Transcript 妊娠特有疾病 Pregnancy-specific diseases LOGO

妊娠特有疾病
Pregnancy-specific diseases
LOGO
www.themegallery.com
典型病例1
 任珊珊，女，26岁
 主诉：G2P0孕26+2周，血压升高1月，视力下降2周，抽搐2次
 现病史：平素月经规则，LMP:2006. 05.02，DEC:2007. 2. 9,停经1
月HCG（+），早孕反应明显。孕4月自觉胎动至今。未作产检检查。
孕4月余感胸闷乏力，外院检查提示“心包积液”，夜间尚能平卧。近1
月来发现血压升高，约140/100mmHg，外院口服药物治疗，具体不详。
尿蛋白+-++。2周前觉视力下降，外院检查提示视网膜剥离。今来我
院就诊，就诊时抽搐2次，持续5分钟，抽搐时无知觉，测血压
190/125mmHg，P120次/分。
 过去史：系统性红斑狼疮史5年，予强的松1-2# po两年。
 生育史：0-0-1-0，3年前孕1月时行人工流产一次
Company Logo
www.themegallery.com
体格检查
 T：37度；P：96次/分；R：20次/分；Bp：160/100mmHg
 心律齐，未闻及杂音，双肺未闻及干湿啰音。腹软，10’未及宫缩，胎
心155次/分。腹围70cm，宫高脐下2指，胎儿估计600g。
辅助检查
 尿常规：pro+++，OB+++，RBC4-6/HP
 血常规：RBC:3.4*10^12/L,Hb:117g/L
WBC:13.7*10^9/L,N:87%,L10%,PLT:52*10^9/L
 凝血功能:PT:10S,APTT:24S,INR:0.92,Fbg:3.3g/L
 肝肾功能：ALT<40,TB:15umol/L,BUN:15.8mmol/L，
UA:0.83mmol/L,Scr：112ummol/L
 B超：BPD：56mm，FC：38mm，舒张期血流缺失，双肾轻度水肿。胎心
126次/分。
Company Logo
www.themegallery.com
诊断？
 G2P0孕26+2周，晚期流产
 子痫
 妊娠合并系统性红斑狼疮
 心力衰竭
 视网膜剥离
Company Logo
www.themegallery.com
处理1
 请眼科会诊：
查Vou：HM/BE；球结膜轻度充血，水肿，瞳孔7mm（药物性），右眼视
网膜全脱离，高度隆起，视盘不能窥视；左眼下方网膜球形隆起，视
盘尚可。
诊断：双眼渗出性视网膜剥离。
处理：1.予扩血管治疗及营养视神经治疗；2.终止妊娠
 中山医院心内科会诊：
查体心界不大，双下肢不肿；
处理：同意本科处理建议终止妊娠。
 华山医风湿液科会诊：
处理：1.查心磷脂抗体；2.甲强龙40mg qd
ivqtt
3风湿科随访
Company Logo
www.themegallery.com
处理2
 考虑HELLP综合症可能，当日15：15行剖宫产手术。
 术前未闻及胎心，手术过程顺利，娩出一女婴，评分0’-0’,体重：
505g。
术后当日处理
 告病重
 硫酸镁解痉，
 硫胺苄心定降压治疗，
 甲基强的松静滴
 头孢呋辛，灭滴灵抗感染治疗
Company Logo
www.themegallery.com
术后诊断
 1.G2P0，孕26+2周，头位，难产
 2.子痫
 3.妊娠合并系统性红斑狼疮
 4.死胎
 5.早产
 6.胎盘粘连
 7.子痫
Company Logo
www.themegallery.com
典型病例2
 李清， 30岁，住院号461258。
 主诉：G1P025+1周，糖筛查异常4天
 现病史：平素月经规则，LMP：2006-12-15，EDC：2007-9-22，早孕
反应轻，孕4月自觉胎动，孕23+4周时查B超筛查：左肾盂前后径
5.1mm，右肾盂前后径3.7mm，测血压154/90mmHg，硫胺苄心定50mg
q8h
