Transcript KAN İLE BULAŞAN ENFEKSİYONLARDA TARAMA TESTLERİNDE NAT MI? ELISA MI?

KAN İLE BULAŞAN ENFEKSİYONLARDA
TARAMA TESTLERİNDE
NAT MI? ELISA MI?
NAT VE ELISA MI?
Başkan:
Tartışmacılar:
Dr Ramazan Uluhan
Dr Yasemin Heper
Dr N Banu Pelit
TRANSFÜZYON HAYAT KURTARIR !!!
…..AMA
Transfüzyon ile bulaşan etkenlerin bazıları
 Virüsler
 HBV, HCV, HDV, HAV, HGV, HIV I-II, HTLV I-II, TTV, EBV, CMV,
Parvovirus B 19, HHV 6, HHV 8, Batı Bil Ensefalit Virüsü
 Bakteriler
 Bruselloz, Salmonelloz, Yersinyoz, Sifiliz, rekurren ateş, Lyme hastalığı,
Q ateşi, Kayalık Dağlar benekli ateşi,
 Staphylococcus epidermidis ve diğer KNS, Bacillus spp, Streptococcus
spp, Staphylococcus aureus, Corynebacterium spp, Enterococcus spp,
Proprionibacterium acnes, Micrococcus spp, Clostridium perfringes,
Escherichia coli, Enterobacter spp, Serratia spp, Klebsiella spp,
Pseudomonas spp, Yersinia enterocolitica, Acinetobacter spp,
Burkholderia cepacia,
 Parazitler
 Sıtma, Toksoplazmoz, Kala Azar, Chagas hastalığı, Filariazis,
Babezyoz
 Mantarlar
 Aspergillus, Penicillium, Candida
 Prionlar
 Varyant Creutzfeld Jacobs Hastalığı
Bulaşı önlemek için neler yapılıyor?
 Bağışçı seçimi
 Mikrobiyolojik tarama testleri
 Bakteriyel bulaşın önlenmesi ve saptanmasına
yönelik uygulamalar
 Patojen inaktivasyon teknikleri
Mikrobiyolojik tarama testleri
Hangi etkenleri - Hangi testlerle tarayalım





Uluslararası normlar
Epidemiyolojik veriler
Hastalığın önemi, tedavi edilebilirliği
Rutinde kullanılabilecek test mevcut mu
Maliyet-etkinlik değerlendirmeleri
Tarama testlerine rağmen neden enfeksiyon
bulaşır?
 Pencere dönemi !!!
 Tarama testlerin duyarlılığı
 Mutant suşlar
 Testin yakalayamadığı serotipler
 Bağışçıda immün supresyon
 Laboratuvar hataları….
Tarama Testleri
 En yüksek duyarlılıkta olan testler seçilir
 Prevalans düşük pozitif prediktif değer de düşük
 Tekrarlayan reaktivite bakılır
 Doğrulama yapılır
 Pozitif – Negatif kararı verilir
 Bağışçıya bildirimde önemli
Transfüzyon Reaksiyonları
 Bakteriyel kontaminasyon
 TRALI
 Sepsis
 Akut hemolitik reaksiyon
 Viral bulaş riski
1: 2000
1: 100 000
1: 140 000
1: 600 000
1: 1 000 000
Tarama Testleri
HBsAg
 HBsAg pozitifliği






% 1 - 4,5
 TKMTD anketi
% 4.33 (2003)
%1.99 (2006)
İmmünodiffüzyon (I. kuşak)
Karşıt elektroforez (II. kuşak)
RIA ve ELISA (III. kuşak)
Enfeksiyon sonrası kanda saptanma 1-12 hafta
Duyarlılık sınırı
0.06-1.5 ng/ml
 Kan bankalarında
en az 0.5 ng/ml olmalı
Doğrulama:
nötralizasyon
 veya diğer hepatit belirteçleri
Anti-HCV
 Anti-HCV pozitifliği
 TKMTD anketi
% 0.3 – 1,8
% 0.5 (2003)
%0.45 (2006)
 Antikor yanıtının ortaya çıkması 12 hafta – 6 ay
 II. kuşak ELİSA kitleri ile 6-7 haftada
III. kuşak ELİSA kitleri ile 5-6 haftada
 III. kuşak kitlerde kor, NS3, NS4, NS5 antijenleri
 Kor proteinine karşı geliştirilmiş anti-HCV IgM antikor
testlerinin fazla değeri yoktur
 Doğrulama RIBA, HCV-RNA
Anti-HIV
 TKMTD anketi
% 0.2 (2003) - % 0.12 (2006)
 Doğrulananlar % 3.5
 HIV enfeksiyonunda antikorların saptanması:
 Kitlerde Anti-HIV I + anti-HIV II birlikte
 p24 antijeni
 2-3 hafta
 İndirekt ELISA (II. kuşak)
Çift antijen sandviç yöntemi (III. kuşak)
 Hem IgM hem de IgG türü antikorlar
 Seropozitiflik 3 haftada saptanabilmektedir
 Doğrulama: Western Blott, HIV-RIBA, PCR
6-8 hafta
Aklımızda bulunsun
 Ülkemizdeki kan bankalarının tümü
 Uygun yöntem kullanıyor mu?
