ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ

Δρ. Τριαντάφυλλος Διδάγγελος Διαβητολογικό Κέντρο Β΄Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο

ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ

Με τον όρο διαβητική νευροπάθεια νοείται μία ομάδα κλινικών συνδρόμων, τα οποία είτε το καθένα από μόνο του, είτε σε συνδυασμό μεταξύ τους προσβάλουν διαφορετικά τμήματα του νευρικού συστήματος.

Κλινική κατάταξη Διαβητικής Νευροπάθειας 1) Οξείες ιάσιμες νευροπάθειες Μονονευροπάθειες α) Νευροπάθεια μηριαίου νεύρου (διαβητική αμυατρφία) β) Παραλύσεις κρανιακών νεύρων ( III, VI ) γ) Στελεχιαίες ριζονευροπάθειες Οξεία διάχυτη επώδυνη Οξεία επώδυνη ινσουλινική νευροπάθεια 2) Παραλύσεις νεύρων λόγω πίεσης α) Μέσο νεύρο (σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα) β) Ωλένιο νεύρο γ) Πλάγιο ιγνυακό νεύρο (σπάνια) 3) Προοδευτικά επιδεινούμενες νευροπάθειες α) Διάχυτη συμμετρική περιφερική πολυνευροπάθεια β) Εκλεκτική νευροπάθεια μικρών ινών γ) Νευροπάθεια αυτόνομου συστήματος

Κλασσική Διαβητική Νευροπάθεια

Διάχυτη συμμετρική περιφερική πολυνευροπάθεια (Δ.Π.Ν.) + Νευροπάθεια αυτόνομου συστήματος (ΔΝΑΝΣ)

Παθογένεια Διαβητικής Νευροπάθειας

Συχνότητα διαβητικής νευροπάθειας



10% - 90% του διαβητικού πληθυσμού



Συνάρτηση της ρύθμισης και της διάρκειας του Σακχαρώδη Διαβήτη

Στάδια Διαβητικής Νευροπάθειας

1

) Ν0 = ΟΧΙ νευροπάθεια 2) Ν1 = ασθενής ΧΩΡΙΣ συμπτώματα, αλλά με ηλεκτροφυσιολογικές δοκιμασίες παθολογικές  δοκιμασίες ΑΝΣ παθολογικές 3) Ν2 = ασθενής ΜΕ συμπτώματα + δοκιμασίες Π.Ν.Σ. και Α.Ν.Σ. παθολογικές 4) Ν3 = Βαρεία νευροπάθεια + διαταραχές κινητικού συστήματος.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Δ.Π.Ν.

       

Βαθμιαία έναρξη με προοδευτικά επιδεινούμενη εξέλιξη Χρόνια, διάχυτη, συμμετρική, αισθητικοκινητική, κυρίως στα κάτω άκρα δίκην «κάλτσας» Αιμωδίες , Παραισθησίες Αλλοδυνία, Υπεραισθησίες Αίσθημα ψυχρότητας των άκρων Επώδυνο σύνδρομο Νευροπαθητικό έλκος, παραμόρφωση άκρου Αρθρώσεις Charcot

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑΣ (Δ.Π.Ν.)

• •

1. Έλεγχος αισθητικότητας Παλλαισθησία Αίσθηση αφής

• •

Αίσθηση θερμού Αίσθηση πόνου ψυχρού

•

Αίσθηση θέσης και κίνησης των μελών στον χώρο 2. Έλεγχος τενόντιων αντανακλαστικών 3. Έλεγχος κινητικού συστήματος 4. Ηλεκτροφυσιολογικές δοκιμασίες

