Transcript ผล PAP และการดูแลรักษา โดย พญ.เปรมฤดี อริยานนท์ รพ.นครปฐม

ผล PAP และการดูแลรักษา
โดย พญ.เปรมฤดี อริยานนท์
รพ.นครปฐม
Bartholin’s abscess
Marsupialization
ข้อมูลเกี่ยวกับประวัติ
•
•
•
•
•
อายุและสถานภาพสมรส
อาการสาคัญที่นาผู้ป่วยมาพบแพทย์ เช่นตกขาว, ตกเลือด
การเจ็บป่ วยจากปั จจุบนั และอดีต
การเจ็บป่ วยในครอบครัวหรื อโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม
ประวัตริ ะดู อายุเริ่มมีระดูครัง้ แรก, ลักษณะเลือดที่ออก, ระยะเวลาที่มา
,ปริมาณเลือดที่ออก, ระดูปกติครัง้ สุดท้ าย (LMP)
• ประวัติการตังครรภ์
้
, การคุมกาเนิด, การมีบตุ ร, การแท้ งการคลอดบุตร
• ประวัตกิ ารแพ้ ยา, อาหาร
อาการคัน
คันที่ปากช่องคลอด
• การซักประวัติ ระยะเวลาที่เกิดอาการ, สิง่ กระตุ้น, ความสัมพันธ์กบั รอบ
ระดู, การคุมกาเนิด, อาการหลังเพศสัมพันธุ์
• การตรวจร่างกาย ตรวจบริเวณปากช่องคลอด, ช่องคลอด, ปากมดลูก
ระดูขาว (leukorrhea)
ระดูขาว (leukorrhea)
• ระดูขาวปกติ เป็ นระดูขาวที่พบในภาวะปกติเป็ นส่วนผสมของสิง่ ซึง่ ขับ
ออกจากต่อมต่างๆของระบบอวัยวะสืบพันธุ์
• ระดูขาวผิดปกติ มีลกั ษณะและกลิน่ ผิดปกติ อาจมีอาการคัน ปวดแสบ
ร้ อนบริเวณปากช่องคลอดหรื อบริเวณใกล้ เคียง
ระดูขาวปกติมาจาก
• Bartholin’s gland จะขับน ้าเมือกออกมาหล่อลื่นช่องคลอด
ส่วนล่างและปากช่องคลอด
• Sweat gland, sebaceous gland บริเวณ vulva และ
paraurethral gland(skene’s gland)
• Vagina หลุดร่วงจากเซลล์ชนผิ
ั ้ วของเยื่อบุผนังช่องคลอด
• Cervix โดยการขับน ้าเมือกจาก endocervical gland
• Uterine secretion จาก endometrial gland
• Tubal secretion
ระดูขาวที่ปกติอาจเพิ่มขึ้น
• ช่วงใกล้ ตกไข่ estrogen จะกระตุ้น endocervical glands
หลัง่ น ้าเมือกจานวนมาก
• ระยะก่อนมีระดู 2-3 วัน เลือดมาหล่อเลี ้ยงเพิ่มทาให้ secretion
จากทุกส่วนเพิ่ม
• การตังครรภ์
้
มีการร่วงของเซลล์บผุ นังช่องคลอดและน ้าเมือกจาก
endocervical glands เพิ่มมากขึ ้น
• ขณะร่วมเพศ จะทาให้ secretion จาก bartholin’s glands
เพิ่มขึ ้น
ระดูขาวที่ปกติอาจเพิ่มขึ้น
• ทารกแรกเกิดเพศหญิง อาจพบมีระดูขาวลักษณะเป็ นเมือกภายใน 110 วันแรกภายหลังคลอด เป็ นผลจากการกระตุ้นมดลูกและช่องคลอด
โดยเอสโตรเจนจากรก
• ระยะวัยรุ่นคือก่อนหรื อหลังมีระดูครัง้ แรก ประมาณ 2-3 ปี แต่จะมี
อาการเพียงชัว่ คราวและหายไปได้ เอง
สาเหตุระดูขาวผิดปกติ
•
•
•
•
•
•
การติดเชื ้อ เช่น TV, เชื ้อรา, หนองใน
ปากมดลูกอักเสบและเป็ นแผล
สิง่ แปลกปลอมในช่องคลอด
แผลที่ปากช่องคลอดและปากมดลูก
เนื ้องอกและมะเร็งของช่องคลอดหรื อปากมดลูก