 Yöntemi uygun kullanıyor mu?
 Algoritma doğru mu?
 Kalite kontrol????
Diğer testler
 ALT
 Neopterin
 Anti-HBc
 HCV core Ag
Aklımızda bulunsun:
Bu testleri uygulayabilir miyiz??
Neopterin





IFN-gamma ile aktive olmuş monosit/makrofajlardan salınır
T helper tip 1 lenfosit aktivasyon göstergesi
Viral, hücre içi bakteri ve parazit enfeksiyonları, ayrıca
inflamatuar hastalıklar, malignensiler, bazı nörolojik ve kardiyak
hastalıklarda artar
Serokonversiyon öncesi artar
Avusturya’da kan bankalarında kullanılıyor
 %3.2 donör kaybı

Türkiye’de bağışçılarda yüksek bulunma oranı %5
 2760 gönüllü donörde 141
 57’si ileri tetkiki kabul etmiş, 16 tanesinde çeşitli hastalıklar kanıtlanmış
Fişenk Bİ, Us D, Özcebe İO, Hasçelik G, Scand J Infect Dis, 2005
ALT
 HCV, HBV, CMV …
 PT-NANBH’lerin %40’ı ALT değeri 45 IU/L üzeri
kanlarla gelişiyor, normal ALT düzeyi olan kanlar
verildiğinde bunların %23-31’i önlenebiliyor
ABD, 1981
 Tarama test duyarlılıklarındaki artış
 Nonspesifik
 Bağışçı kaybı: %1,6-4,6
 Normal değer?? Standardizasyon sorun.
 40 IU/L üzeri: 1973 - %2,8, 1982 - %3,1, 1986 - %4,6
Anti-HBc
 HCV ve HIV için de dolaylı belirteç
 Ciddi donör kaybı
 UÜTF donörlerinde %18 pozitif
 Anti-HBc titresine göre ?
 Titre yüksek ise HBV-DNA pozitifliği fazla (Eşik değer?)
 ALT ile birlikte ?
 Anti-HBs ile birlikte ? Anti-HBs titresine göre ?
 Anti-HBs titresi yüksek ise, HBV-DNA negatif (Eşik değer?)
 Testler hangi sırada ?
 Ek zaman, emek, maliyet, karmaşa…
HBV prevalansının düşük olduğu ülkeler için uygun.
HCV core Ag testleri
 Ortho Clinical Diagnosis
 1. kuşak: Kalitatif, mikroplate EIA, serbest HCV Ag
 2. kuşak: Kantitatif, Anti-HCV+HCV Ag kompleksi
 Eiken Chemical
 Otomatize
 Abbot Laboratories
 Mikropartikül kemoluminesan, HCV Ag
 HCV Ag ve anti-HCV’yi birlikte saptayan kombine test
HCV core Ag
Donör popülasyonlarında yapılan 12 çalışmadan çıkan
sonuçlar (314 880 bağışçı, 11 olgu yakalanmış):
 3. kuşak anti-HCV testlerinden 40-50 gün önce
saptayabiliyor
 Klinik duyarlılığı NAT’a yakın
 Ortalama fark 1-5 gün
 Genel olarak duyarlılığı NAT’a göre %94-97
 Düşük risk grubunda özgüllüğü %99,5-99,9
 HCV genotipleri arasında fark yok
 2. kuşak testler daha duyarlı
Seme K et al, J Clin Virol, 2005
Olanakları sınırlı kan bankalarında örnekler
havuzlanarak çalışılabilir mi?
