Transcript Sorg og post-traumatiske reaksjoner ved brå og voldsom død

Sorg og post-traumatiske reaksjoner ved brå
og voldsom død
Oslo 04.06.2010
10 års jubileumskonferanse LEVE
Professor dr.med. Lars Weisæth
Nasjonalt Kunnskapssenter om Vold og Traumatisk
Stress (NKVTS)
Døden i sykeværelset,
1893
UTGANGSPUNKT
 Tap er en naturlig del av livet
 Sorg er en normal reaksjon på det å miste en som har stått en nær
 Sorg som en betegnelse på en tilpasningsprosess
SORGREAKSJONER
FØLELSESMESSIGE REAKSJONER









Sjokk, nummenhet
Depresjon/tristhet
Savn, lengsel
Angst, frykt
Skyld, selvbebreidelser
Sinne, irritabilitet
Vansker med å glede seg over ting i hverdagen
Ensomhet
Økt sårbarhet
KOGNITIVE REAKSJONER







Påtrengende tanker om avdøde
Følelse av ”nærhet” til avdøde
Benektning
Uvirkelighet
Hukommelse - og konsentrasjonsvansker
Håpløshet
Selvmordstanker
SORGREAKSJONER FORTS.
ATFERDSMESSIGE REAKSJONER






Rastløshet
Tretthet/utmattelse
Overaktivitet
Leting/søken etter avdøde
Gråt
Sosial tilbaketrekning
FYSIOLOGISKE/SOMATISKE REAKSJONER






Endret appetitt
Søvnvansker
Tap av energi
Somatiske plager, bla. smerter
Fysiske plager som ligner det avdøde hadde
Fysisk sykdom og eventuell død
HVA PÅVIRKER SORGREAKSJONER?
 Situasjonsfaktorer
-
plutselig, uventet
voldsom død
forventet død
vitne til dødsfallet (grad av dramatikk)
tid til forberedelse
 Type tap/relasjon
- hvem man har mistet
- relasjon til avdøde
 Individuelle/personlige/familiemessige - og sosiale faktorer
- kjønn
-
alder
personlighetstrekk
tidligere tap/traumer
tidligere psykiske vansker
åpenhet i kommunikasjon
sosial støtte
MYTER OM SORG (Wortman & Silver, 1989)
1.
Sorg følger bestemt faser
2.
Intense sorgreaksjoner eller depresjon er uunngåelig etter et tap
3.
Alle må igjennom sorgbearbeiding
4.
Sorg er en prosess med en fast start og slutt
FASE/STADIETENKNING
Worden (1991)
Bowlby (1960)
Kubler-Ross (1973)
Sjokk
Benektning
Akseptere realiteten
at tapet har skjedd
Lengsel/protest
Sinne
Oppleve smerten og
sorgen
Fortvilelse
Forhandling
Reorganisering
Depresjon
Akseptering
Tilpasse seg et liv
uten avdøde
Endre relasjon til
avdøde og gå videre
INTENS SORG ELLER DEPRESJON ER UUNGÅELIG?
Resilience to loss and chronic grief (Bonnano et
al,.JPSP, 2002)
50 %
45 %
40 %
35 %
30 %
25 %
20 %
15 %
10 %
5%
0%
Chronic grief
Chronic depression
Common grief
Resilient
Depression improved
”SORGARBEIDSHYPOTESEN”
 Freud (1917/1957): Mourning and Melancholia
 ”Trauerarbeit”
 Følelsesmessig konfrontering
 Gå igjennom hendelsen (forut for og under dødsfallet)
 Fokusere på minner
 Emosjonell løsrivelse fra avdøde
3
Father
Mother
Mean fathers
GHQ score
Mean mothers
2
1
1
2
5
Time after the accident (years)
23
KRITIKK/MANGLER
 Mangel på empiri
 Ensidig fokus på følelsesmessig bearbeiding
 Patologiserer benektning og unngåelse
 Underkjenner betydning av å ”dosere” sorgen (ta ”pauser” fra den)
 ”Å bryte båndene til avdøde” ikke forenlig med erfaring og ny
kunnskap
OPPSUMMERT

Ikke alle opplever sterke sorgreaksjoner etter et tap

Kun et fåtall som opplever kortvarige eller minimale sorgreaksjoner tidlig i
sorgforløpet får problemer senere i form av utsatt sorg eller fysiske symptomer

Selv om mange sørgende har et behov for en følelsesmessig bearbeiding av
sorgen, er ikke dette nødvendig for alle

