Transcript Endocrine Topic Salyavit Chittmittrapap

Endocrine Topic
Salyavit Chittmittrapap
Content
•
•
•
•
1. Early Metformin Use
2. Correctional & Basal Schedule Insulin
3. Aspirin
(no new change)
4. Self monitoring blood glucose (SMBG)
How to get ADA2007pdf
• Computer ห้องพักแพทย์
In folder “วิชาการแบ่งตามหน่วย”
Subfolder Endocrine
• Download from Diabetes Care Website
care.diabetesjournals.org/
• และจะ Upload เอาไว้ที่ Website ของภาควิชา
Content of ADA CPR 2007
•
•
•
•
Standard of Medical Care in DM 2007
Diagnosis and Classification of DM
Nutritional Recommendation for DM
Nutritional Intervention for DM
Evidence grading (adapted)
• A – best ; good RCT !, Meta-analysis,
compelling nonexperimental evidence
• B – good Cohort study, meta of Cohort,
good Case-control study
• C – poorly controlled / uncontrolled study
observational study, poor RCT,
case-series, Conflicting evidence!
• E – Expert consensus
Revised Position statement
• Nutrition Recommendations and
Interventions for Diabetes: A position
statement of the American Diabetes
Association
– American Diabetes Association
Diabetes Care 2007 30:
S48-65.
• Comprehensive Table3 at pageS58-60
Diabetic Peripheral Neuropathy RX
Summary of Revision * * *
• Diabetes Care
• Comprehensive diabetes evaluation revised
• Lowering A1C has been assoc. with a
reduction of microvascular & neuropathic
complication (A) & possibly macrovascular
disease (B)
• Medical Nutrition Therapy (MNT)
extensively revised
Summary of Revision * * *
Nephropathy
• Reduction of protein intake to 0.8-1.0 g/kg
BW /day in pt. with DM & earlier stage of
CKD & to 0.8 g/kg BW /day in the later
stage of CKD may improve measure of
renal function & is recommended (B)
•
Celiac disease (child)
Summary of Revision * * *
DM care in the hospital
• Using correction dose or “supplemental”
insulin to correct premeal hyperglycemia in
addition to scheduled prandial and basal
insulin is recommended (C)
• Discontinue ACEI before conception (E)
• Diabetes care in the school & day care setting should
use a plan (504 plan) by family, school nurse, diabetes
health care team
Diabetes Mellitus
•
•
•
•
•
Is Chronic illness
Need Continuing medical care
Patient self-management education
Prevent acute complication
Reduce the risk of long-term
complication
Start with Metformin
Don’t wait a second
Nathan ET.AL Management of Hyperglycemia in type 2 diabetes consensus statement from ADA
and EAstudy of DM. Diabetes Care 29:1963-1972 2006
Target HbA1c <7 %
• Keep < 7 %
• Reconsider in patient with Short
Life expectancy & Terminal illness
• Some individual patient benefit
from keep HbA1c < 6 %
• *with higher Hypoglycemia risk *
After Insulin use
Discontinue Sulfonylurea
(or decreased dose)
Thiazolidinedione
• After titration of Dose Patient may end up
with (Maximal medication) = Intensive
insulin with MFM
• With or without thiazolidinedione
• Actos (15) =42 baht
• Avandia (4) =64.5 baht
• ADR= fluid retention, Weight gain
Sliding Scale
• ไม่ดี เพราะไม่มีการปรับเปลี่ยน
ขนาดของอินซูลิน ในแต่ละวัน
• ทาให้เกิดน้ าตาลสู ง / ต่า เมื่อ
insulin requirement
เปลี่ยนแปลง
Manual adjust
• จริ ง ๆ แล้วดี เพราะมีการคิดแบบ
individual case มองทั้ง
insulin maintenance
และการตอบสนองต่ออินซูลิน
ครั้งก่อน ๆ
• แต่ไม่ดี เพราะแพทย์เจ้าของไข้
ไม่ได้อยูเ่ วรทุกวัน และไม่มี
มาตรฐานกลางในการการ
ปรับเปลี่ยนขนาดของอินซูลิน
Correctional dose &
Schedule Insulin
• เมื่อนา sliding scale มาปรับปรุ งเพิ่มโดยปรับเพิ่ม-ลดในแต่ละ
วัน ก็ได้เป็ น correctional & schedule insulin
• มีปริ มาณ Basal schedule Insulin คือปริ มาณที่คนไข้ที่
ระดับน้ าตาลปรกคิตอ้ งการ เป็ น maintenance dose
• มีการเพิ่มหรื อลดปริ มาณ insulin ที่ฉีดตามปริ มาณน้ าตาลตั้งต้น
(DTX)
• และสามารถปรับเพิม่ หรื อลด scale ตามผลการควบคุมน้ าตาลที่ผา่ น
มา โดยปรับที่ basal insulin
Correctional dose &
Schedule Insulin
• One day Order
• Continuous Order
• RI 10 – 10 – 10 sc ac
• If DTX <60,or >291 please notify
• DTX 61-80 decrease insulin 4 u
• DTX 81-100 decrease insulin 2 u
• Monotard 10 u sc hs.