 110 tane 6 örnekli havuzda, NAT’a göre
 Duyarlılık %80-82 (%95 CI: 66,3 - 91,4)
 Özgüllük ≥%98 (%95 CI: 89,4-100)
Sarov B et al, Transfus Med, 2007
 Serokonversiyon panelleri ile yapılan havuzlama
çalışmalarında benzer sonuçlar
Beer N et al, Transfusion 2006
DSÖ Önerisi:
 HCV için ELISA veya basit / hızlı testler kullanılabilir
 Doğrulama testleri
 Line/Strip immunoassay testleri
• RIBA HCV 3.0 SIA (Chiron)
• Inno-LIA HCV antibody III (Immunogenetics)
 NAT
 HCV core Ag saptayan yeni ELISA’lar anti-HCV testlere
ek olarak kullanılabilir. Kısıtlı olanaklara sahip ülkelerde
bağışçı taramasında anti-HCV’ye ek olarak NAT yerine
kullanılmaları uygundur.
Çözüm arayışları
 Test duyarlılıklarında artış
 Pozitif prediktif değer?
 Doğrulama testleri
 Dolaylı testler (surrogate testler)
 ALT, neopterin…
 Ek testler
 Anti-HBc, p24, HCV core Ag…
 NAT
Kanın enfektivitesi
seroloji
NAT
antijen
antikor
enfektivite
T=0
eklipse
rölatif
konsantrasyon
düşük
yüksek
orta
düşük
nötralize
antikor
antijen saptama eşiği
virüs
bulaştırabilme eşiği
NAT saptama eşiği
bulaştırabilme eşiği
NAT ile pencere döneminde kısalma
Eklips fazı
viral yük
geq/ml
6. gün
106
15. gün
enfeksiyon eşiğinin altı?
enfeksiyöz
21.gün
103
RNA
Anti-HIV
HIV-Ag
3.gün
106
65. gün
103
Anti-HCV
HCV-RNA
8. gün
106
24. gün
38.gün
103
HBsAg
HBV-DNA
0
5
10
15
20
25
günler
30
35
40
60
65
70
Ne zamandan beri, kimler kullanıyor?
HCV
Uygulama Başlangıcı
HIV-1
Avusturya
Z
Ocak, 1999
ZD
Belçika
Z
Ekim, 2002
Z
Ekim, 2002
Y
İngiltere
Z
1999
ZD
Kasım, 2003
Y
Finlandiya
Ö
Eylül, 2000
ZD
2005
Y
Fransa
Z
Temmuz, 2001
Z
Temmuz, 2001
T
ZD→Z
Nisan, 1997 - Nisan 1999
ZD→Z
Nisan, 1997 - Mayıs 2004
ZD (Kızılhaç)
Yunanistan
Ö
2003
Ö
2003
P (2004)
İtalya
Z
Haziran, 2002
ZD
Hollanda
Z
Şubat, 1999
Z
Norveç
Z
Nisan, 2000
/
Y
Slovenya
Z
Mart, 2000
/
Y
İspanya
Z
Ocak, 2003
/
P (2005)
İsviçre
Z
Ocak, 1999
ZD
Ocak, 2002
Y
Avustralya
Z
Haziran, 2000
Z
Haziran, 2000
Y
Kanada
Z
Ekim, 1999
Z
Mayıs, 2001
P
Hong Kong
Ö
Haziran, 2002
Ö
Haziran, 2002
P
ABD
Z
Mart, 1999
Z
Mart, 1999
T
Ö: öneriliyor
ZD: zorunlu değil
Y: yapılmıyor
T: tartışmalı
P: planlanıyor
Ülke
Almanya
Z: zorunlu
Uygulama Başlangıcı
HBV
ZD
Y