สาเหตุอื่นๆ เช่น fistula
สาเหตุต่างๆของตกขาวและการวินิจฉัยโรค
สี
ใส
ลักษณะ
เมือก
จำนวน กลิ่น
+ถึง++ ไม่มี
สำเหตุท่ นี ่ ำนึกกึง
-มีไข่ตก
-ได้ รับเอสโตรเจนมาก
-มีอารมณ์เครี ยด
ใสถึงขาวขุ่น เหนียว
+ถึง++ อาจมีกลิ่นน ้ากรด -ปากมดลูกอักเสบ
-BV
ชมพู
เป็ นน ้าเหลือง +ถึง++ ไม่มี
-ได้ รับเอสโตรเจนน้ อยไป
-Nonspecific
infection
เขียวปน
เป็ นฟอง
+ถึง++ เหม็น
-TV
เหลือง
สาเหตุต่างๆของตกขาวและการวินิจฉัยโรค
สี
น ้าตาล
ลักษณะ
เป็ นน ้า
จำนวน กลิ่น
+ถึง++ กลิ่นอับ
เทามีเลือด
ปน
ไม่เหนอะหนะ +ถึง
++++
ขาว
เกาะเป็ นแผ่น +ถึง++ เหม็นอับ
เหม็นเน่า
สำเหตุท่ นี ่ ำนึกกึง
-ช่องคลอดอักเสบ, ปาก
มดลูกอักเสบ, ปากมดลูก
ตีบตัน, เยื่อบุโพรงมดลูก
อักเสบและสภาวะหลัง
ได้ รับรังสี
-มีแผลในช่องคลอด, ช่อง
คลอดอักเสบ, เนื ้องอกช่อง
คลอด ปากมดลูก เยื่อบุ
โพรงมดลูก
-การติดเชื ้อราของช่อง
คลอด
Gonococcal vaginitis
• เกิดจากเชื ้อ Neisseria gonorrhoeae
• Gm – diplococci (coffee bean) เชื ้อมักอยูท่ ี่ urethra,
paraurethra ducts and glands, endocervix,
Bartholin’s glands
• ตกขาวเป็ นหนอง (mucopurulent discharge), ปั สสาวะ
แสบขัด
• บางครัง้ บวมแดงและคันบริเวณ vulva
• ใช้ นิ ้วรี ดท่อปั สสาวะจะมีหนองไหลออกมา
• Bartholin’s gland อาจโตได้ เนื่องจากมีการอักเสบ
Mucopurulent discharge
การวินิจฉัย
• Wet smear พบ WBC
จานวนมาก
• Gm stained จาก urethra
และ endocervix พบ Gm –
diplococci (intracellular
diplococci)
การรักษา
ชนิดฉีด
Ceftriaxone 250 mg IM single dose
Cefotaxime 500 mg IM ร่วมกับรับประทาน probenecid 1 g
Spectinomycin 2 g IM single dose
การรักษา
ชนิดรั บประทำน
Cefixime 400 mg single dose
Ofloxacin 400 mg single dose
Ciprofloxacin 500 mg single dose
Azithromycin 1 g single dose
การรักษา
• ยาในกลุม่ quinolone ไม่ควรให้ ในสตรี ตงครรภ์
ั้
• ควรรักษาคูน่ อนด้ วย
Chlamydia trachomatis
• เชื ้อต้ นเหตุหนองในเทียม
• บ่อยครัง้ ที่พบว่าสาเหตุของ urethritis เกิดจากเชื ้อหนองในและ
chlamydia trachomatis
ลักษณะทางคลินิก
• ผู้ชายจะมีหนองไหลออกทางท่อปั สสาวะ มีลกั ษณะเป็ น
mucopurulent discharge with meatal
erythema และพบว่าร้ อยละ 25 จะไม่มีอาการ
การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ
• Giemsa’s staining, PAP smear
• PCR (Polymerase chain reaction) แม่นยาที่สดุ
การรักษา
• Doxycycline (100 mg) รับประทานวันละ 2 ครัง้ เป็ นเวลา
10-14 วัน
• Tetracycline HCL (500 mg) รับประทานวันละ 4 ครัง้ เป็ น
เวลา 10-14 วัน
