Transcript 사회복지기록_숭의
사회복지실천론 사회복지기록 기록의 범위 • 클라이언트의 상황에 대한 확인, 기술, 사정 • 서비스의 목적, 과정, 영향 • 개입과정 및 결과 기록의 목적 및 용도 1. 책임성 2. 정보제공 3. 과정 점검 및 평가 4. 클라이언트에 대한 이해 5. 지도감독 및 교육 활성화 6. 근거자료 7. 효과적인 사례관리 8. 전문직간 의사소통 9. 자료화 기록에 포함되는 기본적 내용 • Identification(연령, 성별, 직업, 교육수준 등) • Social history(사회력) • 개입의 필요성 및 서비스를 제공하는 이유 • 사회복지사의 면접 및 사정 내용 • 서비스 제공 목적 및 계획 • 서비스 과정 • 종결 및 평가에 대한 내용 • 사후관리 등 좋은 기록을 작성하는 지침 1. 기록의 목적(정확성, 효과성, 책임성, 비밀보장 등)을 충분히 반영한다 2. 사정, 개입, 평가의 기초가 되는 클라이언트에 대한 정보를 담는다 3. 사실과 견해를 구분하여 작성한다 4. 간결한 문체, 구체적인 묘사, 타당하고 명확하며 논리적인 표현 사용한다 5. 긴 내용을 구조화하여 효과적으로 정리한다 6. 내용에 거짓이 없고 사실적으로 기록한다 7. 기록된 정보 자체가 유용하고 쓸모 있어야 한다 8. 내용과 절차 혹은 과정에 있어 전문가의 윤리를 준수한다 9. 수용된 이론에 근거를 두어 작성한다 10. 전문가의 관점에 기초를 두지만, 클라이언트의 관점을 배제하지 않는다 11. 어떤 서비스가 제공될 것인지에 대한 결정과 행동을 중심으로 구성한다 12. 기록의 질은 기본적으로 기록자의 기술에 달려 있으므로 체계적으로 준비하고 문자 기술 능력을 향상시켜야 한다 좋지않은 기록의 특징 1. 내용이 부정확하고 사실에 근거하지 않은 기록 2. 철자나 문법 등 반복적으로 잘못된 표현이 많은 기록 3. 내용이 너무 길고 복잡하여 이해하기 어려운 기록 4. 내용이나 과정상 윤리적 문제가 있는 기록 5. 기록자의 선입견, ct에 대한 편견이 있고 ct에게 낙인을 주는 기록 6. 내용이 애매모호하여 오해하기 쉬운 표현이 많은 기록 7. 수동태 문장을 많이 사용하여 행위의 주체를 파악하기 어려운 기록 8. 지나치게 요약하여 정보로서의 가치가 없는 기록 기록의 유의사항 1. 기록 전 ct에게 양해와 동의를 구한다 2. 녹음이나 녹화를 할 경우, 반드시 허락을 구하며, 중간에 ct가 불편해하면 중단한다 3. 면담시 기록이나 메모하는 것은 최소한으로 줄인다 4. 사실적인 내용이나 약속 등에 대해서는 정확하게 기록한다 5. 면담직후 잊기전에 간단하게라도 빨리 메모해 두는 습관을 갖는다 6. 기록내용이 타인에게 함부로 공개되지 않도록 한다 7. 수퍼비전이나 사례회의 때 사용할 경우 ct의 사적 정보가 노출되지 않도록 유의한다 사회력(social history) • 클라이언트의 문제나 욕구를 역사적이며 생태학적인 맥락, 강점 에 기반해서 이해하기 위해 사용 • 클라이언트의 문제 뿐 아니라 강점 및 대처능력을 발견하기 위해 서도 사용 • 클라이언트의 현재와 가까운 과거에 초점 • 주로 클라이언트와 그 가족에게서 정보를 얻음 • 사정의 도구로도 활용되며 정보자체로도 유용 • 사회력 작성은 지속적인 과정이다 • 이야기체로 서술하기도 하고 기관의 구조화된 양식에 맞춰서 작 성하기도 함 사회력에 포함되는 주요내용 클라이언트에 대한 기본적인 정보 • 인지적, 신체적, 정서적, 심리적, 의료적 상태, 발달력 등 가족에 대한 정보 • 원가족, 현재가족, 가족관계, 결혼상태, 가족의 역동성 클라이언트의 사회적 상황 직업상태, 교육적 배경, 학력, 지적 기능, 종교, 중요한 대인관계 등 강점이나 자원 