Transcript REJYONEL ANESTEZİDE KULLANILAN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Prof. Dr. Ercan KURT GATA

REJYONEL ANESTEZİDE KULLANILAN
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
Prof. Dr. Ercan KURT
GATA
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
Rejyonel anestezide kullanılan
görüntüleme yöntemlerini
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
X-ray
Mobil Anjiografi
Ultrasonografi (US)
Renkli Doppler ultrasonografi
Bilgisayarlı tomografi (BT)
Magnetik rezonans görüntüleme (MRG)
Percutaneous electrode guidance (PEG)
Major complications of regional anesthesia in France
Auroy Y 2002: 97(5) 1274-80





1976 – 80
8150
487
10
158 083
Rejyonel anestezi 12 kat artmış
Anestezist
Anestezist
Ay süre ile prospektif
Rejyonel anestezi uygulaması
ÜST EKSTREMİTE BLOKLARINDA KOMPLİKASYONLAR
Kardiyak
arrest
Solunum
yetmezliği
Epilepsi
Periferik
nöropati
Ölüm
İnterskalen
blok
3 459
-
-
-
1
-
Supra
klaviküler
1 899
-
-
1
-
-
Aksiller
11 204
-
-
1
2
-
Midhumeral
7 402
-
-
1
1
-
ALT EKSTREMİTE BLOKLARINDA KOMPLİKASYONLAR
Kardiyak
arrest
Solunum
yetmezliği
Epilepsi
Periferik
nöropati
Ölüm
PLPB
394
1
2
1
-
1
Femoral
10 309
-
-
-
3
-
Siyatik
8 507
-
-
2
2
-
Popliteal
952
-
-
-
3
-
SANTRAL BLOKLARDA KOMPLİKASYONLAR
Kardiyak
arrest
Solunum
yetmezliği
Epilepsi
Periferik
nöropati
Ölüm
Spinal
35 439
9
2
1
9
3
Epidural
5 561
-
-
1
-
-
X-RAY
Avantaj





Kemik doku ile ilişki
Dağılım alanı
incelenebilir
Maliyet düşük
Kolay bulunabilir
Radyopak kullanımı
ile LA dağılımı
incelenebilir
Dezavantaj




Real time değildir
Sinirlerle iğne ilişkisi
anlaşılamaz
Sonuç hemen
alınamaz zaman
alıcıdır
Az bilgi verir
Mobil Anjiografi
Avantaj
 Real time
 Kemiklerle iğne
ilişkisi
 LA dağılımı hemen
izlenir
 Sonuç hemen alınır
 Yeterli bilgi verir

Dezavantaj
 Maliyet
 Cihazın büyük ve
hareket kabiliyetinin
düşük oluşu
 Tecrübeli kullanıcı
gereksinimi
 Radyasyon alımı
 Yumuşak doku,
parankim ve sinir
dokusu ayırt edilemez
PERİFERİK SİNİR BLOKLARINDA TEMEL
HEDEF
Uygun periferik sinire ya da
gangliyona uygun dozdaki
lokal anesteziği vermektir
PERİFERİK SİNİR BLOKLARINDA
KOMPLİKASYONLAR
PARESTEZİ
İNTRANÖRAL ENJEKSİYON
İNTRAVASKÜLER ENJEKSİYON
ULTRASONOGRAFİ

Avantaj






Düşük maliyet
Cihazın
taşınabirlirliği
Uygulama kolaylığı
İncelemenin hiçbir
riskinin olmayışı
İntraoperatif
Biopsi alınması

Dezavantaj

Uygulayıcı kişinin
bilgi ve becerisine
bağlı olması
ULTRASONOGRAFİDE TEMEL İKİ
TANI YÖNTEMİ KULLANILMAKTA
I. Real–time görüntüleme
II. Doppler ultrasonografi



Sürekli dalga Doppler
Dubleks Doppler
Renkli Doppler
Taşınabilir ultrasonografi cihazı
No paraesthesiae no anaesthesia
Moore
No paraesthesiae no dysaesthesiae
No paraesthesiae no dysaesthesia but often failed
anaesthesia ?
Gentili and Warginier
ULTRASONOGRAFİ







1978
1981
1988
1989
1990
1994
1995
La Grange
Abramowitz
Vaghandia
Tang
Kestembaum
Kapral
Güzeldemir
Supraklavikular
Aksiller
İnterkostal
Aksiller
Aksiller
Supraklavikular
Aksiller kateter
1978’ de La GRANGE





Brakiyal pleksusun blokajından önce
subklavyen ven ve arteri US ile
61 olgu
Supraklaviküler blok
Başarı %98
Komplikasyon yok
ULTRASOUND-GUİDED İNFRACLAVİCULAR
BRACHİAL PLEXUS BLOCK
Yüksek başarı oranı 57 olguda % 95
Hızlı başlangıç zamanı
Kolayca kateter yerleştirme olanağı
Komplikasyon oranı düşük
Parestezi aramama
Hasta konforu çok iyi
Real time infraklavikular anatomiyi tanıma

Ootaki C Reg Anest and Pain 2000:25(6) 600-604
ULTRASOUND GUİDANCE REDUCES THE AMOUNT
OF LOCALANESTHETİCFOR 3 – İN 1 BLOCKS
MARHOFER P




60 olguda
20 ml %0.5 bupivakain
%95 başarı
13±6 dk
ULTRASOUND-GUİDED REJYONEL BLOK
ULTRASOUND-GUİDED REJYONEL BLOK
OBES OLGULARDA US’ NİN İKİ ÖNEMLİ DEZAVANTAJI
Transduser ile doku penetrasyonu düşüktür
Subkutan yağ dokusunun kalın olması
nedeniyle fazla yansıma gözlenir
ULTRASOUND-GUİDED REJYONEL BLOK
Regional anesthesia and pain medicine 2001:26; 64-67
Ultrasound imaging facilitates localization of the epidural
space during combined spinal and epidural anesthesia