Ocak, 2001
Y
HCV
Ülke
Tahmini Verim
Avusturya
Saptanan Verim
Çalışılan örnek
1·82
1.100.000
Tahmini Sayı
Saptanan Sayı
P-value
2
Belçika
3·57
2·55
596.052
2
2
Çalışılmadı
İngiltere
1·51
0·7
11.353.187
17
8
Çalışılmadı
Finlandiya
8·87
5·34
1.123.000
10
6
Çalışılmadı
Fransa
0·54
0·49
6.140.000
3
3
Çalışılmadı
Almanya
3·00
0·67
23.700.000
16
2·6
38.000
0
7
Çalışılmadı
1
Çalışılmadı
Yunanistan
Italya
2·20
1·79
3.894.894
Hollanda
0·54
0·25
4.050.000
1·32
752.158
1
0
327.134
0
6·00
2·43
3.282.204
20
8
0·02
< 0·50
Çalışılmadı
İsviçre
0·45
0·49
2.030.000
1
1
Çalışılmadı
Avustralya
2·80
2·55
3.527.902
10
9
Çalışılmadı
Kanada
3·30
0·28
3.595.999
12
1
0·002
Hong Kong
11·30
0
272.959
3
0
Çalışılmadı
ABD
3·10
4·25
40.000.000
124
170
0·007
Norveç
Slovenya
İspanya
İsveç
2
HCV
Çalışılan Örnek
Saptanan Sayı
Saptanan
Verim 106
Avrupa
58.386.629
54
0,93
Kuzey Amerika
43.595.999
171
3,92
Pasifik Bölgesi
3.800.861
9
2,37
Bölge
HIV
Ülke
Tahmini verim 106
Avusturya
Belçika
0·20
İngiltere
Saptanan verim 106
Çalışılan örnek
1
1.100.000
0
596.052
0
120.000
Tahmini sayı
Saptanan sayı
1
0
0
0
Fransa
0·27
0·33
6.140.000
Almanya
0·30
0·28
21.700.000
6
0
38.000
0
1·8
2.186.468
4
0
2.700.000
0
0·98
0
822.337
1
0
< 0·20
Çalışılmadı
İsviçre
0·53
0
765.000
0
0
Avustralya
0·31
0
3.527.902
1
1
0
2.303.533
Yunanistan
Italya
1·1
Hollanda
İspanya
İsveç
Kanada
2
2
0
Hong Kong
0·21
3·7
272.959
0
1
ABD
0·50
0·32
37.000.000
19
12
HIV
Bölge
Çalışılan Örnek Saptanan Sayı Saptanan Verim 106
Avrupa
35.402.857
13
0,37
Kuzey Amerika
39.303.533
12
0,30
Avustralya
0,31
Hong Kong
3,7
Pasifik Bölgesi
3.800.861
1
0,27
HBV
Ülke
Avusturya
Anti-HBc
Residüel risk 106
Hayır
HBV NAT
Evet
Belçika
İlk bağış
5
Hayır
İngiltere
Evet
0·91
Hayır
Finlandiya
Hayır
2·04
Hayır
Fransa
Evet
1·56
Tartışmalı
Almanya
Hayır
2-20
Evet (Kızılhaç)
Yunanistan
Hayır
7·5
Planlanıyor (2004)
Italya
Hayır
13·9
Hayır
Hollanda
Hayır
2·1
Hayır
Norveç
Slovenya
İspanya
İlk bağış/12 aydan uzun ara
Hayır
Hayır
Hayır
?
13
Planlanıyor (2005)
İlk bağış
?
?
İlk bağış (1 merkezde)
8·7
Hayır
Avustralya
Hayır
0·75
Hayır
Kanada
Hayır
8·52
Tartışmalı
Hong Kong
Hayır
200
Planlanıyor
ABD
Evet
3·6
Tartışmalı
İsveç
İsviçre
?