Χαρακτηριστικά νευροπαθητικού και νευροϊσχαιμικού έλκους

Νευροπαθητικό Νευροϊσχαιμικό Άκρο θερμό Ψηλαφητές σφύξεις Δέρμα ξηρό με σχάσεις Διάταση φλεβών Υπάρχει τυλώδης ιστός Συνήθως ανώδυνο έλκος Συνήθως ψυχρό Οι σφύξεις αψηλάφητες είναι Δέρμα μάλλον ατροφικό συνήθως Δεν υφίσταται διάταση φλεβών Δεν υπάρχει τυλώδης ιστός Συνήθως επώδυνο έλκος

ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΚΡΩΤΗΡΙΑΣΜΟΥ ΛΟΓΩ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑΣ Ευθύνεται η ΔΝ για το 50% - 75% των μη-τραυματικών ακρωτηριασμών

     

1.7 φορές μεγαλύτερος 12 φορές εάν συνυπάρχει παραμόρφωση 36 φορές εάν υπάρχει ακρωτηριασμός

ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑΣ

• • •

Άριστος μεταβολικός έλεγχος του Διαβήτη

•

Αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου

•

Αναστολείς αναγωγάσης της αλδόζης a – lipoic acid γ – linolenic acid

• •

Αναστολείς Protein Kinase C C – peptide

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑΣ

•

Κοινά αναλγητικά

•

Μη – στεροειδή αντιφλεγμονώδη

•

Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά

•

Αντιεπιληπτικά

•

Mexiletine

•

Οπιοειδή, Tramadol

•

Capsaicin

ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ ΜΙΚΡΩΝ ΙΝΩΝ

• • •

Προσβολή μικρών ινών (αίσθηση πόνου, θερμού, λειτουργία Α.Ν.Σ.) Φλεγόμενα άκρα Φυσιολογικά : τενόντια αντανακλαστικά, ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος και παλλαισθησία

•

Πιθανολογείται ύπαρξη αυτοάνοσου μηχανισμού

ΑΡΘΡΩΣΗ CHARCOT

 

Καταστροφή της ποδοκνημικής άρθρωσης Νευροπάθεια Π.Ν.Σ. και Α.Ν.Σ.



Απουσία περιφερικής αγγειοπάθειας • Παραμόρφωση άκρου, άτονα έλκη, ακρωτηριασμοί

ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ Α.Ν.Σ. ΚΑΙ ΑΤΟΝΟ ΕΛΚΟΣ

• •

Βλάβη συμπαθητικού Ν.Σ.

Πόδια ξηρά λόγω έλλειψης εφίδρωσης



σχάσεις δέρματος

•

Διαταραχές κυκλοφορίας αίματος



διάταση φλεβών, διάνοιξη αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων, άκρο θερμό

περιγραφή περιπτώσεως

•

γυναίκα 55 ετών

•

ΣΔ τύπου 2 από 10ετίας υπό ινσουλινοθεραπεία

•

περιφερική νευροπάθεια

•

βαθύ άτονο έλκος διαμέτρου 4 cm στην αριστερή πτέρνα, χρονολογούμενο από 3μήνου, με συμπτωματολογία λοίμωξης

•

απλές ακτινογραφίες του αριστερού άκρου ποδός αρνητικές για οστεομυελίτδα

•

ψευδομονάδα στην καλλιέργεια του πυώδους εκκρίματος του έλκους

γ α β α

, ραχιαία άποψη

β

, πελματιαία άποψη αριστερού άκρου ποδός

γ

, διαβητικό άτονο έλκος στην πελματιαία επιφάνεια της αριστερής πτέρνας

Ακτινογραφίες αριστερού άκρου ποδός

R Δυναμική φάση (πελματιαία ) L Σπινθηρογράφημα οστών με 99mTc-MDP Φάση αιματικής δεξαμενής L R Στατικές λήψεις 3 ωρών

Σπινθηρογράφημα άκρων ποδών με 99m Tc-HMPAO Λευκά αιμοσφαίρια

Κλινικές εκδηλώσεις Διαβητικής Νευροπάθειας του Αυτονόμου Νευρικού Συστήματος (ΔΝΑΝΣ) Κάθε όργανο ή σύστημα του ανθρωπίνου σώματος, το οποίο δέχεται νεύρωση από το αυτόνομο νευρικό σύστημα ( παρασυμπαθητικό – συμπαθητικό) μπορεί να προσβληθεί από αυτή τη μορφή νευροπάθειας.

