Transcript Scheda d`iscrizione - Club auto storiche le Palaie

Scheda
d’iscrizione
Driver
Passeggero
cognome e nome
nazionalità
Indirizzo
CAP, città
telefono cellulare
Indirizzo mail
patente cat. / num.
rilasciata da
Desidero partecipare alle seguenti attività (già esplicitate nel programma):
Esercizi guida sicura
€ 30,00
Prova di abilità
€ 15,00
Taxi Racing
€ 15,00
Esposizione statica
gratuito
Test drive
gratuito
Percorso Fuoristrada
gratuito
Caratteristiche del veicolo
marca
modello
cilindrata
telaio o targa
anno di immatricolazione
scadenza assicurazione
Dichiaro che il sopra citato veicolo è in regola con il codice della strada e può circolare liberamente.
Dichiaro di assumermi tutte le responsabilità derivanti dal mio comportamento e/o del mio/a accompagnatore/ce durante
lo svolgimento della manifestazione, sollevando fin d'ora l'organizzazione ed i suoi rappresentanti da ogni coinvolgimento
e gli enti proprietari delle strade.
Sollevo l’organizzatore e tutte le persone dell’organizzazione da ogni responsabilità per danno accorso al partecipante, ai
suoi conducenti, passeggeri oppure danni causati a terzi e cose prima durante e dopo la manifestazione.
Dichiaro di essere informato sulla raccolta dei dati personali (L. 196/03 e s.m.i.), ed a tal fine acconsento al trattamento
dei miei dati personali con piena conoscenza che i dati medesimi rientrano nel novero dei dati sensibili.
firma
N.B.: la frequentazione del seminario sulla sicurezza stradale è vincolante per lo svolgimento delle sopra citate attività.
 +39 (055) 7478166 p.za Don Donato Castelli, 35 50036 loc. Bivigliano Vaglia (Fi) Italia
 [email protected]
https://www.facebook.com/groups/552727471577036/?fref=ts