• Azithromycin 1 g รับประทานครัง้ เดียว
• สาหรับหญิงตังครรภ์
้
ให้ Erythromycin (500 mg) รับประทาน
วันละ 4 ครัง้ เป็ นเวลา 10-14 วัน
Herpes genitalis
• เป็ นแล้ วไม่หายขาด สามารถแพร่กระจายสูผ่ ้ อู ื่นได้
• เด็กที่คลอดผ่านทางคลอดที่มีเชื ้อไวรัสนี ้ เด็กจะติดเชื ้อแต่กาเนิดมี
โอกาสที่จะตาย
• ที่อวัยวะสืบพันธุ์เกิดจาก HSV-2
การวินิจฉัย
• แผลที่เกิดจากการแตกออกของ vesicle กลมๆเล็กๆหลายๆอัน รวม
เป็ นแผลตื ้นที่มีรูปเป็ นวงๆมาต่อกัน เรี ยกว่า multi-ring
appearance
• PAP smear ต้ องขูดให้ ได้ เซลล์ จะพบเป็ น multinuclear
giant cell with nuclear ground glass
appearance
Herpes simplex
ไ
ม่
ส
า
ม
า
ร
ถ
โ
ห
ล
ด
ภ
า
พ
ไ
ด้
การรักษา
• Acyclovir (200 mg) รับประทาน 1 เม็ด วันละ 5 ครัง้ นาน 5
วัน ยาทาใช้ กรณีแผลเริ่มแห้ งแล้ ว ระยะแรกควรเป็ น wet
dressing
• Valaciclovir (500 mg) รับประทาน 1 เม็ด วันละ 2 ครัง้ นาน
5 วัน แผลหายเร็วขึ ้นและยับยังการเป็
้
นซ ้าได้ ดี
• Famciclovir (125 mg) รับประทาน 1 เม็ด วันละ 2 ครัง้ นาน
5 วัน แต่ในการยืดเวลาของการเป็ นซ ้าควรให้ 500 mg ต่อ วัน
Condyloma acuminata
• เกิดจากเชื ้อ Human papilloma virus (HPV)
• ลักษณะเหมือนหงอนไก่ ชอบอยูบ่ ริเวณอับชื ้น
• อย่างน้ อยร้ อยละ 10 ของหญิงวัยเจริญพันธุ์ลกั ษณะปกติ แต่มีเชื ้อหูด
หงอนไก่
Condyloma acuminata
การรักษา
• การรักษาโดยใช้ ยาหรื อสารเคมีปา้ ยที่รอยโรค
• Surgery
• Immunotherapy
การรักษาโดยใช้ยาหรื อสารเคมีป้ายที่รอยโรค
• Podophyllins ไม่ควรใช้ ยานี ้ในหูดหงอนไก่ขนาดใหญ่มาก เพราะ
อาจเกิดผลข้ างเคียงที่รุนแรง เช่น coma, vascular crisis และ
respiratory failure การใช้ รักษาหูดหงอนไก่ในผู้ป่วยตังครรภ์
้
นันเป็
้ นข้ อห้ าม เพราะมีรายงาน 20% podophyllin ทาให้ เกิด
intrauterine fetal death จาก severe constriction
of placental vessels
• Trichloracetic acid ผลข้ างเคียงน้ อยกว่า podophylline
ใช้ กบั หญิงตังครรภ์
้
ผลดีพอควร ไม่นิยมใช้ ปา้ ยในช่องคลอดหรื อที่ปาก
มดลูก เพราะความเปี ยกชื ้นทาให้ ยากระจาย
การรักษาโดยใช้ยาหรื อสารเคมีป้ายที่รอยโรค
• 5-Fluorouracil (5-FU) 1% รูปครี ม ยับยังการสร้
้
าง DNA
ได้ ผลดี
• Liquid nitrogen มักใช้ กบั หูดหงอนไก่ขนาดใหญ่เกิน 5 mm
• 5% Imiquimod (Aldara) cream ผู้ป่วยสามารถทาเองที่
บ้ านสัปดาห์ละ 3 วัน หลังป้ายยา 6-10 ชม. หรื อหลังตื่นนอนควรล้ าง
ออกด้ วยน ้าสบู่
Surgery
•
•
•
•
Simple surgical procedures
Electric cauterization
Cryosurgery
Laser surgery
Immunotherapy
• Alpha-interferons ส่วนใหญ่เป็ นยาฉีด ช่วยให้ การรักษา