Κλινική σημασία ΔΝΑΝΣ

1) Αντοχή στην άσκηση 2) Περιεγχειρητική θνητότητα και θνησιμότητα 3) Αυξημένος καρδιαγγειακός κίνδυνος θανάτου

Όταν η Διαβητική Νευροπάθεια του Αυτονόμου Νευρικού Συστήματος (ΔΝΑΝΣ) εγκατασταθεί,τότε η ζωή του ασθενούς γίνεται εξαιρετικά δύσκολη και η συχνότητα θανάτου ανέρχεται στο 25% - 50% μέσα στα επόμενα 5 – 10 χρόνια

Διαταραχές των καρδιαγγειακών αντανακλαστικών δοκιμασιών ανευρίσκονται στο 16% - 20% των διαβητικών ασθενών.

Δυσλειτουργία παρασυμπαθητικού

 

20% στα 5 χρόνια διάρκειας ΣΔ 65% στα 10 » » » Δυσλειτουργία συμπαθητικού



7% στα 5 χρόνια διάρκειας ΣΔ



24% στα 10 » » »

Καρδιαγγειακό σύστημα και ΔΝΑΝΣ (1)

• • • • •

Ταχυκαρδία ηρεμίας Μειωμένη μεταβλητότητα καρδιακής συχνότητας Διαβητική μυοκαρδιοπάθεια (διαστολική ή και συστολική δυσλειτουργία αριστεράς κοιλίας) Μειωμένη αντοχή στην άσκηση Σιωπηλή ισχαιμία μυοκαρδίου / σιωπηλό έμφραγμα μυοκαρδίου

Καρδιαγγειακό σύστημα και ΔΝΑΝΣ (2)

•

Αυξημένος κίνδυνος αιφνίδιου θανάτου λόγω εμφάνισης κακοήθων κοιλιακών αρρυθμιών

•

Ορθοστατική υπόταση

•

Διαταραχή στην ημερονύκτια διακύμανση της καρδιακής συχνότητας και της αρτηριακής πίεσης

Κλασικές καρδιαγγειακές ανακλαστικές δοκιμασίες ελέγχου της λειτουργίας του Αυτονόμου Νευρικού Συστήματος 1. Δοκιμασία μεταβλητότητας της καρδιακής συχνότητας κατά την διάρκεια βαθιάς αναπνοής α)Δείκτης Εκπνοής/Εισπνοής (Ε/Ι) β)Μέσος ανυσματικός δείκτης των κυκλικών μεταβολών των R-R διαστημάτων (ανυσματική ανάλυση) γ) Σταθερή απόκλιση ( SD) 2. Δοκιμασία Valsalva (Δείκτης Valsalva) 3. Δοκιμασία μεταβλητότητας της καρδιακής συχνότητας από την ύπτια στην όρθια θέση (Δείκτης 30:15) 4. Ορθοστατική υπόταση

Φυσιολογική Δοκιμασία μεταβλητότητας της καρδιακής συχνότητας κατά την διάρκεια βαθιάς αναπνοής. Inhale=Εισπνοή, Exhale= Εκπνοή Δείκτης Εκπνοής / Εισπνοής = 1.85, Μέσος ανυσματικός δείκτης = 130, Σταθερή απόκλιση = 215, Ηλικία = 28 ετών

Παθολογική Δοκιμασία μεταβλητότητας της καρδιακής συχνότητας κατά την διάρκεια βαθιάς αναπνοής. Inhale=Εισπνοή, Exhale= Εκπνοή Δείκτης Εκπνοής / Εισπνοής= 1.02, Μέσος ανυσματικός δείκτης = 0, Σταθερή απόκλιση = 8, Ηλικία = 43 ετών