Türkiye Kan Merkezleri Bilgi Anketi
TKMTD, TKV / 2007
Seropozitiflik oranları - 2006
Testler
Merkez sayısı
Test sayısı
Ortalama
pozitiflik (%)
Anti-HIV
157
1 311 006
0,12
Anti-HCV
213
1 326 357
0,45
HBsAg
164
1 335 264
1,99
Sifiliz
159
1 284 028
0,11
NAT screning of HBV in blood donors
Kemahlı S, Solaz NN, Bozdayı M, Cin S
Transfus Clin Biol, 8(S1):18s, 2001
ISBT VIIth European Congress, Paris
 7372 bağışçı
 HBsAg, anti-HBc IgG+IgM, anti-HCV, anti-HIV
• Mikropartikül ELISA, Abbot Axsym, Chicago, USA
 NAT 8 örnekli havuzlarda çalışılmış (in-hause)
 NAT duyarlılık 100 genom/ml
NAT screning of HBV in blood donors
Kemahlı S, Solaz NN, Bozdayı M, Cin S
Transfus Clin Biol, 8(S1):18s, 2001
ISBT VIIth European Congress, Paris
 7372 bağışçı
 HBsAg (+)  %2 (n=149)
 Anti-HBc IgG-IgM (+)  %10,8 (n=789)
 İzole anti-HBc(+)  %3,1 (n=232)
 İzole anti-HBc(+), HBV-DNA(+)  %0,03 (n=2)
 Ayrıca 2 örnekte anti-HBc ve anti-HBs birlikte pozitif
 Seroloji ile atlanan HBV: 1 / 3686
UÜ Tıp Fakültesi Kan Merkezi
Seropozitiflik Oranları (1998-2006)
4
3,5
3
2,5
2
% HBsAg
% anti-HCV
% 1,41
1,5
1
% 0,62
0,5
0
1998
n=11201
1999
n=22020
2000
n=23832
2001
n=27466
2002
n=22169
2003
n=17090
2004
n=18810
2005
n=21286
2006
n=18528
İzole anti-HBc IgG+IgM pozitif donörlerde
Real-Time PCR ile HBV-DNA araştırılması
(Uludağ Üniversitesi)
Bal H, Heper Y, Kumaş T, Mıstık R, Töre O
II. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kongresi, 2008
 9282 HBsAg negatif bağışçı
 Anti-HBc IgG+IgM pozitif bulunanlarda anti-HBs
 Ortho Clinical Diagnostics, Vitros, Brazil
 İzole Anti-HBc pozitif örneklerde PCR (Real-time)
 Örnekler tek tek çalışılmış, havuzlama yapılmamıştır.
• Otomatik ekstarktör: Presicion System Science Co. Ltd.,
Magtration MagaZorb DNA Common Kit 200, Japan
• PCR kiti: QIAGEN, Artus 3000, Germany
• PCR cihazı: Corbett Research, Rotor-Gene 2000/3000, Australia
İzole anti-HBc IgG+IgM pozitif donörlerde
Real-Time PCR ile HBV-DNA araştırılması
(Uludağ Üniversitesi)
Bal H, Heper Y, Kumaş T, Mıstık R, Töre O
II. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kongresi, 2008
 9282 HBsAg negatif bağışçı
 1679 Anti-HBc pozitif
(%18)
 218 izole anti-HBc pozitif
(% 2,7)
 1 HBV-DNA pozitif
(%0.012)
Çalışma dışı kalan serumlar nedeniyle 1 / 8333
Sağlıklı Kan Bağışçılarında
Hepatit B Virus DNA’sının Araştırılması
(S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi)
Karakoç AE, Berkem R, Beyaz E
II. Ulusal Kan merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kongresi, 2008
 4484 HBsAg negatif bağışçı
 187 havuz (186’sı 24’lük, bir tanesi 20 örnekli havuz)
 PCR: Robogene Hepatitis B Virus Quantification Kit, Al
Roboscreen GmbH, Leipzig, Almanya)
 Üç havuz reaktif, ikisi tekrarlayan reaktif
 Tekrarlayan reaktif iki havuzdan birinde tek, diğerinde iki



örnekte reaktif sonuç
Bu örnekler tekrar çalışıldığında biri negatif, ikisi reaktif
İki reaktif örnek ELISA ile negatif ve bu iki örneğin
bağışçılarından alınan yeni örnekler de negatif
Pozitif sonuç yok, PCR’da hatalı pozitiflik %0.04
Anti-HCV negatif donörlerde
Real-Time PCR ile HCV-RNA araştırılması
Kabaş M, Heper Y, Mıstık R, Töre O
 2592 anti-HCV negatif donör
 24’lük 108 havuz
 Bir havuzda pozitiflik
 24 örnek tek tek çalışıldığında tümü negatif
Çapa Kızılay Kan Merkezi, İstanbul
(10 989 donörde)
Anti-HCV
Anti-HIV
HBsAg
ELISA (+), NAT (-)
40
(%0.36)
11
12 (%0.11)
ELISA (-), NAT (+)
2
(%0.018)
-
ELISA ve NAT (+) 6
(%0.055)
1
(%0.1)
4 (%0.036)
(%0.009)
189(%1.72)
ELISA ile atlanan, NAT ile yakalananlar:
HCV : 1 / 5495 bağışçı
HBV : 1 / 2747 bağışçı
NAT ile pozitifler
gerçek pozitif mi?
NAT – farklı uygulamalar
 MP-NAT ? ID-NAT ? Havuz büyüklüğü ?
