Transcript FAQ - Planisalud

Guía del Usuario
Porque Los que te quieren te cuidan… En Planisalud queremos brindarte
una excelente experiencia en atención y servicio de calidad.
Incorporamos procesos que nos permiten ofrecerte respuestas
oportunas a tus requerimientos; además contamos con un equipo de
Atención al Cliente altamente calificado, orientado a darte el soporte y la
asesoría necesaria sobre todos nuestros productos y servicios de salud,
puedes contactarnos a través de nuestros teléfonos y correo electrónico:
0800-PLANI24 (0800-7526424) ó (0212)- 2571086.
[email protected]
Nos sentimos complacidos por elegirnos
para que juntos cuidemos tu salud.
En Planisalud somos prevención con sentido humano.
Plan INTEGRAL EMERGENCIAS
¿Qué necesito hacer para que me atiendan?
¿Qué hago en caso de una emergencia
médica?
 Identificarte como afiliado de Planisalud,
presentando tu Carnet y tu Cédula de Identidad o
del beneficiario que requiera el servicio.
Te sugerimos contactar nuestro servicio de Atención
Médica Domiciliaria llamando al 0-500-6387663,
para coordinar la asistencia de un médico que te
atienda en el lugar donde te encuentres, y, de ser
necesario, éste gestione inmediatamente el traslado al
Centro de Salud de tu preferencia o al más cercano a
través de nuestro servicio de ambulancias.
Si decides acudir directamente a un Centro Médico
afiliado a nuestra Red de Proveedores y encuentras
alguna dificultad en ser atendido, debes notificarlo
llamando al 0800-PLANI24 (0800-7526424).
Una vez estés en el Centro de Salud, garantizamos
que serás atendido conforme a las coberturas
contratadas.
Completar el formulario de Declaración de
Siniestro que te entregan en el Centro de Salud.
¿Disfruto de este servicio en todo el país?
Actualmente, el servicio de Atención Médica
Domiciliaria se ofrece en el Área Metropolitana de
Caracas y en las principales ciudades del país a través
de Metromed, sólo debes contactarlo llamando al
0500-6387663 y nos encargamos de enviarte un
médico y una ambulancia a tu lugar de residencia u
oficina. Para mayor información puedes verificar las
ciudades donde ofrecemos el servicio
visitando
nuestra página Web www.planisalud.com
En Planisalud nos encontramos en un proceso
de expansión ampliando las ciudades donde operamos;
por ello, en aras de brindarte la mayor atención, en el
supuesto de no disponer de este servicio en tu
localidad, te brindamos la asistencia en el lugar más
cercano al sitio donde te ubiques, coordinando
conjuntamente contigo algún punto céntrico de
encuentro para gestionar el traslado en ambulancia a
un Centro de Salud.
Para mayor información visita nuestra página Web
www.planisalud.com
¿Cómo solicito sólo el servicio de Atención
Médica Domiciliaria?
En los casos donde consideres prioritario recibir
Atención Médica Domiciliaria, podremos atenderte en
la comodidad de tu casa u oficina. Para ello puedes
llamar al 0500-6387663 donde te brindaremos
asesoría médica las 24 horas de los 365 días del año.
Ofrecemos traslados programados en ambulancia
desde tu domicilio o lugar de trabajo hacia los Centros
de Salud afiliados y/o viceversa, cuando tu condición lo
amerite.
Actualmente este servicio está disponible sólo en el
Área Metropolitana de Caracas y en las principales
ciudades del país a través de la empresa Metromed.
No olvides que…
 Si eliges acudir a una Clínica de tu preferencia que
no pertenezca a nuestra Red de Proveedores, se
manejará la figura del Reembolso, en base al gasto
razonable y justificado del monto facturado. Al final de
esta guía te indicamos cuáles son los recaudos que
debes presentar.
 Al dirigirte a uno de nuestros Centros de Salud
afiliados, Planisalud cubre tus gastos en base a la
cobertura contratada, considerando las excepciones
estipuladas en las cláusulas de tu contrato.
¿Qué hago en caso de una emergencia
odontológica?
Llama al 0800-SIGMADE (0800-7446233) donde te
atenderemos las 24 horas del día, para que nuestros
operadores te pongan en contacto con un especialista
y así determinar el diagnóstico e indicarte a dónde
debes acudir.
