제 11장. 사회보장과 의료보장

제 1절. 사회보장

1. 사회보장의 개념 1) 사회보장의 정의

▶ 질병, 장애, 노령, 실업, 사망 등 사회적 위험 → 모든 국민 보호, 빈곤 해소 → 국민생활 질적 향상 제공 (사회보험, 공공부조, 사회복지서비스 및 관련복지제도)

2) 사회보장의 목적과 기능

(1) 사회보장의 목적

① 생활 보장과 생활 안정 : 최저생활보장 → 빈곤으로부터 구제, 예방 ② 개인의 자립지원 : 질병, 사고, 신체적 장애, 노령기 , 기업도산 → 자립할수 있도록 지원 ③ 가정기능 지원 : 대가족 → 핵가족 → 생활의식변화 (맞벌이부부증가, 부모봉양문제, 육아문제 등) → 가정역할 취약 → 사회보장 지원 필요

(2) 사회보장의 기능

① 최저생활보장 기능 : 개인 의료, 소득 →최저수준 보장 → 인간의 존엄성 유지 - 빈곤 : 개인 무지, 나태 때문만 아님 → 저임금, 실업 등 → 사회적 요인 ( 빈곤의 사회적 책임인정, 국가 차원 보장 ) → 국민의 권리 정착 ② 소득 재분배 기능 : 개인, 집단 → 다른 개인, 집단으로 이전 (예 : 사회보험, 사회복지서비스, 조세등) ③ 사회적 연대 기능 : 개개인의 생활상의위험 → 보험료 (공동각출- 공동사용) 예 ) 산재보험

2. 사회보장의 종류

1) 사회보험

▶ 국가법 의무화 가입 → 보험료 각출 → 급여내용 규정하여 실시하는 제도 ① 범주 : 연금보험, 건강보험, 실업보험, 산재보험 등 ② 범주 속하지 않음 : 공무원 퇴직금 제도, 농작물보험, 공공부조, 원호제도

제 2절. 의료보장

1. 의료보장의 개념

▶ 개인 능력으로 할 수 없는 의료문제 → 국가가 연대책임으로 해결하는 것 1) 목적 : 예기치 못한 의료비 부담 (보호 ) →의료비 적절한 수준 유지 → 의료수급의 효율성 제고 2) 적극적 관점 : 보건의료 서비스 이외 → 사회적 분야 ( 환경, 교통, 교육, 경제 등)

2. 의료보장제도의 유형

▶ 그 나라의 보건의료체계 결정짓는 가장 중요한 요소 1) 사회보험방식 : 독일, 프랑스, 일본 2) 국민보건서비스 방식 : 영국, 스웨덴, 이탈리아

1) 국가보건서비스 방식 (NHS : National Health Services)

“ 국민 의료문제 국가가 책임져야 한다 “관점 → 정부가 일반조세로 재원마련 →모든국민에게 무상으로 의료제공 ① 영국(Beveridge) 제안 : 재원 대부분( 국세, 지방세 조달) → 국가 책임하 조직화 (의료공급체계) → 전국민 동등한 혜택받고있다.

(대표적인국가 : 영국, 스웨덴, 이탈리아 등)

2) 사회보험방식 (NHI : National Health Insurance)

▶ 각 보험집단별로 → 보험료 각출 → 피보험자에게 직접, 계약체결 → 의료기관을 통해 보험급여 실시 ① 독일(Bismark) 창시 : 1차적 (국민의 보험료 재원조달) → 2차적 (국가 지원, 후견적 지도기능 수행) ② 처음에 노동자 중심 보험형성 → 점차 국민 전체 확대 19세기 후반 : 독일 수공업, 광산, 공장 노동자 대상

3) 민간보험방식 (Consumer Sovereignty Model)

① 독일(총 인구 –약 9%) → 민간보험 가입 → 대부분 고액소득자 ② 프랑스(국민 100%) → 공적의료보험 가입 (급여율 ↓) → 환자본인 부담분 대상 (민간보험성행 추세)

3. 급여범위 및 제공방법

1) 의료 서비스 급여 범위

▶ 지급 급여의 범위. 내용 → 바라보는 시각에 따라 다르다

☞ 기능별 분류

1. 상병수당 : 질병, 사고(소득상실 보상금) 2. 의료급여 : 질병, 사고 (치료관련 지급, 요양급여, 요양비, 건강진단, 본인부담액 보상금 등) 3. 장제급여 : 질병, 사고, 사망의 경우 지급 ① 법정급여 : 요양급여, 요양비, 건강검진 ② 임의급여 : 본인부담액 (보상금. 장제비),

2) 급여제공 방법

▶ 가장 중요한것 (의료서비스 ) → 어떠한 방법으로 제공하느냐 → 서비스 질, 접근성 달라짐

(1) 직접 제공 방법

첫째 : NHS (국가보건서비스 ) → (중앙정부. 지방정부) 재정 → 국민들에게 의료보장 형태(뉴질랜드, 영국, 스웨덴, 덴마크, 캐나다 등) 둘째 : 사회보험형 (국가 보험공단이 보험료 징수) → 보험공단이 직영하는 병원을 통해 서비스제공하는 형태 (국민건강보험공단, 일산병원) 셋째 : 의료기관 소유 (주치병원선정)→ 적용자에게 → 의료서비스 제공 형태 (사회보장제도 속에 포함되지 않음)