Φυσιολογική Δοκιμασία μεταβλητότητας της καρδιακής συχνότητας κατά την διάρκεια βαθιάς αναπνοής. E / I = 1.49, MCR = 86, SD = 117, Ηλικία= 24 ετών , ^= Εκπνοή, *= Εισπνοή, 1000 MS = 60 bpm, 500 MS = 120 bpm

Φυσιολογική Δοκιμασία μεταβλητότητας της καρδιακής συχνότητας κατά την διάρκεια βαθιάς αναπνοής . Κατανομή των καρδιακών συχνοτήτων κατά την διάρκεια βαθιάς εισπνοής (άνω) και εκπνοής (κάτω).

Δείκτης Εκπνοής / Εισπνοής = 1.55, Μέσος ανυσματικός δείκτης = 107, Σταθερή απόκλιση = 160, Ηλικία = 31 ετών

Παθολογική Δοκιμασία μεταβλητότητας της καρδιακής συχνότητας κατά την διάρκεια βαθιάς αναπνοής. ‘’Κλείδωμα’’ της καρδιακής συχνότητας στις 100 σφ./λεπτό. Ηλικία = 43 ετών, E/I Index = 1.03, MCR=0, SD=8, 1000 MS = 60 σφ./λεπτό

Ιστόγραμμα δοκιμασίας VALSALVA Άνω = φυσιολογική δοκιμασία , Κάτω= παθολογική δοκιμασία — = Γραμμή διακύμανσης καρδιακής συχνότητας, 1000 MS = 60 bpm

Ιστόγραμμα δοκιμασίας μεταβλητότητας της καρδιακής συχνότητας από την ύπτια στην όρθια θέση. Άνω=φυσιολογική δοκιμασία, Κάτω= παθολογική δοκιμασία. — = Γραμμή διακύμανσης καρδιακής συχνότητας. 1000 MS = 60 bpm.

Ορθοστατική υπόταση

•

Πτώση της Συστολικής ΑΠ



ή και της Διαστολικής ΑΠ



20 mmHg 5-10 mmHg

•

Προχωρημένα στάδια ΔΝΑΝΣ

•

Συνήθως ασυμπτωματική

•

Αδυναμία, ζάλη, διαταραχές όρασης, συγκοπτικά επεισόδια

•

Διαφορική διάγνωση από υπογλυκαιμία

Μεταβλητότητα της καρδιακής συχνότητας

• • • •

1) Φασματική ανάλυση TP = ολική ενέργεια HFP= Υψηλής συχνότητας ενέργεια (τόνος παρασυμπαθητικού) LFP= Χαμηλής συχνότητας ενέργεια (τόνος συμπαθητικού) LFP / HFP = Λόγος χαμηλής / υψηλής συχνότητας ενέργειας 2) Στατιστική ανάλυση

Άλλες διαγνωστικές δοκιμασίες ΔΝΑΝΣ

1. 24ωρη μέτρηση αρτηριακής πίεσης 2. Σπινθηρογραφική απεικόνιση μυοκαρδίου μετά από χορήγηση ραδιοσεσημασμένων ουσιών (MIBG)

Σπινθηρογραφική απεικόνιση του μυοκαρδίου μετά από τη χορήγηση 123-I Μετα-ιωδο βενζυλογουανιδίνη (MIBG) Α. Φυσιολογική πρόσληψη του MIBG από το μυοκάρδιο Β. σοβαρή έλάττωση της πρόσληψης του MIBG από το μυοκάρδιο ασθενούς με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου-1 Diabetologia (2000) 43: 1455 – 1469

Αιτιοπαθογενετική θεραπεία ΔΝΑΝΣ

1) Άριστος μεταβολικός έλεγχος DCCT, Kumamoto study 2) Αναστολείς αναγωγάσης της αλδόζης 3) Αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης II 4) A – Lipoic acid 5) Αποκλειστές υποδοχέων τύπου 1 της αγγειοτενσίνης II ( ; )