 MP HBV-NAT’ın HBsAg + anti-HBc’ye üstünlüğü
yok, ancak ID-NAT olabilir
 Bazı ülkelerde sadece HCV ve HIV NAT
 Bazı ülkelerde HBV+HCV+HIV NAT
 Almanya, Japonya
 Önce ELISA, seronegatiflere NAT
 Hızlı (kart test), negatiflere ELISA / NAT
 SADECE NAT ???
 Ülkemiz için ???
 NAT’a rağmen enfeksiyon bulaşı bildirilmiş
En çok tartışılan ve net kararın olmadığı HBV
Okult HBV
Ülke
Polonya
Portekiz
İspanya
Slovenya
Japonya
Başlangıç
2005
2006
2004-2006
2007
1999
NAT+/Toplam
Okult HBV prevalansı
31:1 962 036
1: 63 000
3: 174 074
39: 1 641 891
4: 30 000
381: 40 591 962
1: 50 000
1: 42 000
1: 7 500
1: 107 000
Teknik
Havuz büyüklüğü
Roche
24
5: 31 PD olarak saptandı
Chiron
6
1: 490 000
Roche
6
Chiron
ID
Roche
ID
Chiron
6
in house
8
Chiron
ID
Roche
500
Multiplex
50
Özellik
15:24 merkezde
%40 PD, %60 kronik
20
Ghana
Antiller
2005/6
2005
3: 18 400
1: 6 000
in house
?
0: 74 959
?
Chiron
ID
çalışma
HBV NAT Kullanmayan Ülkeler
Fransa
 Genel popülasyonda kronik taşıyıcı %0,2-0,5
 HBV insidansı 2-3 bin/yıl yeni olgu
 1994 sonrası rutin aşı
 HBsAg pozitifliği
Düzenli bağışçıda
İlk bağışda
Ortalama
0,02: 10 000
9,3: 10 000
1,4: 10 000
Fransa
 Kan merkezlerinin %50’den fazlası sensitivitesi
0,05-0,08 ng/dl HBsAg test kitleri kullanıyor
 A-HBc’de de sensitif yöntemler kullanılıyor
 Sensitif ELISA ile PD 20, MP NAT ile 15 gün
 ELISA ile saptanan 2 olgu MP NAT ile negatif
Fransa
 Transfüzyona bağlı HBV son 4 yılda 0
 1985-2003 4 olgu, PD, DNA ile saptanmış
 Toplam bağış: 2,5 milyon ünite/yıl
 Transfüzyona bağlı residüel risk 1: 1 700 000
 Risk altındaki alıcı sayısı 2
Fransa
 HBV enfekte kan alanlarda kronik HBV gelişme
riski %4,
 Kr KC hastalığından ölüm Kronik HBV
enfeksiyonluların %0,97’si
(Pereira ve ark)
 Özetle 12 ya da 13 yılda 1 TBHBV görülecek ve
50 yılda 1 kişi Kr KC hastalığından ölecek
İngiltere
 HBV riski 1: 60 000 – 250 000
 A-HBc prevalansı %0,4
 Son 10 yılda PT HBV çok az
 NAT düşünülmüyor
 NAT’a alternatif A-HBc öneriliyor
İngiltere, SHOT Raporu
Etken
1997
öncesi
97 98 99 2000 01 02 03 04 05 Toplam Ölüm
HAV
1
HBV
3
1
HCV
1
1
HIV
1
1
1
2
1
1
1
1
3
-
1
11
-
2
-
2
-
1
-
2
-
31
7
2
1
3
-
57
8
1
HEV
1
HTLV 1
2
Bakteri
2
Malarya
3
4
4
7
5
1
1
vCJD
1
1
Toplam
11
7
3
2
1
1
5
7
9
5
3
5
1
4
Amerika
 FDA, 2005’de 2 HBV DNA kitine onay vermiş
 Maliyet etkin bulmuyor ve bağışçılarda kullanmıyor
 A-HBc rutin ve NAT’a alternatif
 Roche Ampliscreen ile verim 1: 300 000
Amerika
HBV DNA
Çalışma
Test*
1
Pozitif
%
Verim
Takip
395
4
1.01
1:49 000
Yapılmadı
2
3000
19
0.63
1: 37 000
Yapılmadı
3
2900
12
0.41
1:48 942
6 (NAT negatif, 3'ü a-HBs pozitif)
*: HBsAg negatif, a-HBc pozitif örneklerde HBV DNA çalışması.
