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독거노인응급안전돌보미 서비스 이용 신청서 1. 대상자 대상자(성명) 주민번호 집 전화번호 주 소 상세위치 대상자 핸드폰 번호 (우편번호 : - ) Ex) OO교회 뒤쪽 녹색대문, 파란대문 오른쪽 첫번째집, 3층 양옥 왼쪽 지하방 등 거동여부 □ 정상 주택형태 □ 다가구주택 □ 가설주택 보유질병 □ □ □ □ 가스 종류 (택 1) - □ 불편 고혈압 간질 관절염 과민성대장 □ 불능 청 □ 공가 □ 기숙사 력 □ 정상 □ 연립주택 □ 아파트 □ 당뇨 □ 결핵 □ 천식 □ 심부전증 □ 협심증 □암 □ 기관지염 □ 뇌졸증 취사용 □ 도시가스 □ LPG □ 연탄/아궁이 난방용 □ 도시가스 □ LPG □ 연탄/아궁이 □ 불편 □ 불능 □ 단독주택 □ 기타(주택) □ 간염 □ 폐렴 □ 갑상선염 □ 신경질환 □ 심장질환 □ 디스크 □ 고지혈증 □ 간암 애완동물 □ 알러지 □ 간경화 □ 골다공증 □ 기타질환 □ 있음 □ 없음 주1) 연탄/아궁이의 경우 취사/난방을 모두 사용하시는 경우만 선택합니다. 2. 보호자 (비상시 연락 가능한 자, 보호자 호출서비스 대상자) 보호자 성 관 명 계 ( ) 성 관 명 계 ( ) 연락처 집전화) 핸드폰) 연락처 집전화) 핸드폰) 3. 노인돌보미 담당자 성 명 동의 □ SMS 수신 동의 동의 □ ※ 대상자 어르신에게 서비스를 제공하는 당당자 정보를 작성합니다. 전화번호 SMS 수신 동의 핸드폰 동의 □ 4. 기본 서비스 이용 관련 동의 및 확인 개인정보 수집 관련 동의 1. 개인정보 및 주거시설 내 활동데이터는 응급안전돌보미 중앙센터, 응급안전돌보미 지역센터, 지역소방서등의 독 거노인응급안전돌보미 기본 서비스 수행기관에 제공되며, 서비스에 활용됨에 동의합니다. 2. 보호자 비상연락처, SMS 수신은 신청인이 보호자로부터 개인정보 수집 및 활용 동의를 얻었음을 확인합니다. 3. 독거노인응급안전돌보미 서비스 대상자 정보는 응급안전돌보미 센터와 공유되며, 서비스에 활용됩니다. 4. 응급출동 서비스 제공을 위해 u-119 서비스에 자동 등록되며 추가 개인정보의 제공에 동의합니다. 5. 독거노인응급안전돌보미 서비스 대상자의 건강상태 정보가 주기적으로 제공되어 서비스에 활용됨에 동의합니다. 동의 □ 상기와 같이 독거노인응급안전돌보미 서비스를 합리적으로 제공받을 수 있도록 개인정보취급 방침을 숙지하였으 며 이에 동의합니다. 서비스 이용 관련 확인 1. 서비스를 제공하기 위하여 센서 기기 등이 대상자의 가정내에 설치가 되며, 모든 기기의 소유는 수원시에 있으므 로, 판매,임대 등이 불가합니다. 2. 서비스 이용기간 중 이사, 이용정지, 해지 등이 발생할 경우 대상자는 응급안전돌보미 지역센터로 연락을 주셔야 하며, 제공된 기기류 등은 응급안전돌보미 지역센터로 반납하여야 합니다. 만약, 미반납시 회수조치를 취할 수 있습 니다. 3. 댁내 제공 및 설치되는 기기는 게이트웨이, 화재센서, 가스센서, 외출버튼 각 1식 및 활동감지센서 2식 입니다. 