Συμπτωματική θεραπεία ΔΝΑΝΣ

• • 1) Ορθοστατική υπόταση Γενικά μέτρα Φαρμακευτική αγωγή (φθοριοκορτιζόνη, ερυθροποιητίνη, ανάλογα σωματοστατίνης) • • 2) Ταχυκαρδία ηρεμίας Εκλεκτικοί β-αναστολείς Μη-διϋδροπυριδινικοί Αναστολείς διαύλων Ca

Εκδηλώσεις ΔΝΑΝΣ από το γαστρεντερικό σύστημα



Γαστροπάρεση



Δυσκοιλιότητα



Διάρροια

Περιγράφεται η περίπτωση ασθενούς με ΣΔ τύπου 1 από 28ετίας, η οποία προοδευτικά εγκατέστησε κλινική συμπτωματολογία βαρείας γαστροπάρεσης με απορύθμιση του ΣΔ . Η ασθενής παρουσίαζε, επίσης, βαρεία κλινική νευροπάθεια του αυτονόμου νευρικού συστήματος (ΝΑΝΣ). Η ύπαρξη της ΝΑΝΣ διαπιστώθηκε με τις 4 κλασικές καρδιοαντανακλαστικές δοκιμασίες. Και οι 4 δοκιμασίες ήταν παθολογικές. Η διάγνωση της γαστροπάρεσης πραγματοποιήθηκε με την μελέτη κένωσης του στομάχου μετά από χορήγηση ραδιοεπισημασμένου γεύματος. Στην ασθενή, μετά την διάγνωση, χορηγήθηκε σιζαπρίδη 20mg.x2/24ωρο για χρονικό διάστημα 2 χρόνων. Η μελέτη κένωσης του στομάχου πραγματοποιήθηκε ανά χρονικά διαστήματα ενός έτους από την διάγνωση. Στην προ θεραπείας μελέτη ο υπολογισμός του χρόνου ημισείας κένωσης του στομάχου υπήρξε πρακτικά αδύνατος, ενώ στις επόμενες δύο μελέτες ο χρόνος αυτός ήταν 210 min. Η ΝΑΝΣ δεν παρουσίασε βελτίωση κατά το ανωτέρω χρονικό διάστημα, ενώ ο μεταβολικός έλεγχος του ΣΔ και η κλινική συμπτωματολογία της γαστροπάρεσης βελτιώθηκαν.

Συμπερασματικά η χορήγηση σιζαπρίδης βοήθησε σημαντικά στην μακροχρόνια αντιμετώπιση της βαρείας διαβητικής γαστροπάρεσης.

Εικόνα 1

5/1999 πρo θεραπείας 3/2000 υπό θεραπεία 2/2001 υπό θεραπεία

110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 50 50 Τ1/2 = ?

100 150 200 χρόνος ( min) Τ1/2 = 210 min 250 50 100 150 200 χρόνος ( min) Τ1/2 = 200 min 250 100 150 χρόνος (min) 200 250

5/1999, προ θεραπείας Εικόνα 2 3/2000, υπό θεραπεία 2/2001, υπό θεραπεία O min O min O min 21O min 2O9 min 230 min

Εικόνα 3

5/1999 πρo θεραπείας 3/2000 υπό θεραπεία 2/2001 υπό θεραπεία

Εκδηλώσεις ΔΝΑΝΣ από το ουροποιογεννητικό σύστημα



Άτονη ουροδόχος κύστη



Σεξουαλική ανικανότητα

Άλλες εκδηλώσεις ΔΝΑΝΣ



Διαταραχές όρασης



Διαταραχές εφίδρωσης – θερμορύθμισης



Αγγειοκινητικές διαταραχές



Μη – αντίληψη υπογλυκαιμίας