p.o，24+4周时查BP131/83mmHg，减量为50mg q12h
p.o，空
腹血糖7.3mmol/L,餐后血糖13.3mmol/L 。
 过去史:15岁时发现“高血压”，有甲肝史，无手术外伤史，无药物过
敏史。
 生育史：0-0-0-0
Company Logo
www.themegallery.com
入院诊断：
 1.G1P0孕25+1周，未临产
 2.妊娠期糖尿病
 3.妊娠合并慢性高血压
处理：
 入院后予硫胺苄心定50mg q12h p.o
降压
 胰岛素：早餐前中效10u，短效20u；晚餐前中效8u，短效8u控制血糖
 血糖控制可，血压控制在120/80mmHg左右
 入院后11天出院，出院后自备胰岛素控制血糖，产科门诊随访。
Company Logo
www.themegallery.com
第二次入院
 因“G1P0，孕33+6，腹痛伴阴道流液3小时”再次入院
 孕期病史如前所诉，阴道检查宫口开4cm，先露S-3，胎膜已破，腹围
120cm，子宫底38cm，估计胎儿大小3000g。Bp180/100mmHg。
 入院诊断：
1.G1P0孕33+6，LOA，已临产；
2.妊娠期糖尿病
3.妊娠合并慢性高血压
4.难免早产
Company Logo
www.themegallery.com
 顺产分娩一女婴，重2065g，评分7分-7分，总产程6时10分。
 住院后予糖尿病饮食，硫胺苄心定、络活喜降压治疗。
 产后血压控制可，波动于138-160/95-110mmHg，血糖控制稳定子宫底
U-2F，质硬，恶露量少，按期出院。
出院诊断
 1.G1P1孕34周，顺产
 2.早产
 3.GDM
 4.妊娠合并慢性高血压
 5.新生儿窒息（轻度）
Company Logo
www.themegallery.com
第三次入院
 因“顺产后7天，阴道大量流血3小时伴下腹坠胀”第三次入院
 现病史：7天前我院顺产一女婴，重2065g，评7分-7分，胎盘胎膜完
整，产后恢复好，按时出院。出院后未自测血压血糖，恶露色淡红，
量中，无异味，无发热腹痛。入院当日下午6点无明显诱因下出现大
量阴道流血，湿透2片夜用型卫生巾及一片妈妈乐，伴下腹胀。B超提
示子宫下段混合结构，积血块可能。
 既往史及婚育史如前。
 体格检查：T37.1度 P:90次/分
R：20次/分
Bp 160/100mmHg
 妇科检查：子宫脐下2指，质硬，乳房不胀
 辅助检查：RBC：4.35*10^12/L,Hb139g/L,WBC 11.1*10^9/L，N79%，
PLT：311*10^9/L.
Company Logo
www.themegallery.com
入院诊断：
 1.G1P1孕34周，顺产后
 2.早产
 3.GDM
 4.妊娠合并慢性高血压
 5.新生儿窒息
 6.晚期产后出血
Company Logo
www.themegallery.com
处理
 硫胺苄心定降压
 舒氨新，灭滴灵抗炎治疗
 卡贝，催产素促进子宫收缩
 5天后复查B超:提示子宫120mm*102mm*64mm;子宫形态规则，子宫回
声欠均匀，双侧附件未见异常。阴道恶露量少，子宫复旧好，血压控
制稳定予出院。
Company Logo
www.themegallery.com
Pregnancy Hypertension
Terminology and Classification
 Gestational hypertension
 Preeclampsia and eclampsia syndrome
 Preeclampsia syndrome superimposed on
chronic hypertension
 Chronic hypertension
Company Logo
www.themegallery.com
Terminology and Classification
Gestational Hypertension