Consignar todos estos recaudos en nuestras oficinas
para que sean procesados por el Departamento de
Especialidades Médicas.
Planisalud otorga la respectiva Autorización dentro
de los cinco (05) días hábiles siguientes a la fecha en
que hayan sido recibidos todos estos documentos.
Plan INTEGRAL
¿Qué debo hacer en caso
hospitalización,
cirugía
o
programada?
Anexar los resultados de los exámenes que avalen el
diagnóstico y tratamiento a aplicarte (Entiéndase Rx,
TAC, Exámenes de Laboratorio, etc.)
de requerir
maternidad
Seguir los siguientes pasos:
Completar la planilla de solicitud de autorización con
todos tus datos y tu firma.
Presentar el presupuesto detallado de gastos,
preparado por la Clínica o Centro Médico
correspondiente.
Anexar el respectivo Informe Médico en el cual se
especifica el tratamiento y/o la intervención a
practicarse.
No olvides que…
Acude a tu cita el día y hora pautada, presentando tu
Carnet y tu Cédula de Identidad.
Entregarlos los recaudos a nuestro Departamento
de Atención al Cliente personalmente, a través de tu
corredor o enviarlo por servicio de encomienda
(courrier).
La Autorización tiene una validez de treinta (30)
días continuos, contados a partir de la fecha de su
emisión.
Revisar en tu contrato
exclusiones establecidas.
las
condiciones
y
Tu Plan Integral contempla la cobertura de las
medicinas por prescripción médica, hasta por un
(1) mes luego de la hospitalización.
¿Mi Plan Integral incluye la cobertura para
atención odontológica y oftalmológica?
Sí, contamos con estos servicios por el convenio que
mantenemos con nuestra Red de Proveedores. El
proceso de solicitud es muy sencillo:
Llama al 0800-SIGMADE (0-800-7446233) para
coordinar una cita a través de uno de nuestros
operadores.
En caso de no poder asistir, por favor cancela
telefónicamente tu consulta médica, máximo con 24
horas de anticipación, llamando a nuestra Central de
Citas.
¿Si acudo a un odontólogo de mi preferencia
puedo tramitar un reembolso?
No aplica el reembolso para este servicio; se ofrece
exclusivamente a través de nuestra Red de
Proveedores, por cuanto tienes a tu disposición una
amplia lista de profesionales especializados en distintas
ramas de la odontología a nivel nacional.
¿Si acudo a un oftalmólogo de mi
preferencia puedo tramitar un reembolso?
En este caso sí aplica el reembolso según la cobertura
establecida en tu Contrato de Afiliación.
¿Qué incluye la cobertura de Odontología y Oftalmología?
Odontología: Consulta Diagnóstica, Medicina Bucal, Operatoria, Periodoncia,
Endodoncia, Extracciones Dentales, Ortopedia de los Maxilares, Radiología y
Urgencias, entre otros.
Oftalmología: Consulta Diagnóstica, Estudio de la Agudeza Visual, Balance de los
Movimientos Oculares, Discriminación de Colores, Toma de Tensión Intraocular,
Biomicroscopia, Gonios Copia, Fondo de Ojo y Emergencias, entre otros.
Para mayor información consulta el Anexo de Cobertura Adicional referente al
Servicio Odontológico o contáctanos a través del 0800-PLANI24 (08007526424).
¿Qué incluye este servicio preventivo?
ATENCIÓN MÉDICA
PREVENTIVA
En Planisalud somos Prevención con Sentido
Humano… Por ello nos preocupamos por tu
bienestar, ofreciéndote el Plan de Medicina
Preventiva como un anexo a nuestro Plan Integral.
De esta manera te brindamos una cobertura que
permite anticiparte a posibles enfermedades y
preservar así tu salud.
Hemos creado para ti y los tuyos un Protocolo
Preventivo avalado por un Personal Médico
Especializado, diseñado en función a las distintas
edades y necesidades de nuestros afiliados. Puedes
disfrutar de este servicio siempre y cuando lo
contrates complementariamente al Plan Integral.
Contempla
consultas médicas, exámenes de
laboratorio, radiología, imagenología y vacunas. Puedes
informarte más consultando nuestros Programas de
Medicina Preventiva que se detallan más adelante,
de acuerdo a la edad y sexo del afiliado.