•
•
•
•
•
•
DTX 100-140 no modification
DTX 141-170 increase insulin 2 u
DTX 171-200 increase insulin 4 u
DTX 201-230 increase insulin 6 u
DTX 231-260 increase insulin 8 u
DTX 261-290 increase insulin 10 u
Example . DM male 55yrs on oral feeding
•
•
•
•
•
•
Previously need total insulin 40 u /day
Start with 10 u basal insulin
DTX morning 145  RI 12 u
DTX noon 70  RI 6 u
DTX evening 110  RI 10 u
DTX hs 90  Monotard 8 u
• One day Order
• RI 10 – 10 – 10 sc ac
• Monotard 10 u sc hs.
• TOTAL TODAY 36
• Continuous Order
• DTX 61-80 decrease insulin 4 u
• DTX 81-100 decrease insulin 2 u
•
•
•
•
DTX 100-140 no modification
DTX 141-170 increase insulin 2 u
DTX 171-200 increase insulin 4 u
DTX 201-230 increase insulin 6 u
Example . DM male 55yrs on oral feeding
•
•
•
•
•
•
Previously need total insulin 40 u /day
Start with 10 u basal insulin
DTX morning 145  RI 12 u
DTX noon 190  RI 14 u
DTX evening 180  RI 14 u
DTX hs 220  Monotard 16 u
• One day Order
• RI 10 – 10 – 10 sc ac
• Monotard 10 u sc hs.
• TOTAL TODAY 56
• Continuous Order
• DTX 61-80 decrease insulin 4 u
• DTX 81-100 decrease insulin 2 u
•
•
•
•
DTX 100-140 no modification
DTX 141-170 increase insulin 2 u
DTX 171-200 increase insulin 4 u
DTX 201-230 increase insulin 6 u
Self Monitoring of blood glucose
Benefit
• Hypoglycemic Symptom = Hypoglycemia ?
• Better Glycemic control
• Cost ; ค่าเครื่ อง (1800)
• ค่าแถบตรวจน้ าตาล (9)
• สาคัญกว่าคือใช้ให้ได้ประโยชน์
ASPIRIN 75-162 mg/d
Thailand situation; Beware !
•
•
•
•
•
•
Increased RISK OF BLEEDING
NSAID abuse
Regular NSAID uses
Untreated Peptic Ulcer
Uninvestigated Dyspepsia
Undetected (&Untreated H.Pylori)
• Landmark Paper for starting metformin
immediately after Diagnosis of DM
THANK YOU
FOR YOUR ATTENTION
Fasting glucose is best !
HbA1c can’t be used for DX
• OGTT is better test with much complicated
steps , used limitedly eg. After IFG
GDM
• Develop DM after Pregnancy = overt DM
• Different number from harrison
• High Risk  modest wt. loss, regular
physical activity. Esp with IGT*** (A)
• For IFG same (E)
• Follow up counseling appears to be
important for success (B)
• Monitor DM in pre-DM q 1-2 years (E)
• No Medication !!!
• Reduce Risk & Slow progression of DN by
Blood Pressure & Glucose control (A)
• Screen Microalbuminuria annually
• - type 1 ; 5yrs or more after DX
• - type 2 ; at DX
• - during Pregnancy (E)
• Screen serum Cr annually (E)
• ACEI & ARB
• No Winner !!!
• If cannot use ACEI & ARB ; Betablockers,
Diuretics, Non-DCCBs is considered (E)
• Reduce Risk & Slow progression of DR by
Blood Pressure & Glucose control (A)
• ASA does not prevent DR nor increase the
risks of hemorrhage (A)
• Screen by Opthalmologist or Optometrist
• Screen annually ; start at
• - type 1 ; 3-5yrs or more after DX
• - type 2 ; at DX (B)
•
•
•
•
•
•
A. Cardiovascular Diseases
1. BP control
2. Dyslipidemia
3. ASA (detail=above)
4. Smoking cessation
5. CHD screening & treatment
DN
• =Plasma glucose <70 mg/dl
• Repeat after RX at 15 min (B)
• Glucagon use (E)
K. Immunization
•
•
•
•
Annual Influenza virus (C)
One (lastlong) Pneumococcal Vaccine
Repeat if >65 yrs with recent vaccine >5 yrs
Repeat if Nephrotic Syndrome, CKD,
immunocompromised state
Take Home Message
• You should start Metformin after dx DM
• Correctional dose & Schedule Insulin
• DM+DN ; diabetic diet, Protein 0.8-1.0
g/kgBW/d (0.8 for Late CKD), low fat
• Advice symptom of DKA-HHS and also
Stroke & MI
• ASA gr.I 2*1 with discussion of benefit & risk