Systolic BP 140 or diastolic BP 90 mm Hg for first
time during pregnancy
No proteinuria
BP returns to normal before 12 weeks postpartum
Final diagnosis made only postpartum
May have other signs or symptoms of preeclampsia,
for example, epigastric discomfort or
thrombocytopenia
Company Logo
www.themegallery.com
Terminology and Classification
Preeclampsia



Minimum criteria
BP 140/90 mm Hg after 20 weeks' gestation
Proteinuria 300 mg/24 hours or 1+ dipstick
Company Logo
www.themegallery.com
Terminology and Classification
Preeclampsia









Increased certainty of preeclampsia
BP 160/110 mm Hg
Proteinuria 2.0 g/24 hours or 2+ dipstick
Serum creatinine >1.2 mg/dL unless known to be
previously elevated
Platelets < 100,000/ L
Microangiopathic hemolysis—increased LDH
Elevated serum transaminase levels—ALT or AST
Persistent headache or other cerebral or visual
disturbance
Persistent epigastric pain
Company Logo
www.themegallery.com
Terminology and Classification
Eclampsia
 Seizures that cannot be attributed to other causes in a
woman with preeclampsia
Superimposed Preeclampsia On Chronic
Hypertension
 New-onset proteinuria 300 mg/24 hours in
hypertensive women but no proteinuria before 20
weeks' gestation
 A sudden increase in proteinuria or blood pressure or
platelet count < 100,000/ L in women with hypertension
and proteinuria before 20 weeks' gestation
Company Logo
www.themegallery.com
Terminology and Classification
Chronic Hypertension
 BP 140/90 mm Hg before pregnancy or diagnosed
before 20 weeks' gestation not attributable to
gestational trophoblastic disease or
 Hypertension first diagnosed after 20 weeks'
gestation and persistent after 12 weeks postpartum
Company Logo
www.themegallery.com
Management
Evaluation





Severity
Gestational age
Presence of preeclampsia
Outpatient
Hospitalization
Termination of pregnancy is the only cure for
preeclampsia
Company Logo
www.themegallery.com
硫酸镁的绝对指征
 控制子痫抽搐及再抽
 预防重度子痫前期发展成子痫
Company Logo
www.themegallery.com
硫酸镁的使用方法
 第一天：
1. 首剂： 25%硫酸镁20ml＋10%GS20ml iv 5-10min内推完
2. 25%硫酸镁60ml＋5%GS1000ml ivgtt 10h滴完
 第二天至产后24h
25%硫酸镁60ml＋5%GS1000ml ivgtt 10h滴完
Company Logo
www.themegallery.com
注意事项
 膝腱反射存在。
 尿量≥25ml/h。
 呼吸＞16次/分。
 备葡萄糖酸钙1g抢救用。
 肾功能不全时要减量或停用。
 有条件定时监测血Mg2+浓度
Company Logo
www.themegallery.com
降压药使用指征
 BP ≥150/100mmhg但<160/110mmhg，口服降压药。
 BP ≥ 160/或/110mmhg，静脉降压。
 BP维持在130-140/85-100mmhg。
Company Logo
www.themegallery.com
扩容
 现对扩容基本持否定态度，除非产时、产后大出血、少尿。
 指征
 硫酸镁+降压药后扩容
 HCT>35%，血浆粘稠度>1.6~1.7
 尿比重>1.020
 尿量<25~30ml/h
 中心静脉压<7cm水柱
Company Logo
www.themegallery.com
利尿指征
 全身性水肿
 急性心力衰竭
 出现脑水肿征象
 出现肺水肿征象
 血容量过多伴潜在肺水肿
Company Logo
www.themegallery.com
终止妊娠指征
 产科医生：决策非常重要！！
 早了---胎儿能否存活？并发症？
 晚了---母亲能否存活？并发症？
 子痫前期患者积极治疗24-48h仍无明显好转者。
 子痫前期患者孕周超过34周。
 子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者。
 子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用
地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。
 子痫控制2h可考虑终止妊娠。
Company Logo
www.themegallery.com
典型病例1

詹水芳 30岁

G1P0 孕352周，皮肤瘙痒两周，加重一周入院。

平素月经规则，14 7/30天，LMP：2007-5-7，EDC：2008-2-14。停
住院号：503935
入院时间：2009-7-15
经39天尿HCG(+)。早孕反应轻，孕早期无见红。孕4月余自觉胎动
至今。孕172周我院建卡产检。各项检查未见明显异常。孕妇两周前
自觉腹部瘙痒，进一周起出现四肢瘙痒，夜晚加重，无皮疹，无皮
肤巩膜黄染。2009-7-14尿胆红素（+），总胆汁酸：17umol/L，
ALT<40U/L，故以“妊娠期肝内胆汁淤积综合征”收入院。近两周小
便色较前稍黄，精神胃纳可，大便正常。