(2) 간접 제공 방법

▶ 진료비를 이용자가 직접 지불 → 뒤에 상환 받는 상환제 (현금배상형) ① 제 3자 지불제도 : 의료보장 적용자 서비스 이용 → 제3자인 (보험공단, 질병금고) 진료비 청구 → 보험공단, 질병금고심사 → 의료공급자에게 직접 지불 (우리나라, 일본, 독일 등 ) ② 상환제 (현금배상형) : 의료보장 적용자 →의료기관 진료 받음 → 진료비 전액 (의료기관 지불) → 보험공단, 질병금고 청구 → 진료비 환불받는 제도 (프링스, 벨기에, 스위스 등)

4. 재원조달 방법 1) 재원조달

▶ 의료보장 재원 : 개인의 차원 떠나 → 사회적, 국가적 책무 ▶ OECD 국가들 : 의료비가 국내총생산(GDP) 5.6~15% 차지

(1) 공공재원 및 준공공재원

① 일반조세 수입 : 국민경제의 규모가 커질수록 → 세율도 높아짐 ② 소비세 수입 : 소비세수입을 근거로 공공사업이 활발 → 보건의료, 교육재원 예) 담배, 주류 판매 수입 → 보건의료사업 재원 사용 ③ 사회보험 : 근로자, 고용주에게 임금의 일정률을 보험료로 납부하도록 ④ 복권 : 예) 노인병원 건립 → 복권발행 → 중산층 이하 사람들의 복권을 사므로 비용부담 갖는것

(2) 민간재원

① 고용주 부담 : 직장 건강보험의 50% 납부 → 부담이 큼 ② 민간건강보험 : 소득상위계층 → 민간보험 가입 → 좀더 질높은 의료서비스제공 ③ 기부금 : 특수 장비, 특정시설, 소모품, 약품등 → 물품지원 ④ 진료비 본인 부담 : 일부 부담, 전액부담

5. 진료비 지불방법 1) 진료행위별 수가제 (Fee for Service : 한국, 일본, 미국 등 )

① 장점 : 의료 서비스 양과 질 극대화 , 첨단 의과학 기술발달 유도 ② 단점 : 국민의료비 앙등 소지, 과잉 진료우려, 진료비 청구. 심사, 지불의 복잡화, 의료기술 사고, 예방사업 소홀

2) 인두제 (Capitation : 영국, 덴마크, 이탈리아 등)

▶ 인료인이 맡고있는 환자수 × 일정금액 → 의료인측 지급 → 진료비 (일정금액. 할당된주민) 충당 → 남은돈이 실제 자기의 수입 ※ 적은 진료비용을 쓸수록 의료인에게 유리

3) 봉급제 (Salary : 사회주의 국가 및 시장 경제체제의 2.3 차 진료)

▶ 각자 근무경력, 기술수준, 근무기관의 종별 및 직책 따라 보수 결정 →월 1회, 일정기간 한번씩 → 급료 지급

4) 포괄수가제 (Case –payment system : 미국의 DRG, 네덜란드)

▶ 진료행위 양에 따라 → 보수 지불 행위별 수가제도

5) 총액계약제 (Global budget : 독일)

▶ 의료비 (지불자측, 공급자측)간 → 사전 계약 체결 방식

6. 관리운영방법

▶ 국가보건서비스 방식, 사회보험방식, 민간보험방식 →보험자가 관리운영주체→ 각자의 장단점 →우리나라(2000년 부터 국민건강보험공단 )통합방식운영 → 의료보장 관리체계 성립

■ 사회보장제도의 창시자는? 4

① 영국의 J . Lister ② 영국의 Johm Snow ③ 영국의 Chardwick ④ 독일의 Bixmarck ⑤ 영국의 Smow

■ 사회보장법에 관한 단독법이 최초로 제정 공포된 나라와 시기는 5

① 영국, 1880년 ② 독일, 1884년 ③ 스웨덴, 1910년 ④ 프랑스, 1930년 ⑤ 미국, 1935년

■ 다음 중 사회보장에 대한 설명으로 연결된 것은? 1,2,3

① 국민들의 최저생활을 보장하기 위한 제도 ② 노령으로 인한 퇴직이나 사망 시 부양에 대처하기 위한 제도 ③ 실업으로 인하여 수입이 중단될 경우에 대처하기위한 제도 ④ 고소득을 보장하여 최고수준의 생활을 보장하기 위한 제도

■ 공적부조의 소요자금이 되는 것은? 4

① 재단운영수익금 ② 보험료와 일반재정수입 ④ 일반재정수입(조세) ⑤ 기부금 ③ 보험료

■ 우리나라에서 채택하고 있는 진료비 지불제도는? 4

① 인두제 ② 봉급제 ④ 행위별수가제(점수제) ⑤ 굴신제 ③ 포괄수가제

■ 다음 중 현대적 의미의 사회보장과 관계 깊은 것은 ? 2

① 무 소득자에 대한 사회보장 ② 상대적 빈곤에 대한 소득보장 ③ 어린이나 유족에 대한 소득보장 ⑤ 노동력 상실에 대한 사회보장 ④ 심신장애자에 대한 재활

■ 우리나라의 의료보험에서의 진료비 지불체계는? 1

① 제3자 지불제 ② 굴신법 ③ 환불제 ④ 인두제 ⑤ 직접지불제

■ 다음 중 의료전달제도를 가장 잘 설명한 것은? 4

① 의료요원들 간의 의사전달을 위한 제도이다.

② 의료란 의사가 환자의 질병을 치료해주는 것의 학술적 표현 ③ 고가의 약으로 환자를 치료하는 제도 ④ 가용자원을 최대로 활용하여 효율적인 의료를 전달하는 제도 ⑤ 의사가 없는 무의촌지역에 이동진료차를 이용하여 진료하는체계

■ 다음 중 산재보험 급여가 아닌 것은? 4

① 유족급여 ② 장애급여 ④ 분만급여 ⑤ 요양급여 ③ 휴업급여

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