Transcript Icke-motoriska symtom vid Parkinsons sjukdom Klas Wictorin Rörelseteamet, Lund

Icke-motoriska symtom
vid Parkinsons sjukdom
Klas Wictorin
Rörelseteamet, Lund
Parkinsons sjukdom

”Movement disorder” / Rörelsestörning

Ofta mest fokus på de motoriska problemen, med
stelhet, förlångsamning, skakningar

Vid läkarbesök…

I behandlingsstudier…
Även James Parkinson (1817)
fokuserade på motoriken, men han
beskrev också en del icke-motoriska
symtom:
”The bowels, which had been all along torpid,
now in most cases demand stimulating
medicines…”
”In this stage, sleep becomes much
disturbed…”
”Rheumatic pain”
Torpid= stel, slö, overksam
Icke-motoriska symtom
-
Tillräcklig uppmärksamhet,
först under senare tid
-
Stor betydelse för patienter och anhöriga
-
Påverkar livskvaliteten minst lika mycket som
rörelseproblemen (eller mer)
Vilka är de
vanligaste
ickemotoriska
symtomen?
Vilka symtom hos vilken patient?

Alla drabbas inte av alla dessa symtom.

Parkinsons sjukdom kan se väldigt olika ut hos
olika personer.

Symtomen varierar också under sjukdomens
olika faser.
Hur kan vi förstå och behandla dessa
symtom?




1. Översikt anatomi och funktion
2. Förändringar i hjärnan vid Parkinson
3. Sjukdomsmekanismer -- symtom
4. Behandling
Översikt anatomi och funktion
Komplex anatomi och
funktion
-komplexa
sjukdomsmekanismer
Stig Rehncronas
liknelse
Översikt anatomi och funktion: Dopaminsystemet
Substantia nigra, ”svarta
substansen”
Nervceller med dopamin som
signalämne
- frisätts, utsöndras framme i
storhjärnan
tvärsnitt
normalt
Parkinson
Översikt anatomi och funktion
Dopaminsystemet:
-Deltar i finregleringen av rörelser
-Brist på dopamin: för lite rörelser
-Överskott : för mycket rörelser
-”Servomotor”
Översikt anatomi och funktion
Dopaminsystemet

OBS: inte bara viktigt för motoriken!

-

Fibrer till striatum; reglering av
”looparna”, men inte bara
”motor-loop”, utan även t ex kognitiv loop,
emotionell loop
DA-fibrer direkt till frontallober, limbiska
systemet (från VTA)
Inblandat i finreglering av

Frontalloberna


Planering, utförande
Limbiska systemet

Känslor, sexualitet mm
Översikt anatomi och funktion
Andra viktiga system- med särskild betydelse för PD
Bilder från ”En bok om
Hjärnan”, Lars Olsson m fl
Autonoma nervsystemet
Översikt anatomi och funktion
Serotoninsystemet
Även viktigt för temperaturreglering, hunger
Moderna antidepressiva läkemedel, SSRI, förstärker
serotoninsystemet
Översikt anatomi och funktion
Noradrenalinsystemet
Det finns andra typer av antidepressiva läkemedel som
förstärker detta system
Översikt anatomi och funktion
Det kolinerga systemet
Betydelse för minne, andra högre (intellektuella) funktioner.
Läkemedel vid demens förstärker detta system.
Översikt anatomi och funktion
Autonoma nervsystemet
”Självständiga nervsystemet”
Reglering av ”inre funktioner”, mag-tarm, urinvägar, hjärta, etc




1. Översikt anatomi och funktion
2. Förändringar i hjärnan vid Parkinson
3. Sjukdomsmekanismer -- symtom
4. Behandling
Förändringar i hjärnan vid Parkinson

Parkinsons sjukdom – en sjukdom med gradvis
utveckling, olika faser

Framför allt en fortlöpande påverkan av
dopaminsystemet,
men också andra system blir involverade
Förändringar i hjärnan vid Parkinson
Olika sjukdomsfaser

Presymtomatisk fas
(under flera år)

Tidiga sjukdomstecken,
 förstoppning, försämrat luktsinne, psykiska symtom, sömnstörning,
diskreta motorsymtom

Inledande sjukdomsfas
 God medicineffekt

Fluktuationsfas / Komplikationsfas
 T ex On-off, dosglapp, dyskinesier, blodtrycksproblem mm
Förändringar i hjärnan vid Parkinson
Utbredning av Lewy bodies
Ansamling av äggviteämnen (proteiner) i klumpar
inne i nervcellerna, fr a alfa-synuclein
Typiskt för Parkinsons sjukdom (och några
besläktade tillstånd, demens med Lewy bodies,
MSA - i gliaceller)
I substantia nigra,
men också i flera andra områden;
Olika teorier om hur sjukdomen utvecklas, kring
vilka områden som är inblandade