ได้ ผลดีขึ ้น
• Vaccine
candida
• สาเหตุ จาก candida albicans อาจมีลกั ษณะเป็ น yeast
cells หรื อเป็ น pseudohyphae
• สาหรับ yeast cells ส่วนใหญ่พบเป็ น normal flora อยูใ่ น
ช่องคลอด แต่ pseudohyphae มักพบในผู้ป่วยที่มีอาการแล้ ว
• ตกขาวลักษณะสีเหลืองหรื อขาวเป็ นก้ อนคล้ ายนมข้ น ผนังช่องคลอดมี
การอักเสบบวมแดง มีอาการคันในช่องคลอด อวัยวะเพศภายนอกมี
อาการอักเสบบวมแดงและคัน
• ภาวะต่างๆ เช่น ตังครรภ์
้
,เบาหวาน,ภูมิค้ มุ กันต่า,การเจ็บป่ วยเรื อ้ รัง,
การใช้ ยาปฏิชีวนะ,ยาคุมกาเนิดนานๆ,คนอ้ วนมากๆ พบมาก
candida
Candida
• การอักเสบของช่องคลอดที่เกิดจากเชื ้อรา เป็ นเรื่ องที่พบได้ บอ่ ย
• เชื ้อราที่เป็ นต้ นเหตุมีหลายชนิด ได้ แก่ Candida albicans พบ
ร้ อยละ 80-90
ปัจจัยส่ งเสริ มต่อการติดเชื้อราในช่องคลอด
• การตังครรภ์
้
พบสูงกว่าหญิงไม่ตงครรภ์
ั้
ประมาณ 2 เท่า (เอสโตรเจนที่
สูงขึ ้นในระหว่างตังครรภ์
้
จะทาให้ ปริมาณ glycogen ในเยื่อบุช่อง
คลอดมากขึ ้น)
• โรคเบาหวานที่ควบคุมน ้าตาลไม่ดี
• ยาปฏิชีวนะไปทาลายเชื ้อที่อยูใ่ นลักษณะสมดุลกับเชื ้อราในช่องคลอด
• ยาคุมกาเนิด พบเชื ้อราในช่องคลอดในผู้ป่วยที่กินยาคุมกาเนิด
ประมาณ ร้ อยละ 20-45 (เอสโตรเจนเพิ่มปริมาณ glycogen)
ปัจจัยส่ งเสริ มต่อการติดเชื้อราในช่องคลอด
•
•
•
•
ยา steroid ทาให้ มีการติดเชื ้อแบบแพร่กระจายได้ ง่าย
ความบกพร่องของภูมิต้านทาน
ใส่เสื ้อผ้ าที่คบั เกินไป
เพศสัมพันธ์
การวินิจฉัย
• การทา wet smear คือ เอาตกขาวผสมน ้าเกลือ 1-2 หยดบนแผ่น
กระจกสไลด์ แล้ วหยด 10% KOH ดูกล้ องจุลทรรศ์จะเห็น
hyphea
• การทา Gram’s stained ดูด้วยกล้ องขยาย พบ
pseudohyphae และ budding cell ติดสี gram
positive
การรักษา (uncomplicate)
Local treatment
Nystatin (100,000u)
- 1 เม็ด สอดช่องคลอดก่อนนอน 14 วัน
Clotrimazole (100 mg)
- 1 เม็ด สอดช่องคลอดก่อนนอน 7 วัน
- 2 เม็ด สอดช่องคลอดก่อนนอน 3 วัน
Clotrimazole (500 mg)
- 1 เม็ด สอดช่องคลอดก่อนนอน ครัง้ เดียว แต่ได้ ผลดีน้อยกว่า ชนิด 100 mg
และกลับเป็ นซ ้าได้ บอ่ ย
การรักษา (uncomplicate)
Systemic treatment
Ketoconazole (200 mg)
- 1 เม็ด รับประทาน 5 วัน ไม่ควรใช้ ในผู้ป่วยโรคตับ มีผลข้ างเคียง เช่น เวียนศีรษะ,
คลื่นไส้ อาเจียน
Itraconazole (100 mg)
- 2 เม็ด รับประทาน เช้ า-เย็น 1 วัน ครอบคลุมเชื ้อได้ มาก
Fluconazole (150 mg)
- 1 เม็ด ครัง้ เดียว
การรักษา
• สตรี ตงครรภ์
ั้
ควรใช้ ชนิดสอด
• รักษาคูน่ อน ใช้ ยาทา เช้ า - เย็น
Trichomonas vaginitis
•
•
•
•
•
•
•