既往体健，无肝炎结核等传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史

0-0-0-0
Company Logo
www.themegallery.com
典型病例1
体格检查
 T:37℃ P:80次/分
R:16次/分
BP:110/70mmHg
 一般情况：营养好，无贫血貌，无浮肿，皮肤粘膜无黄染
 胸部：心肺（-）
 腹部：肝脾肋下未及，压痛（-），腹圆隆，10分钟无宫缩，头位，
FHR：135bpm，FM(+),腹围：95cm，宫高:32cm,胎儿估计：2400g
 骨盆测量：IS:25cm，IC:27mm，EC:20cm，IT:8.75cm
辅助检查
 2009-7-14尿胆红素（+）；总胆汁酸：17umol/L，ALT<40U/L
 B超（2009-6-23）：单胎，头位。
Company Logo
www.themegallery.com
典型病例1
诊断及诊断依据
1.
G1P0 孕352周 头位 未临产
2.
妊娠期肝内胆汁淤积综合症
鉴别诊断

妊娠合并肝炎：孕妇无发热，急性上腹痛等表现，无肝炎病史，肝
炎指标正常，暂不考虑。

妊娠急性脂肪肝：常起病急，病情重，常有上腹部疼痛，恶心呕吐
等消化道症状，进一步发展成为急性肝功能衰竭，有出血倾向。肝
功能检查转氨酶升高，胆红素升高，但尿胆红素常阴性。

HELLP综合征：在严重的妊娠期高血压疾病的基础上发生，以肝酶升
高，溶血性贫血，血小板减少为特征。孕妇血压正常，尿蛋白阴性，
故不考虑。

药物性肝损害：服有肝功内损害的药后出现皮疹，皮肤瘙痒，嗜酸
性粒细胞增多等，孕妇无服药史，故不考虑。
Company Logo
www.themegallery.com
典型病例1
治疗计划
1.
2.
3.
4.
完善各项检查：甘胆酸等
一般治疗:左侧卧位，吸氧，自数胎动等
加强母胎监护：检测胎心，NST等
适时终止妊娠
诊治经过





入院后密切母胎监护，每天NST有反应。皮肤瘙痒逐渐减轻。
7-23甘胆酸：>4000ug/dl
7-23NST示一次胎心减速至90bpm，持续40秒，考虑胎儿宫内窘迫可
能，急诊行C-S术
手术顺利，术中发现脐带真结，胎儿Apgar评分：8-8
术后恢复好。皮肤瘙痒消失。
Company Logo
www.themegallery.com
典型病例2

张映 32岁

G2P0 孕355周，皮肤瘙痒两天

平素月经欠规则，14 7/60-120天，LMP：2008-10-5，EDC：2009-
住院号：501996
入院时间：2009-6-12
7-12。停经1月余尿HCG(+)。早孕反应明显，孕早期无见红。孕4月
余自觉胎动至今。孕152周我院建卡产检。B超筛查见肠管回声增强
但未行羊水穿刺。2009-5-12出现四肢皮肤瘙痒，皮肤黄染，总胆
汁酸增高，以“ICP”入院治疗10日后好转出院。住院后自服ICP方
及思美泰至今。随访总胆汁酸及甘胆酸在正常范围。两天前出现四
肢及腰部轻度皮肤瘙痒,大小便正常，精神胃纳可，入院观察。

既往体健，无肝炎结核等传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史

0-0-1-0 2006年人流1次
Company Logo
www.themegallery.com
典型病例2
体格检查
 T:37℃ P:80次/分
R:16次/分
BP:110/70mmHg
 一般情况：营养好，无贫血貌，无浮肿，皮肤粘膜无黄染
 胸部：心肺（-）
 腹部：肝脾肋下未及，压痛（-），腹圆隆，10分钟无宫缩，头位，
FHR：145bpm，FM(+),腹围：99cm，宫高:34cm,胎儿估计：3000g
 骨盆测量：IS:24.5cm，IC:26mm，EC:18cm，IT:8.5cm
辅助检查
 2009-6-12尿胆红素（-）；5-31总胆汁酸：1umol/L，ALT<40U/L；611甘胆酸正常。
 B超（2009-5-25）：单胎，头位。
Company Logo
www.themegallery.com
典型病例2
诊断及诊断依据
1.
G2P0孕355周 头位 未临产
2.
妊娠期肝内胆汁淤积综合症
鉴别诊断

