Transcript 진료실적 작성 요령

진료실적 자료 작성 요령
중앙응급의료센터
개요
• 목적 : 선정 평가 점수 산정에 이용
• 작성 양식
– 중앙응급의료센터에서 엑셀 양식 제공
– 2013.06.07 까지 홈페이지(www.e-gen.or.kr)
공지사항에 게시
• 제출 방법 및 기한
– 사업계획서와 함께 제출
– 제출기한 : 2013.6.28까지
개요
• 기록 대상(다음을 모두 만족할 것)
– 외상으로 내원한 환자 중 ISS 15점 초과인 건
• 외상 : KCD6 코드 상 S, T를 포함하며, 물집, 곤충물림,
이물질, 중독이 아닐 것
– 응급실 진료결과가 수술실 혹은 중환자실로
이동한 건
– 2011년 혹은 2012년에 응급실 내원한 건
작성 항목 및 방법
• 연번 : 1, 2…. (환자 순서)
• 환자번호 : 환자병록번호 그대로
• 성별 : 남 1, 여 2, 미상 9
• 연령 : 만 나이 기준
★생일이 지났으면 2013-출생년, 생일이 지나지 않
았으면 2013-출생년-1
작성 항목 및 방법
• 주치과
– 1. 흉부외과, 2. 외과, 3. 신경외과, 4. 정형외과, 5. 기타( 과)
– 급성기 수술한 과 *내원 후 48시간 이내 수술
– 급성기 수술한 과가 여러 개인 경우 모두 기록
• 주치과가 여러 개일 수 있음
– 급성기 수술한 과가 없을 경우 처음 입원한 과
• 주치의
– 주치과의 담당 전문의
• 수술한 경우 수술 집도의
• 입원한 경우 담당 주치의
작성 항목 및 방법
• 수축기 혈압/분당 호흡수/GCS(눈, 언어, 운동)
– 내원 시 최초로 측정된 것
• GCS = GCS(눈) + GCS(언어) + GCS(운동)
작성 항목 및 방법
• GCS(눈)
– 1점 : 전혀 눈을 뜨지 않음
– 2점 : 통증 자극에 눈을 뜸
– 3점 : 불러서 눈을 뜸
– 4점 : 자발적으로 눈을 뜸
– 4점 : 측정하지 않음
작성 항목 및 방법
• GCS(언어)
– 1점 : 전혀 반응이 없음
– 2점 : 이해할 수 없는 말을 함
– 3점 : 용어 사용이 잘못되어 있음
– 4점 : 대화가 혼돈되어 있음
– 5점 : 지남력이 있음
– 5점 : 측정하지 않음
항목 및 방법
• GCS(운동)
– 1점
– 2점
– 3점
– 4점
– 5점
– 6점
– 6점
: 전혀 반응이 없음
: 이상 신전 반응
: 이상 굴곡 반응
: 통증 자극에 적극적으로 피하려는 반응을 함
: 통증 부위를 지적함
: 지시에 따라 움직임
: 측정하지 않음
작성 항목 및 방법
• 부위별 AIS 점수 및 진단명(모두 기재)
– 6개 신체부위별 기재
– AIS에 해당하는 진단명 기재
– 참고 문헌 :
• Abbreviated Injury Scale 2005 Update 2008
• [email protected] or 847-844-3880(USA)
• ISS 점수 (1~75점)
– 각 신체별 AIS 중 3가지 다른 신체 부위의 가
장 높은 AIS 점수의 제곱의 합으로 산출
작성 항목 및 방법
• 진단명 : KCD6(모두 기재) - 심평원 청구시 진단명으로
할것
• 연월일 : 2012년 11월 20일 경우 121120
• 시간 : 07:30, 22:30
• 수상장소(시도)
– 1. 서울, 2. 부산, 3. 대구, 4. 인천, 5. 광주, 6. 대전, 7. 울산,
8. 경기, 9. 강원, 10. 충북, 11. 충남, 12. 전북, 13. 전남, 14.
경북, 15. 경남, 16. 제주, 17. 세종, 99: 미상
• 수상장소(시군구)
– 서초구, 고양시 일산동구
※ 수상장소는 사고발생지역 혹은 환자발견지역을 포함하되 두
지역이 다르면 사고발생지역을 우선시하여 입력
작성 항목 및 방법
• 내원 경로
– 1. 직접(다른 병원을 통하지 않은 경우)
– 2. 전원
– 9. 미상
• 응급실 퇴실 결과
– 1. 수술실, 2. 중환자실
• 응급수술 여부(응급실에서 수술실로 이동) : 1.Y, 2.N
– Y인 경우 응급마취(색전술) 개시 연월일시, 수술명,
수술 전문과 기입
작성 항목 및 방법
• 수술명
• 퇴원 전까지의 모든 수술명을 기재(응급수술과 다름)
• 수술기록지에 기록된 수술명
• 수술 전문과 : 1. 흉부외과, 2. 외과, 3. 신경외과, 4. 정
형외과 5. 기타( 과)
• 중환자실 퇴실 결과 : 1. 사망, 2. 전원, 3. 퇴원, 4.
입원실, 9. 미상
• 최종 치료결과 : 1. 사망, 2. 전원, 3. 퇴원, 9. 미상
※ 퇴원(퇴실) 사유가 전원∙사망인 경우 퇴원(퇴실) 연월
일/시에 전원∙사망 연월일/시 명시
※ 진단명, 수술명은 모두 기록하며, 칸의 개수가 부족하면
칸을 추가하여 작성함
진료 실적 자료의 정확도 제고
• 진료실적 제출 자료 오류
– 진료실적 오류 필터링을 통해 수정, 감점, 삭제 등
• 감점 : 전체 건수 대비 2% 당 -3점, 최대 -15점
• 삭제 : 해당 건수 삭제
– 필터링 예
• 내원시간보다 빠른 수술시간(수정 후 감점)
• 중환자실입원날짜와 시간 불완전 입력(수정 후 감점)
• 한 환자의 재수술을 2건(두 환자)이상으로 보고함(수정
후 감점)
• ISS 15 초과가 아님(삭제)
• 기타
진료 실적 자료의 정확도 제고
• 진료실적 제출 자료 현지 의무기록 대조
– 샘플링 자료(10%)를 현지조사
– 1건이라도 일치하지 않은 경우 현장에서 추가 조사(10%)
• 불일치 : ISS 15점 초과가 아닌 건수가 초과로 제출된
경우, 기타 자료가 의무기록과 일치하지 않는 경우 등
– 추가 조사 포함하여 일치하지 않은 자료의 건수에
대해 감점
• 전체 중 0.2%(최초 샘플링 건수 중 2%) 당 -3점, 최대 -15점