및 제약, 대처방식, 문제해결능력 등 전문적인 서비스의 경험이나 내용 지역사회에 대한 정보: 물리적 환경, 문화 등 과정기록 • W’er와 ct간에 있었던 일을 있는 그대로 기록하는 방식 • ct가 실제 말했던 것을 정확하게 상기할 수 있도록 그대로 기록 • 의사소통의 내용이나 비언어적 표현까지도 포함 (ex. Ct의 표정, 몸짓, w’er의 느낌이나 사고, 분석내용) • ct와 w’er와의 상호작용 과정을 면밀하게 분석하기 위해서 사용 • 직접인용: 대화체를 그대로 기록 / 간접인용: 대화를 풀어서 기록 • 최근에는 많이 사용하지 않으며 교육 목적을 위해 부분적으로 활용 과정기록의 장단점 장 점 • 수퍼비전이나 교육적 도구로 유용 • 초보사회복지사나 실습생에 게 유용 • 어려운 사례를 다루거나 새로 단 점 • 완벽하게 기록하는 것은 불가 능하므로 정보가 불완전하며 왜곡될 수 있음 • 시간과 비용이 많이 소요되어 비효율적 운 기술을 개발할 때 유용 • 사회복지사가 기억하는 능력 • 클라이언트와의 상호작용에 에 따라 기록의 유용성이 좌 대한 이해를 높일 수 있음 우됨 과정기록의 예 – 직접 인용 면담내용 수퍼바이저 코멘트 사회복지사: 어서오세요. 편찮으신데 여기까지 오시느라 고생하 였어요. 많이 불편하시면 병실로 가서 이야기하셔도 되고, 여기 소파에 누우셔도 됩니다. 박OO: 아니에요. 움직이는 것은 가능하고 가끔씩 운동도 할 겸 여기저기 돌아다니기도 해서 괜찮아요 사회복지사: 이OO간호사로부터 박OO씨의 상황에 대한 이야기 는 간단히 들었습니다만, 구체적인 이야기를 좀 더 해주시면 도 움이 될 것 같습니다. 박OO: 제가 교통사고를 당해서 두달이 넘도록 입원을 해야 된 다고 하는데요. 치료비는 보험회사에서 대주니 별 문제 없지만 4살짜리 아들과 2살짜리 딸이 있는데 어린이 집에도 안다녀서 아이를 돌봐줄 사람이 없어요. 그동안 이웃에서 좀 봐주었는데 아무래도 미안하고 그쪽 사정도 안되고…그렇다고 아기 아빠가 볼 수 있는 것도 아니구요..(눈물을 글썽임) 비밀보장이나 사생활보호를 위해 사회사업 상담실에서 면담을 한것은 좋지만 장시간 앉기 힘든 ct를 위해 별도의 배려가 필요함. 과정기록의 예 - 간접인용 2007년 2월 4일 외과 간호사 이OO가 의뢰한 클라이언트 박OO와 첫 면담을 하였다. 불편한 상황에서 상담실로 와준 것에 대해 감사하다고 말하고 불편하면 병실로 가서 이야기를 나눠도 되고 소파에 누워도 된다고 알려주었다. 클라이언트는 가끔 씩 운동삼아 여기저기 돌아다니기도 한다면서 괜찮다고 했다… 요약기록 • 사회복지기관에서 흔히 사용되는 기록형태 • 기록의 내용은 기관에 따라서 달라지나 일반적으로 개시일, 사 회력, 행동계획, 시간의 경과에 따라 변화된 상황, 개입활동, 중 요한 정보 등이 포함되며 요약하여 기록함 • 시간의 경과에 따라 일정한 간격을 정하여 기록하거나 특정행 동이나 사실 등의 기록이 필요할 때 작성함 • 사회복지사가 제공한 것보다 클라이언트에게 일어난 변화에 주로 초점을 둠 • 일시와 클라이언트에 대한 간단한 내용을 적은 후 서비스나 개 입내용, 클라이언트의 변화에 대해 짧게 요약 요약기록의 예(시간흐름별 구성) 2007년 2월 4일 외과 간호사 이OO가 박OO를 의뢰함. 오늘 첫 면담을 실시하였으며, 박OO는 교통사 고를 당해 2개월 이상 입원해야 하는 상태임. 입원기간 동안 4살 아들과 2살 딸아이를 돌보아줄 사람이 없어 걱정을 많이 하고 심리적으로 불안한 상태였음. 입원기간 동안 자녀를 돌보아줄 서비스나 정보에 대해 도움을 요청함 2007년 2월 11일 2번째 면담을 실시함. 지난 일주일 동안 수집한 정보에 대해 전달함. 