Distributionen av Lewy bodies är inte slumpmässig,
utan berör specifika regioner

Enligt vissa teorier, börjar de patologiska processerna i
särskilda regioner, och sprider sig sedan efter ett
karakteristiskt mönster

Denna gradvisa spridning har resulterar i en modell
med olika patologiska stadier under PD,
- Braakhypotesen
Förändringar i hjärnan vid Parkinson
Distribution av Lewy bodies vid PD
Tidigt i sjukdomen:
T ex i luktbulberna, och
motsvarande områden inne i
hjärnan
Förändringar i hjärnan vid Parkinson
Utbredning av Lewy bodies
Tidigt i sjukdomen:
-Dorsala motorkärnan för
vagusnerven (i förlängda märgen)
-Delar av det autonoma
nervsystemet, mag-tarmkanalen
Distribution av Lewy bodies
Längre fram i sjukdomen:
- Dopaminsystemet,
- Kärnorna med serotoninceller
(nc raphe),noradrenalinceller
(locus coeruleus)
Förändringar i hjärnan vid
Parkinson
Distribution av Lewy bodies
Längre fram i sjukdomen:
-Delar av hjärnbarken,
-Kolinerga cellsystem
Förändringar i hjärnan vid Parkinson
Braak et al 2003
En hypotes om hur
Parkinsons sjukdom
utvecklas
Braakhypotesen – neuropatologiska stadier


1: autonoma nervsystemet, dorsala motorkärnan i vagus,
luktbulben
2: kärnor
i hjärnstammen (raphe,
locus coeruleus,
cholinerga kärnor)

3 och 4: substantia nigra, andra delar av mesencephalon,
storhjärnan

5 och 6: sensoriska
associationscortex,
prefrontala cortex,
och senare stora delar
av neocortex
PD-relaterad alfa-synucleinopati med bildning av Lewy-kroppar;
Stadium 1 – olfaktoriska bulben, vagusnervens dorsala motorkärna
Stadierna 2/3 – spridning i hjärnstammen
Motor parkinsonism – stadierna 4 och 5 – 50% förlust av DA-celler, klinisk
tröskel
Stadierna 5/6 – gradvis tilltagande engagemang även av cortex

Braakhypotesen är inte fullt ut accepterad av alla, och även Braak
et al själva formulerar sig försiktigt

Stor individuell variation, när det gäller symtom och sjukdomens
utveckling

En del av symtomen passar inte riktigt in i modellen.
Förändringar i hjärnan vid Parkinson



Framför allt dopaminsystemet
Även andra system påverkade:
Hjärna och ryggmärg
Serotonin- och noradrenalinsystemen
 Kolinerga system


Autonoma nervsystemet
Ganglier längs ryggmärgen
 Nervceller nere i mag-tarmkanalen

Vad innebär dessa förändringar

De olika systemen finns kvar och utövar sina
funktioner,

men de kan vara påverkade så att man får
symtom




1. Översikt över anatomi och funktion
2. Förändringar i hjärnan vid Parkinson
3. Sjukdomsmekanismer -- symtom
4. Behandling
Sjukdomsmekanismer -- symtom
Hur kopplar man
samman förändringarna i
olika områden med
symtom?
Sjukdomsmekanismer -- symtom
Påverkan

på luktbulben, och det autonoma nervsystemet
Sämre luktsinne, trög mage, urinvägsproblem, blodtrycksfall
Områden

i hjärnstammen (kärnor för serotonin, noradrenalin)
Smärtor, depression, sömnstörning
Substantia


nigra, andra delar av hjärnstammen, storhjärnan
Motorsymtom, milda kognitiva symtom
Sömnproblem
Delar av hjärnbarken (bl a kolinerga system)
- Högre (intellektuella) funktioner
Sjukdomsmekanismer -- symtom
Angående psykiatriska symtom

Dopaminerg underfunktion, problem med planering, utförande

Påverkan på noradrenalin-, och serotoninsystemen; depression

Biverkningar av läkemedel med dopamineffekt
Sjukdomsmekanismer -- symtom
Angående serotonin och noradrenalin

Serotonin troligen inblandat gällande
motorfunktion, dyskinesier
 stämningsläge, psykos
 förstoppning



Oklart hur mycket serotonin är involverat i
depression vid Parkinson.
Noradrenalin, viktigt vid depression.
Sjukdomsmekanismer -- symtom
Angående högre (intellektuella) funktioner

Påverkan av olika områden bidrar till dessa symtom

Dopaminerg påverkan med ”exekutiva problem”

Påverkan av det kolinerga systemet och av hjärnbarken, ger
andra ”kognitiva symtom” (t ex minne, orientering)

Den kolinerga påverkan är viktig
 Underlag för att kolinesteras-inhibitorer kan ha effekt även
vid Parkinsons sjukdom




1. Översikt över anatomi och funktion
2. Förändringar i hjärnan vid Parkinson
3. Sjukdomsmekanismer -- symtom
4. Behandling
Angående behandling
Dopaminbrist eller annan mekanism?

