01 2015_진료실적_작성지침(ppt파일).
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Transcript 01 2015_진료실적_작성지침(ppt파일).
2015년 권역외상센터
선정 지원 사업
진료실적 작성지침
1
개 요
•
목적
•
“진료실적” 양식
본 사업에 지원하는 기관들의 진료 실적 입력에 대한 지침을
마련하고, 선정 평가의 정확성을 기하고자 함
– 홈페이지 (www.e-gen.or.kr) 공지사항
– 진료실적 양식
– 2015_진료실적_ 000병원_최종 (한글파일)
– “가. 현재중증외상 진료현황”
– 2015_진료실적_ 000병원_최종 (엑셀 파일)
– “다. 최근 2년간 중증외상환자 진료실적”
•
제출 방법 및 기한
– 제출기한 : 2015.10.8
2
작성 항목 및 방법
가. 현재 중증외상 진료현황
나. 최근 2년 중증외상관련 응급실 운영평가
(※ 별도 제출 불필요)
다. 최근 2년간 중증외상환자 진료실적
3
현재중증외상 진료현황
4
작성방법 (1)
중증외상 환자 응급대응 인력 및 운영현황
• 외상 전담 진료체계 구축 현황 및 전담인력 현황
• 전담팀: 외상환자 진료를 전담하는 전문의가 2인 이상
구성된 팀
• 전담팀과 전담인력은 선정공고일 기준으로 1년이상
운영(근무)한 인력만 기재
• 한글파일 양식 이용, 수술기록지 및 재직증명서 제출
(표에 나타난 인원의 순서대로)
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작성방법 (2)
중증외상 환자 응급대응 인력 및 운영현황
• 100병상당 인력현황
• 인력: 외과, 흉부외과, 정형외과, 신경외과, 마취통증의학과,
영상의학과, 응급의학과전문의 및 중환자실 간호사
• 선정 공고일 기준
• 한글파일 양식 이용, 재직증명서 제출 (표에 나타난 인원의
순서대로)
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작성방법 (3)
전체 외과계 중환자실 병상 현황 -선정 공고일 기준
외상환자 진료실적이 가장 많은 전문의 2인의
중증외상환자 진료실적 (ISS>15)
• 외과, 흉부외과, 정형외과, 신경외과 각각 2인씩 기재
• 중증외상환자 진료실적: ISS>15이상인 환자의 응급 또는 정규
수술 건수
• 한글파일 양식 이용, 수술기록지 재출
• 최근 2년(2013.8.1~2015.7.31)
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최근 2년간 (2013.8.1~2015.7.31)
중증외상환자 진료실적
12
기록대상 (1)
•
•
•
NEDIS로부터 대상자 추출
중앙응급의료센터에서 추출하여 해당 기관에 전송
NEDIS 자료
– 자료 요청 이메일: [email protected]
– 자료 요청 마감: 2015.9.15 18:00
– 확인 전화: 02-6362-3465
– 자료: 엑셀파일 (암호)
– 자료전송: 이메일
– 암호: 유선 통화로 확인
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기록대상 (2)
•
다음 조건을 모두 만족하는 환자
– 2013.8.1~2015.7.31에 응급실에 내원한 환자
– 내원사유가 “질병외“인 환자
– KCD-6 코드 중 S, T 코드를 1개 이상 포함하는 환자
• (단, 물집, 곤충물림, 이물질, 중독 코드는 제외)
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
NEDIS 출력
응급실 진료 결과가 다음 아홉 가지 중 하나의 경우인 환자
1 - 중환자실로 입원 (32)
2 - 수술실로 간 후 병실로 입원 (33)
3 - 수술실로 간 후 중환자실로 입원 (34)
4 –치료대상이 되지 않는 DOA(41)
5 -내원시 사망상태이고 소생의 대상이 되지 않는 사망
(DNR 포함)(42)
6 - 내원시 사망상태이고 응급실 CPR시행 후 사망(43)
7 - 내원 시 사망상태가 아니고 응급실 CPR 시행 후 사망(44)
8 – 기타 다른 사유로 사망 (48)
9 - 일반병실로 입원 (31) 및 기타 다른 사유로 입원(38)한 환자 중에서 응급실 퇴실 직후 응급 혈관조영
술 시행
(응급실에서 혈관조영실로 가서 조영술을 하고 입원한 환자) (응급실혈관조영실병실)
– Abbreviated Injury Scale (AIS) 2005 update 2008 기준으로 ISS가 15점 초과인 환자
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작성 항목 및 방법 (1)
•
연번
– 작성하는 환자 순서대로 매김
예) 1, 2, 3,.....
