Transcript 28. Gerontologinen puheterapia

Vanhustyön vastuunkantajat 2011–
Marina Congress Center Helsinki
14.10.2011
Puheterapeutti FM, vanhustyön eat
Peppi Haapala
Helsingin terveyskeskus, kuntoutusyksikkö
Luennon sisältö
 Teemana aikuisneurologinen ja gerontologinen
puheterapia: osana myös muistisairauden
diagnosointia ja kuntoutusta
 Vanhus ja AVH
 Vuorovaikutus: kohtaaminen – ohittaminen ?
 Nielemisen arviointi osana ravitsemushoitoa
 Aikaa keskustelulle 
Puheterapeutti ?
 Puheterapeutti tietää ja tunnistaa ammattilaisena puheen,
kielen, äänen, nielemisen ja vuorovaikutuksen seikat, myös
AAC
 Puhe = motoriikka, (dysartria), ”ilmaisu”
 Kieli= tuotto, ymmärrys, kielellinen muisti, kirjoittaminen,





lukeminen (afasia)
Ei-kielellinen ilmaisu= eleet, ilmeet, ääni, liikkeet, ympäristöön
kohdistuva toiminta
Ääni = äänen tuoton ongelmat (+hengitys-> kytkeytyen myös
nielemiseen)
Nieleminen = dysfagia eli nielemisen häiriön tunnistaminen osana
hyvää ravitsemushoitoa , aspiraation ehkäisy
Vuorovaikutus = kohtaaminen vs. ohittaminen, haavoittuvuus vs.
voimaantuminen
AAC-menetelmät = kommunikaatiota tukevat/korvaavat laitteet,
vrt. geroteknologia
Ikääntyvä ja AVH
 Ikääntynyt: puheterapeuttista arviointia/kuntoutusta




kuten muukin väestö. Aina yksilöllisesti suunniteltu terapia
vauvasta vaariin.
Avh:n jälkeen riski dementoitua on 5,5- kertainen
seuraavan neljän vuoden aikana verrattuna verrokkeihin
Erityisesti vaskulaarisessa dementian muodossa, mutta on
merkittävä riskitekijä myös Alzheimerin taudissa
Pään vammat – muistisairaus
Ortostaattinen hypotonia, eteisvärinä -> kognitiiviset
vaikeudet & muistisairausriski kohoaa
(Muistihäiriöt& ja dementia- kirja, toim. Erkinjuntti 2008)
 Muistettava kun vastaanotolla iäkäs + HRO