 Amerika’da yayınlanmış üç ayrı çalışmanın verileri
Amerika
Test*
63 000
HBsAg (+) DNA (+) % HBsAg (-) DNA (+) % HBsAg (-) DNA (-) %
1080
2
1874
3
59 797
 Amerikan Kızılhaç’ının üç yıllık çalışma (A-HBc

pozitif bağışçılarda HBV DNA çalışması) verileri
Sonuç: A-HBc reaktiflerde DNA pozitifliği %0,96
95
Norveç
 Tüm bağışçılarda HBsAg, yeni bağışçılarda (bir
önceki bağışın üzerinden 6 ay geçmişse) A-HBc
bakılıyor
 NAT yerine A-HBc’nin yeterli olduğu düşünülüyor
Kanada
 5 yıllık (2001-2005) verilerin retrospektif değerlendirilmesi
 4 140 862 tam kan bağışçısında residüel riskler:


HIV için 1: 7.8 milyon,
HCV için 1: 2,3 milyon,
HBV için 1: 153 000
HIV ve HCV’de residüel risk çok düşük
NAT verimi de düşük rutinde kullanımı uygun değil
HBV’de durum daha riskli
Sensitivitesi yüksek HBsAg ve a-HBc testleri kullanılarak
risk azaltılmalı NAT uygun değil
HBV NAT Kullanan Ülkeler
Japonya
 Tarama yöntemi: Aglütinasyon
 Seronegatif donörlerde MP NAT
 NAT (+) ise
ELISA ile HBsAg, A-HBc ve A-HBs
 Viral yük belirleme ve DNA sekans analizi
Japonya
Anti-HBc
Negatif
Pozitif
Anti-HBs
HBV DNA
(IU/ml)
Negatif
Pozitif
Negatif
Pozitif
<25
18
1
21
21
25-75
32
3
7
10
75-250
53
1
11
4
250-750
82
0
3
2
>750
107
3
1
1
Toplam
292
8
43
38
Japonya
 15 721 seronegatif örnekte 158 NAT +
 95 geç dönem (GD), 60 erken dönem (PD)
 60 PD olgudan 22’si incelenmiş 11’i alıcıda
serokonversiyon
 95 GD olgudan 33’ü incelenmiş 1’i alıcıda
serokonversiyon
İsviçre, Algoritma
 İlk bağış: HBsAg, A-HBc, HBV NAT MP
 A-HBc tekrarlayan reaktifse iki farklı yöntemle
konfirmasyon + A-HBs + HBV NAT ID
 262: 18 143 A-HBc +, NAT –
 Bağışçı örnekleri 5 yıl boyunca 1 ml ve -30
derecede saklanıyor, hasta örnekleri saklanmıyor
Almanya
 Uzun zamandır HBV NAT kullanıyor
 In-house NAT ve zenginleştirme ile




2: 3,6 x 106 pencere dönemi
4: 3,6 x 106 a-HBc (+) kronik taşıyıcı
Rutinde a-HBc taranmıyor
Karşıt görüş: ID NAT kullanılsa bile a-HBc taranmalıdır:
Geç dönem HBV taşıyıcılarında HBsAg ve a-HBc reaktif
olsa dahi DNA düzeyi çok düşük olduğundan NAT negatif
sonuç verebilir (%3)
HBsAg reaktifken NAT negatif ise HBsAg’nin yalancı
pozitifliği, HBsAg kontaminantları veya primerlardan kaçan
HBV mutant formları akla gelebilir
NAT her zaman doğruyu bulur mu?
Slovenya
Örnek Procleix Ultrio HBsAg A-HBc A-HBs Roche Amplicor
1
+
+
-
+
-
Gösterilemedi
2
+
-
-
+
+
Gösterilemedi
3
+
+
-
+
-
< 60 IU/ml
4
+
+
-
+
-
491 IU/ml
30 000 örnek / 3 ay
4 HBV DNA pozitif
İngiltere & Gana
 16 yaşta HBsAg %15 pozitif
 40 yaşta A-HBc %100 pozitif
 Bağışçılarda okult HBV 1:62
 Viral yük < 500 IU/ml, 10’luk MP NAT %50
yakalıyor
 Viral yük < 100 IU/ml iken enfeksiyöz olmadığı
kanıtlanamamış
Çin,
Bize benzer bir örnek olabilir mi?