De som ikke aktivt bearbeider sorgen klarer seg like godt over tid som de som
aktivt bearbeider sorgen

Det er vanlig å bevare en indre relasjon/tilknytning til den man har mistet

Sorg kan ikke betraktes som en tidsavgrenset prosess
The Dual Process Model of Coping with Bereavement
Stroebe & Schut (Death Studies, 1999)
Everyday life experience
Lossoriented
Restorationoriented
Attending to life changes
Grief work
Doing new things
Intrusion of grief
Distraction from grief
letting go-continuingrelocating bonds /ties
Denial/avoidance of grief
Denial/avoidance of
restoration changes
New roles/ identities/
relationships
oscillation
TAP OG FYSISK/PSYKISK HELSE
(Stroebe, Schut, Stroebe, The Lancet, 2007)
 Generelt en økt sårbarhet hos etterlatte med tanke på
fysiske/psykiske helseplager, bla:
 Økt risiko for tidlig død, særlig i løpet av de første 6 mnd. etter tapet
 Økt forekomst av fysiske helseplager, medisinbruk og innleggelse
på sykehus
 Høy intensitet i sorgreaksjoner tidlig i sorgforløpet har vist seg å
øke risikoen for svekket fysisk helse 1 år senere
 Økt forekomst av depresjon, posttraumatisk stress lidelse og
innleggelse på psykiatrisk sykehus
 Økt forekomst av komplisert (kronisk) sorg, særlig ved plutselig,
voldsom død
NÅR SORG BLIR SYKDOM
Historikk
 Patologisk sorg
 Utsatt sorg
 Fraværende sorg
 Kronisk sorg
 Morbid sorg
 Abnormal grief
HVA ER FORLENGET SORG?
 Foreslått som ny diagnose i DSM-V og ICD-11
 Betegnelsen på en kronisk, fastlåst sorg
 Forekomst: 10-20 % ved naturlige dødsfall
FORLENGET SORG vs. POST-TRAUMATISK
STRESS LIDELSE (Raphael & Wooding, 2004)
SORG
PTSD
-
Savn, lengsel etter avdøde dominerende - Angst dominerende følelse,
følelse
-
Påtrengende tanker/bilder av avdøde
- Påtrengende bilder av
hendelsen, gjenopplevelser
-
Unngåelse av situasjoner/mennesker,
steder som påminner om avdødes
fravær
- Unngår traumatiske påminnere
-
Skanner omgivelsene etter
avdøde
- På vakt – holdning, fare
FORLENGET SORG vs. DEPRESJON
SORG
DEPRESJON
-
Savn, lengsel etter avdøde
- Nedstemthet, tap av glede og
interesse
-
Går mer i bølger
- Mer avflatet, vedvarende
-
Sjelden redusert selvfølelse
- Ofte redusert selvfølelse
BEHOV FOR EN NY DIAGNOSE?
Forlenget sorg har vist seg å være forbundet med økt risiko for:

Fysiske plager/sykdommer (hjertesykdom, høyt blodtrykk)

Selvmordstanker

Svekket fungering

Redusert livskvalitet

Sigarett og alkoholforbruk

Ikke vist signifikant symptomreduksjon ved interpersonlig terapi
(depresjonsbehandling) eller ved bruk av antidepressiva
Etterlatte etter tsunamien i 2004
50
45
40
35
30
25
Directly exposed (n=32)
20
Not directly exposed (n=79)
15
10
5
0
Any
One
Two or PTSD
disorder disorder more
only disorders
MDD
PGD
Prolonged grief disorder (PGD) was associated with functional
impairment independent of PTSD and MDD.
“Around one half of the bereaved participants who had PGD in our study did not meet
criteria for MDD or PTSD. Thus, persons with a persistent and debilitating grief may
not be identified by relying on the disorders currently found in DSM-IV. This supports
the proposal of a new diagnosis in DSM-V and ICD-11 and also underlines the
importance of including PGD in future studies of trauma and loss” (Kristensen,
Weisæth, & Heir, 2009).
MÅLING AV FORLENGET SORG
PG-13 (Prigerson & Maciejewski) – oversatt til norsk ved Atle Dyregrov og Pål Kristensen

I løpet av den siste måneden, hvor ofte har du lengtet etter den du har mistet?

I løpet av den siste måneden, hvor ofte har du opplevd intens følelsesmessig
smerte, tristhet, eller ”bølger av sorg” knyttet til tapet?