Para hacer uso de este servicio puedes elegir entre las
siguientes opciones:
 Acudir a uno de los Centros de Salud afiliados
a nuestra Red de Proveedores. En este caso te
emitimos previamente una orden de servicio según tu
requerimiento y te enviamos un mensaje de texto a tu
celular con el número de autorización, el cual debes
indicar a tu llegada en la recepción de dicho Centro.
También te enviamos la autorización al correo
electrónico que hayas suministrado en tu Contrato de
Afiliación.
 Acudir a la Clínica o Especialista de tu
preferencia que no pertenezca a nuestra Red de
Proveedores, pero debes pagar el servicio contra
reembolso, de acuerdo a las condiciones y excepciones
establecidas para estos casos al final de esta guía.
SERVICIO DE
MEDICINA
Nuestro Plan Integral cubre los
medicamentos prescritos por tu médico
tratante por un período de un (1) mes, luego de
una hospitalización o por un tratamiento
ambulatorio a consecuencia de una enfermedad,
accidente o intervención quirúrgica cubierto por
este contrato.
Sin embargo, al contratar el Anexo de
Medicinas extendemos este servicio hasta por
tres (3) meses (para enfermedades agudas) y
hasta por treinta (30) días (para lesiones leves)
luego de emitido el respectivo récipe, para que
puedas adquirir los medicamentos que necesites
en la tienda de salud o farmacia de tu
preferencia afiliada a nuestra Red de
Proveedores.
También cubrimos los gastos por este
concepto que hayas pagado directamente,
presentando las facturas para su reembolso,
siempre y cuando la patología esté cubierta en
tu Contrato de Afiliación, y una vez cumplas con
los trámites para que opere el mismo.
Debes seguir los siguientes pasos:
Completar la Planilla de Solicitud de
Autorización con todos tus datos y firma.
Anexar el récipe de prescripción suscrito
por el médico tratante.
El récipe debe indicar la dosis y frecuencia
con que se debe administrar el medicamento.
Presentar el Informe Médico detallado que
justifique la prestación del servicio de medicinas
solicitado.
No olvides que…
Estos recaudos debes entregarlos a
nuestro Departamento de Atención al
Cliente personalmente, a través de tu
corredor o enviarlo por servicio de
encomienda (courrier).
La Autorización se otorga el primer día
hábil siguiente a la fecha en que fueren
consignados los documentos.
Con esta Autorización puedes dirigirte
directamente a la tienda de salud o
farmacia de tu preferencia afiliada a
nuestra Red de Proveedores, que
indiques en tu solicitud, para retirar tus
medicamentos.
¿El Servicio de Medicinas cubre
tratamientos por enfermedades
crónicas?
No. Dentro de las condiciones del Anexo
de Medicinas al Contrato de
Afiliación, sólo se establecen coberturas
para enfermedades agudas y lesiones leves.
No olvides que…
En este anexo están excluidas las
medicinas homeopáticas y vitaminas.
Si tienes dudas llámanos al 0-800PLANI24 (0800-7526424) donde nuestro
equipo de Atención al Cliente
gentilmente te brindará la asesoría que
necesites.
MATERNIDAD Y CUIDADO
AL RECIÉN NACIDO
¿Qué cubre mi anexo de maternidad?
Al contratar Maternidad como anexo a tu Plan
Integral, puedes contar con los siguientes beneficios:
 Llama al 0-800PLANI24 (0800- 7526424) para que
nuestro equipo de Atención al Cliente programe tu cita
según la disponibilidad.
Consultas prenatales (una mensual).
Ecosonogramas (máximo cuatro durante el período
de gestación)
Servicios Hospitalarios.
 Al llegar al Centro de Salud correspondiente debes
indicar el número de Autorización, el cual recibirás a
través de un mensaje de texto en tu celular y en un
correo electrónico.
Una Consulta Postnatal.
 Acude a tu cita el día y hora fijados, sólo debes
presentar tu Carnet y Cédula de Identidad.
Atención Neonatal, hasta por treinta (30) días luego
del nacimiento del bebé. Posterior a este plazo, debes
incluirlo en la lista de familiares o beneficiarios de tu
Contrato de Afiliación.
 Si no puedes asistir debes notificarlo con 24 horas
de anticipación para cancelar tu consulta, llamando a la
Central de Citas.