Çin, Shenzen
 3 yıllık retrospektif bir çalışma
 Kapasitesi 50 000 bağış / yıl olan bir merkez
 Bağışçıların %60’ı ilk bağış ve genç popülasyon
 Modifiye bir hesaplama ile residüel riskler belirlenmiş
 Buna göre:


HBV için
1: 17 500,
HCV için
1: 60 000;
HIV için
1: 900 000
A-HBc reaktivitesi ve pahalılığı nedeniyle düşünülmemiş
Algoritma:……….
Çin, Shenzen
İthal Kit
Test
Ulusal Kit
A-HCV
Hızlı çubuk test 3rd gen Ortho
Konfirmasyon
Chiron, RIBA 3 rd
HBsAg Hızlı çubuk test Auszyme Abbott Ortho, Neurtalization
A-HIV
Hızlı çubuk test Melia, Organon
Melia, WB
Çin, Shenzen
Sonuç (residüel riskin azaltılması için öneriler):
 Maliyeti fazla artırmadan HBV için 0,1 ng/ml’den
daha duyarlı bir EIA kiti kullanmak
 Universal HBV aşılaması yapmak
 4. gen. HCV Ab-Ag kitlerine geçmek
 4. gen. HIV Ab-Ag kitlerine geçmek
 Düzenli bağış aralığını 180 gün üzerine çekmek
Yeni Moda
A-HBs
Trend….
 A-HBc pozitif
 A-HBs’nin yüksek (>100 IU/ml) titre pozitif kan
kullanılır
Çünkü; yeterli nötralizan antikorların varlığında
viral konsantrasyon son derece düşüktür
Kan Kullanılır mı?
 CMV, EBV, VZV, HBV, B19 vb.nin immün direnç
baskınlandığında (hatta güçlü sellüler ve
nötralizan antikorları olan hastalarda) reaktive
olduğu gösterilmiş
 Çoğu alıcının immün direnci düşük/baskı altında
 Anti-HBs pozitif / HBV DNA negatif bağışçıdan
alınan KC’in oldukça zayıf viral yük ve nötralizan
antikorlarının varlığına rağmen enfeksiyon
bulaştırdığı gösterilmiş
İkinci örnek






KLL’li bir erkek hastanın Klorambusil’le tedavisinden 1 yıl sonra
Fludarabin başlanmış ve hastada akut HBV gözlenmiş
Klinisyen PT hepatit tanısı koymuş ve hastanın öyküsü incelenmiş
Yüzlerce ünite transfüzyon almış olan hastanın KLL tanısı almadan
önce aşılandığı ve hem a-HBc hem de a-HBs’sinin pozitif olduğu
saptanmış
Sonraki araştırmalarda enfeksiyonun 25 yıl önce Down sendromlu
ve Kr KC hastalıklı bir kardeşi olan eşinden cinsel yolla aldığı
belirlenmiş
Bu kişi ile hastanın yüksek düzeyde sekans homolojisi gösterdiği
saptanmış ve enfeksiyonun 25 yıl sonra reaktive olduğu
kanıtlanmıştır
İmmün yetmezliğin nedeni ise Klorambusil’e oranla çok daha ciddi
etki yapan Fludarabin olarak belirlenmiş
Öneri???
 Transfüzyon almış bir hastada herhangi bir viral
enfeksiyon saptandığından sorumlu
transfüzyondur
 Posttransfüzyon enfeksiyon:
transfüzyon bulaşı mı reaktivasyon mu
anlaşılmalıdır
 O zaman: İmmün sistemi
baskılanmış hastalarda transfüzyon
öncesi yeterli miktarda örnek alıp
saklanmalıdır
√
√
SONUÇ
Daha güvenli transfüzyon = yüksek teknolojiye bağımlılık =
artan maliyetler = iyi organize olma gerekliliği
Aklımızda bulunsun
Ülkemizdeki kan bankalarının tümü:
 Uygun yöntem kullanıyor mu?
 Yöntemi uygun kullanıyor mu?
 Algoritma doğru mu?
 ALT, Anti-HBc, Neopterin, HCV Core AG gibi
testleri uygulayabilir miyiz?
 Kalite kontrol????
BİZİM GÖRÜŞÜMÜZ
 Önce PTH oranlarımızı belirleyelim
 Büyük merkezlerde NAT deneyelim
 Tarama yöntemimizi ve algoritmamızı
netleştirelim
 NAT yapıp yapmayacağımıza
 Yapacaksak birlikte veya yerine ne
yapacağımıza sonuca göre karar verelim