클라이언트 거주 지역 근처에 있는 24시간 놀이방에서 아이들을 맡아줄 수 있었음을 전달하였으며, 비 용은 병원의 후원회에서 지원해주기로 하였음. 이 소식을 들은 클라이언트는 무척 기 뻐하였으며 아이들에 대한 미안함이 조금은 덜어졌다고 함. 남편에 대한 불만이 많았 었는지 남편과의 갈등, 시댁과의 마찰에 대해 이야기하면서 많이 울었으며 조만간 다 시 만나서 이야기를 나누고 싶다고 하여 2월 14일에 3회 면담을 하기로 함. 요약기록의 장단점 장 점 • 사례가 장기간 지속될 경우 유 용함 단 점 • 클라이언트의 언어적 표현이 나 비언어적 표현 등이 사실적 으로 전달되지 않을 수 있음. • 전체 서비스 과정을 고려하면 서 쉽고 짧게 사용할 수 있음. • 클라이언트나 사회복지사의 생각 또는 느낌이 잘 드러나지 않을 수 있음. 이야기체 기록(narrative recording) 사회복지실천 분야에서 보편적으로 활용하는 방법의 하나로 이야 기하듯 서술해 나가는 기록형태 면담 내용 혹은 서비스 제공과정에서 이야기한 것을 그대로 대화 형태로 표현하는 것이 아니라 내용이 정리되어(재구성) 서술됨 일정한 틀이나 양식이 있지 않으므로, 총괄적인 기록이 가능하며 클라이언트의 상황, 서비스 교류의 특별한 특성들을 잘 나타냄 클라이언트와 그 상황, 그리고 서비스가 갖는 나름의 특수한 본질 을 개별적으로 반영할 수 있음 몇 가지 주제 등으로 제목을 정하면 훨씬 조직화가 가능함 사례노트의 형식으로 chart기록 용이 이야기체 기록의 장단점 장 점 • 중요한 정보는 기재하고 그렇지 않은 단 점 • 과정기록에 비해 시간이 덜 들지만 기 것은 기재하지 않을 수 있으므로 기록 록할 것과 하지 않을 것을 구분하고 에 융통성이 있음 재구성하기 때문에 역시 시간은 많이 • 클라이언트의 상황, 서비스의 특수한 본질을 반영할 수 있음 소요됨 • 기록자가 중요하게 생각하는 내용은 반영하고 그렇지 않은 내용은 누락될 수 있음 • 이야기를 재구성하여 작성하므로 원래 대로 정보를 복구하기 어려움 • 지나치게 단순화될 수 있고 초점이 흐 려질 수 있음 이야기체 기록의 예 클라이언트: 박OO(F/30) 의뢰자: GS Nr. 이OO 의학적 상태: TA로 전치 10주 진단받음 Chief problem 1) ct는 2007.1.25에 교통사고를 당해 전치 10주의 진단을 받았다. 2달이상 입원을 해야하 는 상황에서 두 자녀를 돌보아 줄 사람이 없어서 심리적으로 매우 불안한 상태이다. 입원기 간동안 자녀를 돌보아 줄 서비스나 자원을 찾고 있었다. 2) 겉으로는 드러나지 않았으나 그동안 남편과 시댁문제로 스트레스를 심하게 받고 있었으 며 힘들어했다. 시어머니가 남편에 대해 과도한 기대와 역할을 요구하고 있으며 경제적으로 도 크게 의존하고 있는 상태였다. ct는 시어머니가 자신의 가정에 대한 간섭과 기대에서 벗 어나지 못하면 부부갈등 및 시댁과의 관계가 더 악화될 것에 위기의식을 느끼고 있었다. 가족상황 1) 남편(최OO, 35세, 회사원): 밤에 아이를 돌보고 있으나 회사에서 늦게 돌아오는 일이 많 고 출근을 해야 하므로 아이를 더 이상 돌볼 수 없다. 2) 아들(최OO, 4세): 여동생을 잘 돌보고 잘 놀아준다. 가끔 동생에 대해 질투를 하지만 큰 말썽은 부리지 않는다. 3) 딸(최OO, 2세): 오빠와는 달리 투정도 심하고 욕심이 많다. 엄마와 떨어져서 지낸적이 없었기 때문에 요즘처럼 이웃이 봐주는 것에 대해 낯설어하고 다소 경계를 보이고 있다. 문제중심(문제지향적) 기록 의학 및 보건 분야에서 학제간 협력을 증진시키기 위해서 개발됨 문제 중심으로 구성되고, 문제의 영역을 밝히며, 각각의 문제를 해결하기 위한 개입계획을 기록함 다양한 전문직간 효율적인 의사소통과 정보교환을 위해 중요 팀접근시 다른 분야의 전문가들도 모두 동일한 기록지에 기록하 기 때문에 다른 팀에서 무슨 일을 하는지 쉽게 파악 가능 문제중심기록의 구성 1. 