oireyhtymä
MCI (lievä kognitiivinen heikentymä) – diagnosoidut
muistisairaudet
Puheterapia aina osana muistisairaan
moniammatillista arviointia (vrt. Cerad, MMSE)
Työikäiset muistisairaat ehdottomasti
Ja toki ei vain muistisairas, vaan kuten muukin hoito
suunnitellaan eli perhe ja mahdollinen hoitopaikka
mukana
 Ei huomio vain heikkouksiin,
 Vaikka ovat tärkeitä elementtejä diagnosoinnissa ja
seurannassa !
 Vaan tuodaan vahvuudet esiin ja linkitetään ne arjen
toimintoihin
 Puheterapeutin tutkimus ja suositukset aina osana
arjen toimintakykyä, ei tuoteta vain testien
pistemääriä osaamisesta/ei-osaamisesta
 Näin arvioivat kotikäynnit tärkeitä !
 Omaisten , hoitopaikan hlökunnan eli lähi-ihmisten
haastattelut ja seurannat paikan päällä
 Elämäntarina-koosteet tärkeitä
 On arvioitu, että
 Muistitestit ovat pidemmällä seuranta-ajalla (10-
15 v) korostuneet dementian ennakoijana, mutta
lyhyemmällä seuranta-ajalla (2-3 v)
toiminnanohjaukseen ja kielelliset testit ovat
olleet merkityksellisiä
 AD:n ja VD:n erotusdiagnostiikka: myös
kielelliset testit tärkeitä , mm. anomian profiili.
 Frontotemporaaliset dementiat: etenevä
sujumaton afasia ja semanttinen dementia
 Laadukas dementiatyö, myös gerontologinen
puheterapia, perustuu:
 eettisiin lähtökohtiin, vahvaan ammatilliseen
osaamiseen
 muistisairaan (ikääntyvän) ihmisen yksilöllisyyden
huomioiminen ja lähi-ihmiset
 Kohtaamisen kykyyn
 Asiakaslähtöinen (person-centred/Tom Kitwood)
työskentely pohjautuu muistisairauden (ikääntyvän)
kokonaisvaltaiseen ymmärtämiseen ja vuorovaikutuksen
osaavaan käyttöön
Prof, FT Kaisa Launonen: Vuorovaikutus - kehitys,
riskit ja tukeminen kuntoutuksen keinoin (KVL 2007)
 Vuorovaikutuksen periaate on ihmisten yhteisöllisen
olemassaolon toteuttaminen
 Elämänlaadun keskeinen kriteeri on vuorovaikutuksen
toimivuus !
 Ja vuorovaikutuksen toimivuus on ihmisarvokysymys
 Yhteisön (vrt. hoitopaikka) pyrkimys hyvään
vuorovaikutukseen kuvastaa sitä arvoa, jonka yhteisö
jäsenilleen ihmisinä antaa
 -> arjen vuorovaikutus on kuntoutuksen perusta 
 Kieltä ei voi arvioida vain yksittäisenä taitona, vaan sitä
arvioitava osana vuorovaikutusta
 Kielen avulla olemme osa sosiaalista yhteisöä
 Työntekijänä: mitä miellän osaksi vuorovaikutusta,
puhetta, kieltä ? Miten toimin ja kohtaan ikäihmisen
tai muistisairaan?
 Ennen kaikkea: miten työyhteisön tavat tämän
mahdollistavat ? Lisäkoulutus?
 Hoiva (hoito, huolenpito, auttaminen) tapahtuu
sosiaalisessa vuorovaikutuksessa
 Puhe, äänen sävy, eleet, ilmeet, tila/reviiri, tavat jne.
 Hoivasuhde ei kuitenkaan johda ajatukseen toisen
osapuolen leimaantumisesta kohteeksi
 Taustalla siis ajatus minuuden säilyttämisestä,
arvokkuudesta ja ihmisten välisestä luottamuksesta
 -> vuorovaikutuksen laatu ja määrä
 Liittyy näin elämän laatuun ja hyvinvointiin
 Hyvän hoidon periaate
 Hoitohenkilökunnan mahdollisuus reflektoida
toimintaansa ja vuorovaikutuksen tapoja
 Kielelliset mutta erityisesti ei-kielellisiin ilmaisun
keinoihin tutustuminen
 Videotyöskentely, luennot, työyhteisön voimavarat ja
pohdinnat
 Oivaltaminen, että me lähi-ihmiset olemme tärkeässä
roolissa muistisairaan kanssa työskenneltäessä
 Puheterapeutin ammattitaidon hyödyntäminen
työyhteisöissä ja ohjanta tärkeää !
Muistisairaan minäkuva & vuorovaikutus
 Kommunikointikumppani eli siis lähi-ihmisen taidot
korostuvat kun kohtaamme afaatikon tai muistisairaan- > me
pystymme sopeuttamaan toimintaamme, ilmaisuamme
(sopeutuva vuorovaikutus/Maggie Ellis, UK)
 Todettu, että jo pitkälle edenneessä muistisairaudessa henkilö
pystyy tunteitaan ilmaisemaan, erityisesti tuskaa ja pelkoa
(Clare 2010, Norbergh ym 2006, Ellis 2009): tutkittu mm. paljon
hoitotilanteissa.
 Muistisairas siis aistii tunnetiloja, myös meidän hoitotilanteissa
viestimiä (muistetaan ei-kielellisen viestinnän osuus
ilmaisussamme)
 Sosiaalinen ympäristö ja henkilöiden välisen vuorovaikutuksen
laatu määrittää muistisairaan minäkuvan säilymistä ja sen
ilmaisua
VUOROVAIKUTUS:
kohtaaminen – ohittaminen?
 Hoitotieteen alalla useita tutkimuksia niin meillä kuin
maailmallakin
 Hoitaja/asukas- vuorovaikutus: usein videointeja ja
henkilökohtaista opastusta. Esimiehen ja työyhteisön
merkitys! Itsetuntemus
 Hoitajat kokeneet muistisairaan kohtaamisen
haastavana: muistisairaan käytösoireet ja niihin
reagointi
 Hoitaja kokee vuorovaikutuksen onnistumisen
motivoivana, jaksamista lisäävänä, onnistumisena ja
työstressin/uupumisen vähentymisenä
(Hartikainen&Konttinen 2009)
 Hoivapuhe-käsite (care speak, elderspeak): liittyy usein
rutiininomaisiin hoitotilanteisiin kuten syöttämiseen,
suihkussa avustamiseen, ei ole aktivoivaa ja
kommunikointiin, vuorovaikutukseen houkuttelevaa
 Ward ym 2008: A Different Story:
 Hoitajalähtöistä keskustelua, hiljaisuus yleistä
 Hoivapuhetta: tutut toistuvat hoivatilanteet, ei puhetta juuri
lainkaan. Ei-kielellistä puolta ei huomioitu.
 Ympäristön merkitys: tuolien järjestys ym: esim. jotka
istuivat kulkuväylien varrella, heille puhuttiin enemmän
 Hoitajat haluavat aikaa ja oppia enemmän
vuorovaikutukseen, muta annetaanko siihen mahdollisuutta?
 Laitosten hoitokulttuurin rakenteet estävät
2 TEESIÄ ”Tue muistisairaan ihmisen kotona
asumista”-oppaasta
 Aito kohtaaminen ja hyvä vuorovaikutus vahvistavat
muistisairaan ihmisen kokemusta oman elämän
tarpeellisuudesta ja auttavat näkemään
mahdollisuuksia ja toivoa arjessa.
 Hyvä kohtaaminen ja tasavertainen vuorovaikutus
antavat muistisairaalle ihmiselle tilaa ja aikaa
ilmaista ajatuksiaan, tarpeitaan ja toivomuksiaan.
Vuorovaikutuksen aitous, avoimuus ja rehellisyys
luovat turvallisuuden ja luottamuksen tunnetta
sairastuneelle ja hänen läheisilleen
OIVA-hanke/Tikoteekki (Martikainen &Burakoff)
Nieleminen/ravitsemus
 Nieleminen ? Väärään kurkkuun? Aspiraatio ?
 Valitettavan usein se jää arvioimatta: tunnistamaton