확인 □ 상기와 같은 내용을 설명 받았으며 확인 합니다. 5. 설치시 환경조사 조사 항목 승강기 여부 □ 있음 콘센트 주방 ( 천정 재질 □ 없음 개) 안방 ( 개) 거실 ( □ 부착 용이(나무 등의 재질) 개) 콘센트 총 ( 개) □ 기타(상세기제: ※ 접수하신 분이 기재하세요. 소속 개) 사진첨부) 뒷장에 계속됩니다. 접수자 성명 ※ 총 방 개수 ( 연락처 독거노인응급안전돌보미 보호자호출 서비스 이용 신청서 『보호자 호출 서비스』 이란? 독거노인의 외로움을 해소하고 심리적 안정감을 갖도록 지원하는 서비스로서 독거노인의 보호자(보호자 대리인), 거주지 주변의 지인 등과의 일상소통을 위해 통화료를 무료로 지원합니다. 일상소통 뿐만 아니라 응급상황을 제외한 일상생활에서의 도움이 필요할 경우(센터평일 근무시간외 주말등)가 있을때 거주지 주 위의 도움을 받을 수 있도록 독거노인 거주지 근접 지인이나 보호자나 보호자 대리인이 가능한 마을 이장 등의 전화번호로 기재바랍니다. 보호자(대리인포함)는 최소1명 포함되도록 전화번호를 기재바랍니다. 본 서비스는 통화료가 발생하지 않습니다. 단 무료 통화시간과 사용횟수등의 제약이 있을 수 있습니다. 1. 보호자호출 서비스 대상자 01 대상자(성명) 전화번호 02 대상자(성명) 전화번호 2. 보호자호출 서비스 이용 관련 동의 및 확인 개인정보 수집 관련 동의 서비스 이용 관련 확인 1. 보호자호출서비스 대상자의 성명, 연락처 활용 동의를 얻었음을 확인합니다. 2. 보호자호출서비스 대상자 정보는 응급안전돌보미 센터와 공유되며, 서비스에 활용됩니다. 상기와 같이 독거노인응급안전돌보미 서비스중 보호자호출서비스를 추가적으로 제공받을 수 있도록 개인정보취급 방침을 숙지하였으며 이에 동의합니다. 1. 보호자호출서비스는 댁내 제공 및 설치되는 게이트웨이를 통해서 제공됩니다. 2. 보호자호출서비스 대상자 전화번호의 변경은 원격지에서 수정됩니다. 3. 제공되는 서비스는 통신상의 이유로 서비스제공내용등아 변경될 수 있습니다. 동의 □ 확인 □ 상기와 같은 내용을 설명 받았으며 확인 합니다. <접수자 유의사항> 1. 아래와 같이 댁내설치가 불가한 경우에는 동의서를 받았어도 설치가 안될 수 있습니다. EX) 흙벽 : 센서 부착 불가함 가건물: 잦은 철거, 이사 등으로 인해 댁내 설치 장비 훼손 및 분실 문제 여관: 잦은 이사 및 여관방 훼손등으로 인한 문제발생 천정콘크리트 : 천정에 화재 및 활동량 센서 부착이 어려우며, 부착시 소음이 심함. 어르 신소유의 집이 아닌 경우에는 주인과 집훼손으로 인한 분쟁 문제 2. 보호자 동의는 어른신 동의서 수령시 보호자 연락처 확인은 우선, 현장에서 독거노인이 직접 전화통화로 보호자의 인정 여부 와 SMS수신 동의 여부를 확정하는 것을 확인해야 합니다. 확 인시 보호자가 없거나 보호자 인정거부와 SMS수신거부시 노인돌보미 또는 해당 이장/동장 이 보호자 대리로 할수 있습니다.(09년 해당 지자체 사례임) 신청인(대리인)은 상기 내용과 같이 독거노인응급안전돌보미 서비스를 신청합니다. 20 년 안산시장 귀하 월 일 신청인 : (서 명) 대리인 : (서 명)