Associazione Nazionale Arditi Incursori Marina A.N.M.I. –Gruppo Varignano –M.O.V.M Mezzi d’Assalto

5°Trofeo Ammiraglio GINO BIRINDELLI 2017 Gara di Tiro TISMA- 26 Marzo 2017 Poligono Korral 26, Ceri ( RM ) Richiesta di Iscrizione - N° di Gara ( ) NOME ______________________________COGNOME ______________________________ Nato a_______________________il_________________Porto Armi n°___________________ Rilasciato il_________________________da Comm/Questura___________________ _ Residente a _________________________ Via ______________________________________ CAP___________________ Telefono _____________________ e- mail: ___________________ Tessera CSen n° _____________

Liberatoria a favore degli iscritti ANAIM organizzatori: Dichiaro di non aver fornito dichiarazioni false e di aver preso visione del regolamento di gara. Dichiaro altresì di assumermi ogni responsabilità per danni da me cagionati a persone e/o cose che dovessero verificarsi prima, durante o dopo lo svolgimento della manifestazione sportiva o che dovessero derivare dall’utilizzo di munizionamento ottenuto mediante ricarica personale. Ceri ( RM ) il: Firma Tiratore Firma Accettazione