I løpet av den siste måneden, hvor ofte har du forsøkt å unngå ting som minner
deg om at den du har mistet er borte?

I løpet av den siste måneden, hvor ofte har du følt deg nummen, lamslått eller
sjokkert av tapet?
PG-13 forts.

Føler du deg forvirret i forhold til hvilken rolle du har i livet eller at du ikke helt vet hvem du er
(f.eks. føler at den del av deg er død)?

Har du vanskelig for å akseptere tapet?

Er det vanskelig for deg å stole på andre mennesker etter tapet?

Føler du deg bitter over tapet?

Opplever du at det å gå videre i livet (f.eks. få nye venner, eller nye interesser) er vanskelig for
deg?

Føler du deg nummen (bedøvet, uten følelser) etter tapet?

Føler du at livet er tomt eller meningsløst etter tapet?

Opplever du at du fungerer betydelig dårligere sosialt, yrkesmessig, eller på andre viktige
områder (f.eks. i forhold til ansvarsoppgaver i hjemmet) som en følge av tapet?
Risikofaktorer for Prolonged grief disorder

Plutselig, voldsomme dødsfall?

Tap av barn

Foreldre: Antall gjenlevende barn

Ektefeller: Avhengighet til avdøde

Barndomsopplevelser: Tap av foreldre, mishandling eller neglekt,

Separasjonsangst i barndommen

Mangel på forberedelse før dødsfallet
Betenkeligheter ved diagnosen (Stroebe, Walter mfl.)
 Risikerer man å patologisere en normal reaksjon?
 Stigmatiserer man en gruppe?
 Påvirkers det sosiale nettverket til å trekke seg tilbake?
BEHANDLING AV FORLENGET SORG

Shear, Frank, Houck & Reynolds (JAMA, 2005).
- Fokusert sorgterapi mer effektiv enn interpersonlig terapi

Boelen, de Keijser, van den Hout & van den Bout (J Con Clin Psych,
2007).
- kognitiv – atferdsterapi mer effektiv enn støtteterapi

Wagner, Knaevelsrud & Maercker (Death Studies, 2006).
- internett-basert behandling av komplisert sorg
PLUTSELIG, VOLDSOM DØD VS. FORVENTET
DØD
Plutselig, voldsom død
Forventet død
-
Ikke forberedt
- Ta avskjed
-
Sjokk og uvirkelighet
- Gjøre en siste innsats
- Tap av kontroll
- Posttraumatiske reaksjoner
- Tid til å fatte, akseptere
PLUTSELIG OG VOLDSOM DØD (katastrofedødsfall)
- risikofaktorer
 Skjer plutselig og uventet
 Stor grad av uvisshet – fortvilelse og håp
 Etterlatte direkte utsatt for selve hendelsen
 Etterlatte langt fra hendelsen
 Tid før endelig bekreftelse av dødsfall
 Den døde kan være ille tilredt eller ikke funnet
 Multiple tap
I AKUTTFASEN ETTER PLUTSELIGE DØDSFALL
Hjelp til med:
 Å fatte at døden har inntruffet
 Å akseptere at det har skjedd
 Overleveringen av dødsbudskapet
 Informasjon om omstendighetene rundt dødsfallet
 Identifisering av den døde
 Syning av den døde
 Besøk på stedet der døden inntraff
”KONFRONTERENDE OMSORG”
- noen eksempler
 Togulykke Australia (1977)
 Vassdalenulykken (1986)
 Måbødalulykken (1988)
 Tsunamien (2004)
VASSDALEN 1988
Bereaved relatives' statements about the confronting support
Yes
Statements
n
%
n
1. I met the pathologist and he
18
62 %
told me about the injuries and
the death of my child/ spouseA
2. I regret that I received that
0
0%
information
3.I participated in the viewing of
28
93 %
the body
4. The viewing confirmed that it
27
100 %
really was my loved one that was
dead
5. The viewing gave the possibility
24
92 %
to take my leave with the
deceased
6. I regret that I participated in
0
0%
the viewing of the body
7. My family's presence was a help
20
80 %
for me at the viewing
8. The support personell were a
25
89 %
help for me at the viewing
9. The presence of the other
15
58 %
families was a help for me at
the viewing.
A
Another six parents met the pathologist 12 months after the
No
%
N
11
38 %
29
18
100 %
18
2
7%
30
0
0%
27
2
8%
26
27
100 %
27
5
20 %
25
3
11 %
28
11
42 %
26
accident.
Vinje and Ulvik
TSUNAMIEN 2004
 84 nordmenn omkom (0-79 år)
 10 barn i alderen 0-5 år
 16 barn i alderen 6-18 år
TSUNAMIEN 2004
ETTERLATTE ETTER TSUNAMIEN
Stort behov for informasjon:

Hva skjedde? Hvor var mine nærmeste da bølgen kom?