Dopamin – stor betydelse för flera olika icke-motorsymtom.

Även symtom som normalt inte anses dopaminkopplade, kan
svara till viss del på dopaminerg behandling

Försiktighet: en del symtom kan förstärkas av dopaminerg
behandling
Andra icke-motor symtom har icke-dopaminerg genes.
Angående behandling
Sjukdomen eller biverkningar?

Symtom orsakade av sjukdomsprocessen

Biverkningar av medicineringen
Förstärkta blodtrycksproblem
 Psykiatriska symtom, hallucinationer, spelberoende,
 Sömnstörning
 Ödem

Viktig kommentarer

Alla ”icke-motoriska symtom” beror inte på
Parkinsons sjukdom.


Smärtor, magproblem, oro, depression etc, är
naturligtvis vanliga symtom bland alla människor.
Vid Parkinson - vanligt med icke-motoriska
problem, som en del i Parkinsonsjukdomen.

Effektiva behandlingar finns för många av de
icke-motoriska problemen vid Parkinson.

Det avgörande är att
uppmärksamma dem,
att de kommer fram
vid läkarbesök mm.
Icke-motoriska symtom
Vanliga – Ofta åtgärdbara!
• Sömnrytmrubbningar
• Dysautonomier; blodtryck, miktion, mage/tarm,
sexuella störningar
• Depression
• Koncentrationssvårigheter
• Kognitiva störningar
Sömnrubbning vid PS
Nästan 100% har störd sömn
• Totalt för lite sömn
• Insomningssvårigheter
• Fragmenterad sömn
• Ytlig, ineffektiv sömn
• Frekventa / livliga drömmar
• Förlängd REM sömns perioder
• Sekundär RLS / ev PLMS
• RBD REM sömn behaviour disorder
Behandling, sömnrubbning
Apneér
PLMS/RLS
REM sömnrubbning
- sömnklinik ev Bi/C-PAP
- agonist / depot
- Iktorivil 0.5 mg
/benzodiazepin
- Mianserin 10-30 mg
- Mirtazapin 15-30 mg
Fragmenterad sömn
lätt väckt/orolig ytlig
- Mianserin 10-30 mg
- Mirtazapin 15-30 mg
- ev annan sedativa
Behandling - urinträningar
Läkemedel
Uteslut prostataproblem hos
män.
Minska vätskeintaget efter
18.00.
Höj sängens huvudända 10
grader (hela sängen skall
luta) så att hjärtat är i ett
plan högre än njurarna
(kan minska urinproduktionen > 500 ml/natt
Välinställd dopaminerg
stimulering
L-dopa / dopaminagonister
reducerar nattliga symtom
av täta trängningar
Antikolinergika, som minskar
detrusohyperaktiviteten
Detrusitol mfl även vid
lindrig demens – sömnen
viktigare
Ortostatism / Hypotension

Yrsel, matthet och ev. synkope
 Sätt ut MAO-B hämmare / DA-agonister
 Motion
 Kompressionsstrumpor
 Höj huvudända nattetid
 Effortil ®
 Florinef ®, men endast kort tid – kontrollera effekt
 Ev licensmedel Gutrone ®
Depression
Viktigt att starta med låga doser och öka gradvis.
Behandlingen vara minst 6 månader och ofta livslångt.
Vid svår depression överväg ECT-behandling
TCA, tricykliskt antidepressiva farmaka har visat sig effektiva men förenat med begränsande,
främst antikolinerga, effekter och biverkningar
SSRI, selektiva serotonin-återupptagshämmare är bättre tolererade av patienter med PS men
behandlingseffekten kommer senare, oftast först efter 4-6 veckor med övergående försämring
initialt.
Ogynnsamma bieffekter med ökad tremor ses.
I dubbelblinda studier har osäker behandlingseffekt erhållits.
SNRI, selektiva såväl serotonin- som noradrenalin-återupptagshämmare har kliniskt visat sig vara
mer verksamma hos parkinsonsjuka patienter.
Viktiga slutsatser / Att komma ihåg
Icke-motoriska symtom lika viktiga eller viktigare än de motoriska symtomen
Parkinsons sjukdom ändrar sig med tiden
-stora variationer från person till person
Det är inte bara dopaminsystemet som är påverkat vid Parkinson
Många av de icke-motoriska symtomen är kopplade till dopaminet
En välinställd dopaminerg behandling har stor betydelse för de icke-motoriska funktionerna
Vissa symtom kan delvis bero på störningar i andra nervkretsar
Det kan vara av värde att behandla med läkemedel som påverkar
noradrenalin
serotonin
acetylkolin
autonoma nervsystemet
Viktigt att uppmärksamma icke-motoriska symtom
- det finns ofta bra behandlingar!