•
내원일자
예) 2014년 11월 20일인 경우 20141120
•
내원시간
예) 오전 7시 30분인 경우 07:30
오후 10시 30분인 경우 22:30
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작성 항목 및 방법 (2)
•
환자의무기록번호
•
연령
•
성별
– 병원의 환자병록번호 그대로 기록
– ‘문자열’로 처리
– 만 나이 기준으로 작성함
– 남자 1, 여자 2, 미상 9
• 내원 경로
- 직접 내원 1, 외부에서 전원 2, 기타 9
• 수상일
- 주증상의 원인이 되는 수상이 발생한 일자와 시간
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작성 항목 및 방법 (3)
•
응급실 수축기 혈압
– 내원 시 응급실에서 최초로 측정한 것을 기록함
* 0: 수축기 혈압이 0인 경우만 사용
NM(not measured): 측정 또는 기록하지 않은 경우
UM(un-measurable): 혈압을 측정할 수 없는 경우
(의무기록에 측정불가로 기록된 경우)
•
응급실 분당 호흡수
•
응급실 AVPU 및 GCS
– 내원 시 응급실에서 최초로 측정한 것을 기록함
– 내원 시 응급실에서 최초로 측정한 것을 기록함
* ‘C’: 눈을 뜰 수 없거나 안대착용 등으로 eye response 계측 불가
‘T’: 기관절개, 삽관 등으로 verbal response 계측 불가
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작성 항목 및 방법 (4)
•
응급실 진료 결과
– 1 - 중환자실로 입원 (32)
– 2 - 수술실로 간 후 병실로 입원 (33)
– 3 - 수술실로 간 후 중환자실로 입원 (34)
– 4 –치료대상이 되지 않는 DOA(41)
– 5 -내원시 사망상태이고 소생의 대상이 되지 않는 사망
–
–
–
–
(DNR 포함)(42)
6 - 내원시 사망상태이고 응급실 CPR시행 후 사망(43)
7 - 내원 시 사망상태가 아니고 응급실 CPR 시행 후 사망(44)
8 – 기타 다른 사유로 사망 (48)
9 - 일반병실로 입원 (31) 및 기타 다른 사유로 입원(38)한
환자 중에서 응급실 퇴실 직후 응급 혈관조영술 시행
(응급실에서 혈관조영실로 가서 조영술을 하고 입원한 환자)
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작성 항목 및 방법 (5)
응급실 퇴실일자
예) 2014년 11월 20일인 경우 20141120
응급실 퇴실시간
예) 오전 7시 30분인 경우 07:30
오후 10시 30분인 경우 22:30
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작성 항목 및 방법 (6)
응급 수술
• 응급실 진료 결과가 “수술실로 간 후 병실로
입원 (33)” 또는 “수술실로 간 후 중환자실로
입원 (34)” 인 경우만 적용
• 시행 1, 미시행 0
• 시행하였을 경우 수술 시작 일시 입력
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작성 항목 및 방법 (7)
응급 혈관조영술
• 응급실 진료 결과가 “일반병실로 입원 (31)”
또는 “기타 다른 사유로 입원(38)” 환자 중에
서 응급실 퇴실 직후 응급 혈관조영술 시행한
경우만 적용
• 시행 1, 미시행 0
• 시행하였을 경우 시술 시작 일시 입력
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작성 항목 및 방법 (8)
퇴원시 진단 코드
• NEDIS 퇴원 시 진단 코드
• KCD-6 코드 중 S, T 코드 중에서 해당 항목
•
입력 (단, 물집, 곤충물림, 이물질, 중독 코드
는 제외)
진단명 최대 20개까지 입력 가능
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작성 항목 및 방법 (9)
•
AIS
– 본래 AIS는 9개의 신체부위로 나누어져 있음
※ Head, Face, Neck, Thorax, Abdomen, Spine, U/E, L/E & pelvis, External
– 6개 신체부위별로 작성함.
※ Head/neck, Face, Chest, Abdomen, Extremities, External
– 6개 신체부위별 최대 AIS값과 Injury Description을 기재함
※ 참고문헌(CD) 구매
: Abbreviated Injury Scale 2005 update 2008, copyright
[http://www.aaam.org, 이메일 [email protected]]
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AIS -> AIS Licensing
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AIS code
: Pre-dot code (6digits). Post-dot code (1digits)
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작성 항목 및 방법 (10)
ISS
• 신체 부위별 최대 AIS값 (Post-dot code)
•
•
중 3가지 선택
각각의 제곱의 합으로 산출함
범위: 1~75
28
ISS =32 + 22 = 13
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작성 항목 및 방법 (11)
•
•
손상 유형
– 둔상 1, 관통상 2, 기타 3
입원 후 결과 (최종치료결과)
– 정상 퇴원 1
– 자의 퇴원 2
– 전원 3
– 사망 4
– 탈원 5
– 가망없는 퇴원 6
– 기타 8
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자료 오류 및 미일치 시 감점
중앙응급의료센터 NEDIS 자료
(2013.8.1.~2015.7.31. 자료)를 통한 진료실적
오류 필터링
진료실적 현지점검에 의한 의무기록 대조
미일치 사항에 대한 감점
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