dysfagia ja syömisen vaikeus on kohtalokas
Halpa ja helppo huomioida, kallis ja haastava
myöhemmin hoitaa
On jo osa Duodecin/AVH-käypä hoito mallia (Haapala ym.
2007, Helsingin terveyskeskus), malli laajennettavissa
myös muistisairauksiin pienin lisäyksin, käytäntöjä on
Hoitohlökunnan tietämys nielemisestä: oma työ nopeutuu,
aikaa ja kustannuksia säästyy, ja ennen kaikkea asiakkaan
kokonaisvaltainen toimintakyky kohenee
Ilman turvallista nielemistä EI ole olemassa hyvää
ravitsemushoitoa, saati lääkehoitoa
 Jälleen: hyvän hoidon periaate ja hoivan etiikka
 Eettiset päätökset: ehdinkö avustaa ruokailussa,
ravitsemuksen huomiointi, lisäravinteet, nesteytys –
peg –NML
 Huomioitava nielemishäiriön (oraalinen,
faryngeaalinen, esofageaalinen dysfagia) vaikutus
ikääntyneen toimintakykyyn ja omatoimisuuteen,
kuntoutumiseen jne.
 Normaali ikääntyminen ei isoja muutoksia
nielemiseen, mutta huomioitava siis ->
 Muut sairaudet, yleiskunto, suun ja hampaiston
kunto, keuhkot/hengitys, mieliala ,
vajaaravitsemuksen mahdollisuus, lääkitys
 Nieleminen: Ikääntyvän haavoittuvuus ja minäkuva:
 Nielemisen arvioinnissa ei vain mitä suuhun menee tai