40 olguda
Yatağında
İğne ile ligamentum flavum mesafesi
Ligamentum flavum ve duranın görünürlüğü
Renkli Doppler ultrasonografi
1. Damarları farklı renklerde çok iyi
ayrıştırır
2. Damardaki kan akımı ölçülebilir
Renkli Doppler ultrasonografi
1. Damarları farklı renklerde çok iyi
ayrıştırır
2. Damardaki kan akımı ölçülebilir
ULTRASONOGRAFİ
5 gönüllü
Rootlar, trunklar ve kordlar
Supraskapular ve infraklavikular anatomi
Nöral foramina ve epidural aralık
bulunamamış
Pleksusu en iyi görüntüleme yöntemi
MRG
ULTRASONOGRAFİ

US kullanımında en önemli
sorun ya da sınırlayıcı faktör
maliyet ve eğitici sorunu
Bilgisayarlı tomografi (BT)


X ışınları kullanılır
X-ray de yoğunluk farkı 20
iken,
BT’ de 2000’e
kadar çıkmakta
Bilgisayarlı tomografi


Avantaj
Çok üstün görüntüleme
yöntemi






BT anjiografi
Radyoterapi planlaması
Akciğer parankimi
SSS
Kemik yapılar
Gaz ve kemik yapılar
ayırt edilebilir



Dezavantaj
Radyasyon riski
Hareket kabiliyeti
düşük
Ultrasound guidance for the psoas
compartment block: an imaging study
Kirchmair L Anesth Analg 2002 94(3):706-10.
Kadavra üzerinde
Tomografi
İğne yerleşimi güvenli
MR GÖRÜNTÜLEME

İyonizan radyasyon yerine
radyofrekansları kullanılan
bir görüntüleme yöntemidir
MR GÖRÜNTÜLEME
1. Yumuşak doku kontrastı en yüksek
görüntüleme tekniğidir
2. Kontrast rezolüsyonu ve sensitivitesi en
yüksek görüntüleme tekniği
MR GÖRÜNTÜLEME
Yöntemde iyonizan radyasyonun kullanılmayışı,
diğer görüntüleme tekniklerine göre büyük bir
üstünlük sağlamaktadır
Kullanılan magnetik alanın ve radyofrekansların
bugüne kadar zararlı biyolojik etkileri
saptanmamıştır
İNTRAOPERTİF MRG
MR GÖRÜNTÜLEME

Avantaj




Radyasyon
kullanılmaması
Her yaş için
güvenli
Yüksek sensitivite
Yumuşak doku
kontrastı çok iyi

Dezavantaj





Hareketle artefakt olması
Maliyet
Kemik yapılar iyi
görülmemekte
Dar kapalı sistem
Vucüdunda ferromagnetik
metal taşıyan hastalara
uygulanması mümkün
değil
An evalation of the supraclavicular plump-bob technique
for brachial plexus block by magnetic resonance imaging
Klaastad Q Anesth Analg 2003 96(3): 862-7




Gönüllülerde
Pnömotoraks riski
İğnenin giriş açısı
45 derece sefale
MR GÖRÜNTÜLEME
New landmarks for the anterior approach
to the sciatic nerve block: İmaging and
clinical study



Obeslerde trokanter majör ?
Femoral arterin 2,5 cm mediali
İnguinal ligamentin 2,5 cm altı
Elstraete AC, Poey C, Lebrun T.
Anesth.Analg. 2002; 95-214 - 8
Anesth Analg 2002; 94:1321-4
A COMPARİSON OF İNTERDENDİNOUS AND CLASSİCAL
APPROACHES TO POPLİTEAL NERVE BLOCK USİNG MAGNETİC
RESONANCE İMAGİNG SİMULATİON


İntertendinöz yaklaşım
Klasik yaklaşım






10 gönüllü
İğne-popliteal sinir
İğne-popliteal arter ve ven
Ciltle- popliteal sinir
Femurla popliteal sinir
Biceps femoris adalesinden geçme olasılığı
MRI – GUİDED ÇÖLİYAK PLEKSUS BLOĞU

14 Çöliyak blok
8 Başarılı
5 Kısmi başarı
1 başarısız
PERCUTANEOUS ELECTRODE GUİDANCE

7 olguda

5 üst ekstremite




İnterskalen blok
Ulnar sinir bloğu
Median ve aksiller sinir bloğu
2 alt ekstremite


Femoral blok
Femoral + peroneal blok
PERCUTANEOUS ELECTRODE GUİDANCE
REJYONEL ANESTEZİDE






Komplikasyonları azaltmak
Parestezi aramamak
Hasta konforunu artırmak
İğnenin real time anatomik konumunu
değerlendirmek
İlaç dozunu azaltmak için
Görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç vardır
REJYONEL ANESTEZİDE

Özellikle periferik sinir blokları
için taşınabilir ultrasonografi
özellikle tercih edilmeli anestezi
pratiğine katılması için çaba sarf
edilmelidir
TAŞINABİLİR ULTRASONOGRAFİ CİHAZI
TAŞINABİLİR ULTRASONOGRAFİ CİHAZI
Alon P Winnie

For ultrasound – guided local anaesthesia
will become true ’’Sooner or later someone will make a
sufficiently close examination of anatomy involved, so that
exact techniques will be developed’’

Eninde sonunda birisi ilgili anatominin
yeteri kadar yakından muayenesini
yapacak ve böylece doğru teknikler
geliştirilecektir