En caso de requerirlo debes seguir los siguientes pasos:
No olvides que…
 Si eliges otra Clínica o Centro de Salud que no
pertenezca a nuestra Red de Proveedores se manejará
la figura del reembolso, en base al gasto razonable y
justificado del monto facturado.
 En cualquiera de los casos si eliges tramitar consultas
obstétricas y ecosonogramas previstos en el Anexo
de Maternidad éstos serán debitados del total de la
cobertura contratada.
¿Conoces tus DERECHOS?
Por regulación gubernamental tienes derecho a
denunciar cualquier inconveniente relacionado o bien
con la prestación de nuestros servicios, o con la
atención que recibas en el Centro de Salud al que
asistas, las 24 horas del día, ante la Sala Situacional
de la Superintendencia de la Actividad
Aseguradora (Sudeaseg) a través de los siguientes
canales de contacto:
0-800-SALUSEG (0800-7528734) ó (0212)9051576/ 9051516 y 9051568.
FAX: 0212- 9051684
Correo electrónico:
[email protected].
Adicionalmente queremos que conozcas
algunos de tus derechos como afiliado de
Planisalud:
 Llamar o acudir personalmente a nuestras oficinas
en el horario de 8:00 a.m. a 12:00 p.m. y de 1:00p.m. a
5:00 p.m. para ser atendido oportunamente sin ningún
tipo de discriminación.
 Escoger libremente al Médico y/o Centro de Salud
de tu preferencia perteneciente a nuestra Red de
Proveedores, o en caso de querer acudir a cualquier
otro pagar contra reembolso, siempre y cuando se
cumplan las condiciones estipuladas en tu contrato.
 Obtener información adecuada y oportuna sobre los
planes y servicios de Salud que ofrecemos para que
escojas libremente conforme a tus intereses y
necesidades.
 Formular peticiones, consultas, reclamos y/o
sugerencias en forma directa o a través de un
intermediario sobre los derechos derivados de tu
Contrato de Afiliación y recibir debida y oportuna
respuesta.
 Recibir el pago correspondiente por concepto de accidentes, emergencias, o
reembolsos, en la forma estipulada en tu contrato, sin ser obligado a recibir pagos por
equivalente, salvo que esa posibilidad esté claramente prevista en él y sea aceptada en
forma expresa por las partes.
 Solicitar la intervención del ente que regula nuestra actividad – La Superintendencia
de la Actividad Aseguradora (Sudeaseg) – en la resolución de los conflictos o
controversias que con ocasión de la ejecución de tu Contrato de Afiliación se puedan
presentar.
 Ser atendido con celeridad y diligencia por los médicos y Centros de Salud afiliados
a nuestra Red de Proveedores.
Si quieres conocer más sobre tus derechos te invitamos a leer la Ley de la
Actividad Aseguradora publicada en la G.O. Número 39.476 del 29 de julio
de 2010, disponible en la página Web de la Superintendencia de la
Actividad Aseguradora: www.sudeseg.gob.ve
REEMBOLSOS
Para tramitar tu reembolso debes seguir
los siguientes pasos:
 Completar la Planilla de Solicitud de
Reembolso con todos tus datos y firma.
 Anexar el Informe Médico con el
diagnóstico
preciso
y
el
tratamiento
correspondiente.
 Presentar las facturas o recibos de pago
por Honorarios Médicos debidamente
canceladas.
 Presentar las facturas por gastos de
farmacias soportadas por los respectivos
récipes médicos.
 Presentar las facturas por gastos de
laboratorio, radiografías, y exámenes
realizados de acuerdo a la patología
presentada, acompañadas de la respectiva orden
médica y el resultado de los exámenes que
confirmen el diagnóstico.
 Entregar toda la documentación antes
señalada en original y copia en nuestras oficinas
ya sea personalmente, a través de tu corredor o
enviarlo por servicio de encomienda (courrier);
en un lapso no mayor de treinta (30) días
continuos, contados desde la fecha en que
se efectuó el gasto.
No olvides que…
En caso de ser necesario, el paciente puede
ser examinado por un profesional de la salud
perteneciente a nuestra Red de Afiliados, a los
fines de verificar el diagnóstico, quedando por
cuenta de Planisalud el costo de tal evaluación
médica.
Una vez verificada la procedencia del
reclamo Planisalud reembolsará el pago del
mismo en un plazo no mayor de treinta (30) días
continuos a la recepción de la solicitud.
[email protected]