ei mene, vaan myös sen sosiaaliset ja psykologiset
vaikutukset
Itsemääräämisen oikeus, tunne että vaikutan yhä omaan
elämääni
Olen vuodepotilas – en liiku – minut syötetään
Ruokailuhetket usein meidän ensimmäisiä ja viimeisiä
sosiaalisia tilanteita. Muistisairaan kohdalla saattaa jopa
olla ainoa pitkäkestoisempi kahdenkeskinen
vuorovaikutushetki toisen ihmisen kanssa
Liitän tähän myös ruokailutilan ja erityisesti
ruokailuvälineet: nokkamuki ja muoviset astiat
 Ikääntyminen yleensä: lihasliikkeiden ja -voiman
hidastumista
 Hitaus -> suun tyhjeneminen, lihasliikkeiden voima ja
liikelaajuus, useita nielaisuja per bolus
 Kasvojen/suun luusto iän myötä: huomioi koko
 Nieleminen ja hengityksen säätely (aivorunko,
aspiraation riski mm. COPD)
 Aistit: näkö, haju, maku, tunto
 Tavat ja tottumukset ruokailla
 Hampaisto, suun kunto, sylki, esofaguksen sairaudet
 Muistisairaudet: ruokailun muisto- ja tunnemerkitykset
korostuvat , vrt AVH/nieleminen
Suun kunto ja ikääntyminen
 ihon ohentuminen, rypyt
 suun limakalvon ohentuminen ja sarveistuminen
 kielen lihaksiston rakenteet ”tiivistyvät”, kielen hitaat





liikkeet, bolus usein heti kielen takaosaan ja näin riski
aspiraatioon
lievätkin suutulehdukset: syöminen vaikeaa, tulehduksia ja
kipua, epämukavuutta
kasvojen ja leuan muodossa muutoksia suun alueen
suhteellinen koko pienenee
suu ylisulkeutuu: nenänpää lähellä leuankärkeä
hampaaton suu: kieli valtaa tilan
muistettava: suun terveys on tärkeä osa elämänlaatua !
Hoitotyön mallit: esimerkkinä Kanada
 Nursing Best Practice Guideline
1. hoitajat huolehtivat, että potilaalle ei per os nesteitä,
ruokaa tai lääkkeitä ennen kuin arvioitu sovitulla tavalla.
24 tunnin sisällä jos potilas tajuissaan.
2. ravitsemuksen/nesteytyksen/lääkehoidon
huolehtiminen
3. sairaanhoitaja tekee alkuarvioinnin