สาเหตุจากเชื ้อ Trichomonas vaginalis
ลักษณะตกขาวเป็ นฟองสีเขียวปนเหลือง หรื อสีขาว
คันในช่องคลอดและบริเวณรอบๆปากช่องคลอด
อาจมีปัสสาวะแสบขัดเนื่องจากมีเชื ้อเข้ าไปในท่อปั สสาวะ
เจ็บปวดขณะมีเพศสัมพันธุ์
เยื่อบุช่องคลอดมีการอักเสบทัว่ ๆไป
พบจุดแดงๆที่ ectocervix เรี ยก strawberry cervix
Strawberry cervix
การวินิจฉัย
• Wet smear ดูด้วยกล้ องจุลทรรศน์ จะมองเห็นการเคลื่อนไหวของ
TV ยังอาจพบได้ จากการทา PAP smear
การรักษา
• Metronidazole รับประทาน 2กรัม ครัง้ เดียว หรื อ ขนาด 500
มก. 1 เม็ด วันละ 2 เวลา นาน 7 วัน พบคลื่นไส้ อาเจียนได้ เชื ้อจะ
หมดใน 24 ชม. อาการและรอยโรคอยูน่ าน 3-6 สัปดาห์
• ในสตรี ตงครรภ์
ั้
ไม่ควรใช้ metronidazole ใน 3 เดือนแรก ของ
การตังครรภ์
้
เพราะอาจมีผลทาให้ ทารกเกิดความพิการได้ ให้ ใช้
clotrimazole (100 mg) สอดช่องคลอดวันละครัง้ นาน 6 วัน
จะช่วยให้ อาการดีขึ ้น แต่ถ้าตังครรภ์
้
เกิน 16 สัปดาห์แล้ ว อาจใช้
metronidazole ได้ สตรี ให้ นมบุตรต้ องงดให้ นมบุตร 24 ชม.
• รักษาคูส่ มรสด้ วย
การรักษา
• Tinidazole (500 mg) รับประทาน 4 เม็ด ครัง้ เดียว สามารถ
ทาลายเชื ้อใน 24 ชม. เกิดคลื่นไส้ อาเจียนได้ ไม่มาก
• Ornidazole (500 mg) รับประทาน 3 เม็ด ครัง้ เดียว เกิด
ผลข้ างเคียงเรื่ องวิงเวียนศีรษะค่อนข้ างมาก
• Trichomycin 1 เม็ด สอดช่องคลอด 7-10 วัน
Bacterial vaginosis
• เกิดจากเชื ้อ Gardnerella vaginalis
• ตกขาวสีขาวขุน่ ค่อนไปทางเหลือง กลิน่ ฉุนเหมือนปลาเน่า (ปลาเค็ม)
(fishy amine odor) เนื่องจากเชื ้อผลิตสาร amine
• ในหญิงตังครรภ์
้
เชื่อว่าทาให้ เกิด PPROM
การวินิจฉัย ต้องมี 3 ใน 4 ข้อ
• Thin homogeneous discharge
• Vaginal pH higher than 4.5
• Amine (fish like) odor of vaginal secretion บาง
คนเรี ยก Amine test (ให้ ผลบวก คือหยด 10% KOH ลงไปใน
ตกขาวได้ กลิน่ เหม็นเหมือนปลาเค็มหรื อปลาเน่า)
• พบ clue cell (Gm – bacilli มาเกาะติดกับ epithelium)
จากการตรวจ wet smear, gram staining หรื อ PAP
smear
Clue cell
การรักษา
• Metronidazole (400-500 mg) รับประทาน 1 เม็ด วันละ
2 ครัง้ นาน 5วัน หรื อ 2 g ครัง้ เดียว
• Tinidazol (500 mg) รับประทานวันละ 2 ครัง้ นาน 5 วัน
• Ampicillin (500 mg) รับประทานวันละ 4 ครัง้ นาน 7 วัน
• Clindamycin (300 mg) รับประทานวันละ 2 ครัง้ นาน 7 วัน
Atrophic vaginitis
• พบในวัยหมดระดูจากการขาดฮอร์ โมน estrogen
• ควรให้ estrogen ทาเฉพาะที่ หรื อรับประทาน ประมาณ 3-4
สัปดาห์ ก่อนทา PAP
• Premarin cream ½ -1 g ทาช่องคลอดก่อนนอน
• Premarin (0.625 mg) 1 เม็ดหลังอาหารเย็น