妊娠合并肝炎：

妊娠急性脂肪肝：

HELLP综合征：

药物性肝损害：
Company Logo
www.themegallery.com
典型病例2
治疗计划
1.
完善各项检查：甘胆酸等
2.
一般治疗:左侧卧位，吸氧，自数胎动等
3.
加强母胎监护：检测胎心，NST等
4.
适时终止妊娠
5.
药物治疗：中药ICP方，思美泰等
诊治经过

入院后密切母胎监护，每天NST有反应。皮肤瘙痒逐渐减轻。

随访甘胆酸及各项指标正常

孕384周行C-S术

手术顺利，术后恢复好，皮肤瘙痒消失。
Company Logo
www.themegallery.com
妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）
症状
 瘙痒：特点为手掌和脚掌的瘙痒，而且多为首发症状。
 黄疸：程度多较轻。
实验室检查
 血清胆酸的测定：甘胆酸升高
 肝功能检查：AST、ALT轻到中度升高
Company Logo
www.themegallery.com
治疗原则
 一般处理：卧床休息，左侧卧位。
 药物治疗
 腺苷蛋氨酸：首选。
 熊去氧胆酸
 地塞米松
 苯巴比妥
 监测：NST
Company Logo
www.themegallery.com
终止妊娠指征
 黄疸者，36周终止妊娠。
 无黄疸者，37周或胎肺已成熟终止妊娠。
 胎盘功能明显减退或出现胎窘者，立即终止妊娠。
 分娩方式：剖宫产
Company Logo
www.themegallery.com
典型病例3
 陆燕
32岁
住院号442447
入院时间 2006-6-26
 主诉
G1P0孕116周，呕吐5周加重2周
 现病史
患者平素月经规律，14 5-6/30，LMP2006-4-6，EDC 2007-
1-13.停经30天尿HCG（+），孕7周开始出现恶心、呕吐，多于夜间出
现，近2周白天亦出现恶心、呕吐等不适症状，于今日本院建卡产检，
查尿酮体2+，隐血+，遂收入院。
 既往史 体健，否认肝炎病史，12年前肺结核史已治愈，否认药物过
敏史，2003年因胆囊息肉行腹腔镜胆囊摘除术。
 生育史
0-0-0-0
Company Logo
www.themegallery.com
典型病例3
体格检查
 T 36.2
P 78次/分
R 18次/分
BP 94/68mmHg
 一般情况：营养好，无贫血貌，无浮肿
 胸部：心肺（-）
 腹部：肝脾肋下未及，腹平
 骨盆外测量：25-27-18-8cm
辅助检查
 B超：GS60*50*36mm，CRL43mm，宫内早孕
 尿常规：KET2+，隐血+
Company Logo
www.themegallery.com
典型病例3
诊断及诊断依据
 G1P0孕116周，未临产
 妊娠剧吐
鉴别诊断
 急性胃肠炎：
 葡萄胎：
 肝炎：
Company Logo
www.themegallery.com
典型病例3
处理原则
 完善相关检查，如肝肾功能，电解质，血尿常规，血酮体等。
 补液（补钾，维生素B6、维生素B1，维生素C)，对症支持治疗。
 纠正水，电解质紊乱。
Company Logo
www.themegallery.com
妊娠剧吐
 定义：少数孕妇早孕反应严重，频繁恶心呕吐，不能进食，以至发生
体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命。
 严重并发症
 Wernicke综合征：缺乏维生素B1所致，临床表现眼球震颤、视力障碍、
共济失调、急性期言语增多，以后逐渐精神迟钝、嗜睡，个别可发生
木僵或昏迷。不及时治疗，死亡率达50%。
 凝血功能障碍：缺乏维生素K所致，孕妇出血倾向增加，可发生鼻出
血、骨膜下出血，甚至视网膜出血。
Company Logo
www.themegallery.com
妊娠剧吐
终止妊娠指征：
 持续黄疸
 持续蛋白尿
 体温升高，持续在38°C以上
 心动过速（≥120次/分）
 出现Wernicke综合征
Company Logo