake til hjemsykehus.
• Virusprøver x 2, Borrelia-as x 2, ACE,
GQ1b-as, antiglutamat negative.
• Diagnose: Antatt uspesifisert polynevropati.
Nyheter
• Neste dag kommer svar fra Folkehelseinstitutt:
• Tidlig serumprøve på TBE-virus-as har vist
positiv IgM-as, negativ IgG-as.
• Kontrollprøve på TBE-serologi tas 3 uker senere:
IgM signifikant titerstigning, positiv IgG
(”serokonversion”).
• Ny diagnose: Aktuell TBE-virus infeksjon.
Kan det ikke ha vært Guillain-Barrés syndrom
likevel?
Takk for meg, og takk for innspill! 