일반적 구성 데이터베이스: 성, 연령, 결혼상태, 지능, 재정, 검사결과, 중요한 인물 등 문제목록: 초기 호소문제, 관련 전문가의 사정내용 등 계획과 목표: 규명된 문제와 관련된 계획과 목표 진행 및 결과기록: 실행된 것과 결과에 대한 노트 2. SOAP 구성 S(subjective information): ct나 가족으로부터 얻는 주관적 정보. 기 본적인 자료, 클라이언트가 느끼는 자신의 상황에 대한 인식과 감정 등 O(objective information): 검사와 관찰로부터 얻은 객관적 정보. 전문 가의 관찰, 검사 결과, 체계적 정보 등 A(assessment): 사정. 주관적 정보와 객관적 정보를 검토해서 추론된 전문가의 해석이나 결론 P(plans): 계획. 문제를 해결하기 위한 방법이나 계획 SOAP기록의 예 클라이언트: 박OO (F/30) 의뢰자: GS Nr. 이OO 면담일시: 2007. 2. 4 면담장소: 사회사업과 상담실 의료적 상태: 2007. 1. 25 발생한 TA로 전치 10주 진단받고 입원중에 있음 S: 입원기간동안 자녀를 돌봐줄 사람이 없어서 매우 걱정함. O: 낮에는 이웃이, 밤에는 남편이 자녀들 돌봄. 자녀를 이웃에 맡기는 것에 대해 불안해 함. ct는 2개월이상 입원해야 하는 상황임. A: 아이들을 돌봐줄 탁아서비스 및 비용문제를 해결할 수 있는 대안 필요함 P: 자녀를 돌보아 줄 수 있는 지역사회 자원 탐색 및 탁아서비스 비용을 지 원해줄 수 있는 자원 탐색 문제중심기록의 장단점 장 점 단 점 • 다양한 분야가 함께 일하는 현장에서 • ct의 강점보다는 문제를 강조하고, 개인 의사소통을 수월하게 하며, 타분야간 과 환경의 상호작용보다는 개인에게 초 협조를 원활하게 함 점을 둠으로써 생태체계적 관점이나 강 점관점과 잘 맞지 않음 • 전문직간 책무성이 증가됨 • 문제의 사정이 부분적으로 이루어지고, • 특정 문제에 초점을 두므로 적절치 않 은 정보는 기재하지 않게 되어 기록이 지나치게 단순화하며, ct의 능력과 자원 을 덜 중요시하는 경향이 있음 간결함 • 심리사회적 관심보다는 생의학적인 관 • 미해결의 문제에 대해서는 대안적인 계획이나 다른 기관에 의뢰하는 것에 대해 윤곽을 그릴 수 있음 심에 초점을 둠 녹음 및 녹화기록 음성녹음과 화면녹화를 이용하여 면접과정을 관찰하고 재조사하 며 분석함 면담이나 개입장면의 전체를 기록하는 것이므로 직접 필기하는 것 보다 효과적 기록보관의 보충적인 역할로 사용됨 녹음 및 녹화기록의 장단점 장 점 • 교육용으로 유용 • 가족치료 및 실천에 대한 과 정 지향적인 접근법을 지도감 독할 때 유용함 단 점 • ct가 녹화나 녹음을 지나치게 의식하여 집중력이 떨어지거 나 평소처럼 자연스럽지 않고 어색할 수 있음 • 녹음이나 녹화 시 클라이언트 에게 사전에 알리고 반드시 동의를 구해야 함 컴퓨터와 표준화된 기록 청구서의 작성, 예산, 회계를 수행. 또한 ct, 서비스, 전 직원에 관한 정보를 수집, 분석하고 보고서 및 그 밖의 문서를 준비함 ct의 욕구, 담당건수, 서비스 패턴에 관한 자료가 빠르게 분석되고 사용 고문서 기록이 효율적으로 축적되며 정정됨 특수한 정보가 체계적으로 기록됨 대부분의 형식은 짧은 질문이나 체크표로 완성 기록의 보관을 간소화하고 일상화하며, 기관 관리가 용이함 ct의 독특한 상황이나 서비스의 특수한 질적 내용을 포착하는 것은 어려움 컴퓨터를 통해 미해결로 종결했던 사례조사의 분석이 가능 수고하셨습니다!