Hvem snakket med de/så de sist?

Kunne de overlevd hvis…..? Hvorfor løp de ikke bare opp i høyden…..?

Hadde de smerter? Led de?

Hvem fant de og hvor ble de funnet?

Hvilken tilstand var de i? Hadde de skader? Hva døde de av?

Identifikasjonsprosessen

Kremasjon (hvor/hvordan gjennomført?)
ETTERLATTE ETTER TSUNAMIEN
 Mange hadde behov for å reise ned til katastrofeområdet
 Enten på egenhånd eller på felles minnereiser
 En del har reist flere ganger tilbake
 Kanskje særlig viktig siden kun et fåtall fikk se sine døde
 Flertallet av de som deltok på minnereiser sier at reisen har vært
viktig i forhold til sorgprosessen
MINNEREISER
 Minnereiser arrangert av UD i mai og oktober 2005
 Ca. 400 etterlatte deltok
 Besøk på stedet der deres omkomne familiemedlemm(er) var
 Private ritualer og felles seremonier
 Samtaler med overlevende og andre etterlatte
 Samtale med politi, Kripos og helsepersonell
HVORFOR VIKTIG Å REISE?
 Økt forståelse av hva som skjedde
 Å være på stedet der deres nærmeste var/følelse av ”nærhet” til
avdøde
 Dele hendelsesforløp og sorg med andre familiemedlemmer
 Møte andre i samme situasjon
 Delta i felles seremonier og ritualer
 Møte igjen lokalbefolkning/vise takknemlighet
UTSAGN FRA ETTERLATTE
 ”Se hvilke krefter som herjet – at vi ikke kunne ha reddet vårt
barn…”
 ”Å vise familien min at det var umulig å redde vårt barn…”
 ”Det å se de store ødeleggelsene gjorde det litt lettere å skjønne at
de døde…”
 ”Følte en ”nærhet” til avdøde, noe jeg ikke merker på samme måte
på gravstedet”
 ”Å være sammen med andre som hadde mistet noen var viktig for
meg…”
 ”Å gjenskape hendelsen på ny der det skjedde ga større innsikt i
det uvirkelige…”
ER SORG SYKDOM? forts.
 Complicated grief eller Prolonged Grief Disorder - behov for en ny
diagnose?
 Foreslått som diagnose i DSM-V (2011)
 Betegner en kronisk, fastlåst sorg
 Forekomst: 10-20 % (høyere ved plutselig, uventet/voldsom død?)
Prolonged grief disorder
- symptomer
 1. Separasjonsubehag


Intens lengsel etter avdøde
Intens følelsemessig smerte, og/eller ”pangs of grief” knyttet til tap av nærstående
 2. Kognitive, følelsesmessige og atferdsmessige symptomer









Unngåelse av ting/steder/aktiviteter som minner om dødsfallet/avdøde
Føle seg sjokkert, lammet eller oppskaket
Følelsen av at man har mistet en del av seg selv
Vansker med å akseptere tapet
Vansker med å stole på andre
Bitterhet
Vansker med å gå videre i livet
Følelsesmessig nummenhet
Følelsen av at livet er tomt eller meningsløst uten avdøde
Prolonged grief disorder
– forts.
 3. Varighet
Symptomene må ha vart i minst 6 måneder
 4. Funksjon
Symptomene må føre til betydelig svekket fungering yrkesmessig, sosialt eller på andre viktige
områder.
I AKUTTFASEN ETTER PLUTSELIGE DØDSFALL
Hjelp til med:
 Å fatte at døden har inntruffet
 Å akseptere at det har skjedd
 Overleveringen av dødsbudskapet
 Informasjon om omstendighetene rundt dødsfallet
 Identifisering av den døde
 Syning av den døde
 Besøk på stedet der døden inntraff
”KONFRONTERENDE OMSORG”
- noen eksempler
 Togulykke Australia (1977)
 Vassdalenulykken (1986)
 Måbødalulykken (1988)
 Tsunamien (2004)