Huomio vireystilan
Alkuarvio kognitiosta !
Huomioi aspiraation ja dysfagiaan viittaavat kliiniset oireet
Suun alueen, kielen, nielun alueen sensoriikan testaus
Jos kriteerit täyttyvät: vedennielemisen testi ja äänen laadun
arvio nielemisen jälkeen
ongelmia: puheterapeutin konsultaatio, muut
erityistyöntekijät
Lusikkajumppa ja malliruokailu
 Muistisairas tarvitsee apua, ohjantaa, avustusta,
mallittamista ja seuraa 
 LUSIKKAJUMPPA
 Ruokailuun motivointi, aktivointi, aikaan
orientoituminen, nivelten liikkuvuus, verenkierto,
hahmotus, silmä/käsi-koordinaatio, suun ja käsien
motoriikka, eli ylipäätään AKTIVOINTI
 Kesto n 10 min, pöydän ääressä
 Käsijumppaa ja laulun mukana aktivointiakin esim.
”Kullan ylistys”-laulun tahdittamana
 Kts. netistä esim. fysioterapeutti Niina Laaksonen/Esperi 2008
 MALLIRUOKAILU eli SYÖDÄÄN YHDESSÄ
 Esim. Toimintaterapeutti Kirsti Yli-Hannula
(Helsingin kaupunki/Kivelän sairaala)
 Ruokaillaan samaan aikaan
 Laitoksessa ei tarkoita että olisi hoitajan ruokailuaika:







on työtä
Normaali sosiaalinen tapahtuma
Päivittäisten ADL-toimintojen treenausta
Prosessuaalisten taitojen ylläpito
Muisti ja hahmottaminen
Kielellisten taitojen ylläpito, vuorovaikutustaidot
Vireys, mieliala
Asukkaat eivät vain istu ja odota ruokaa, vaan toimivat,
osallistuvat ja pyritään aktivoimaan
Nielemisessä/ruokailussa ongelmia kun….
 Yleinen muistin heikentyminen
 Ei muista milloin syönyt, unohtaa mitä piti tehdä,
huomiokyky, unohtaa toimintamallin
 Hahmotusvaikeudet, näkökyky
 Lusikka ? Pöytä? Lautanen ? Mikä?
 Apraksia
 Suu ei avaudu/sulkeudu, oraalisen vaiheen motoriikka ei
käynnisty, ruokailuvälineiden käyttö vaikeaa
 Kielellis-kognitiiviset vaikeudet
 Verbaaliset ohjeet/kehotukset eivät tehoa, ei ilmaise
avun tarvetta ym
 Toiminnan vaikeus
 Yleensä käytöshäiriöt
 Agitoituminen
 Vaikeuksia istua paikoillaan, ei keskity syömiseen¨,
jatkuva liike, ympäristön äänet/toiminnot
 Aggressiivisuus
 Ei halua apua, kieltäytyy syömästä/istuutumasta,
heittelee ruokaa, astioita ym
 Masentuneisuus
 Huono ruokahalu, kieltäytyy ruokailemasta, syö hitaasti
 Aistiharhat ja harhaluulot
 Ajan ja paikan desorientaatio, ruoka myrkytetty,
lautasella on kärpäsiä ym.
 Sopimaton lääkehoito
 Verensokerin ja nestetasapainon muutokset (vrt
janon/nälän tunne)
 Ruokailutilanteen levottomuus
 Suun sairaudet
 Ruoan piilottelua, ahmiminen, epäsosiaalinen käytös
 mutta kaiken tämän ohella muistettava että emme
”lääketieteellistä” ruokailun tapahtumaa, vaan
”Ruokailusta tulisi saada myös mielihyvää ja
virkistystä, koska se on monelle ikäihmiselle
elämän ainoita jäljellä olevia nautintoja”
Professori Kaisu Pitkälä
aikuisneurologinen ja gerontologinen
PUHETERAPEUTTI
 Arvioi puheen, kielen, äänen, nielemisen,
vuorovaikutuksen sekä AAC-keinot
 AVH, muistisairaudet, lihassairaudet, suun/kaulan
syövät, ikääntyneet kehitysvammaiset
 Ohjaa myös lähi-ihmisiä
 Tutkimuksen perusteella kuntouttaa: yksilö- ja/tai
ryhmäterapia , omaiset
 On osa moniammatillista työtiimiä
 Vanhustyöhön, gerontologiaan ja geriatriaankin
perehtynyt, mutta oman tieteellisen alansa eli
logopedian vahva edustaja
KIITOS !
[email protected]