Transcript Document 7492952

Henoch-Schönlein purpuranajčešći vaskulitis kod dece
Brankica Spasojević-Dimitrijeva i sar.
Internacionalna klasifikacija vaskulitisa kod dece
•
I Vaskulitis velikih krvnih sudova
Takayasu arteritis
•
II Vaskulitis srednje velikih krvnih sudova
Poliarteritis nodosa
Kožni poliarteritis
Kawasaki bolest
•
•
III Vaskulitis malih krvnih sudova
A Granulomatozni
Wegener-ova granulomatoza
Churg-Strauss sindrom
•
B Ne-granulomatozni
Mikroskopski poliangiitis
Henoch-Schönlein purpura
Izolovani kožni leukocitoklastični vaskultis
Hipokomplementni urtikarijalni vaskulitis
•
IV Drugi vaskulitisi
Behçet-ova bolest
Sekundarni vaskulitis kao posledica infekcije (uključujući hepatitis B-udružen PAN),
maligniteta i lekova uključujući hipersenzitivni vaskulitis
Izolovani vaskulitis CNS-a
Cogan-ov sindrom
Dillon M, Ozen S. A new international classification of childhood
vasculitis2006 Sep;21(9):1219-22.
Neklasifikovani
Henoch-Schönlein purpura (HSP)
•
Incidenca:
•
Većina: ne zahteva tretman
•
Povećana incidenca: zima+rano proleće
14 : 100 000 dečje populacije
DG i klinička slika
• DG kriterijumi ACR (1990)
1)purpura
2)<20g
3)bolovi u trbuhu
4)PH nalaz – inf. Le zidova arteriola ili
venula
≥ 2 kriterijuma = DG HSP
Koža : purpra, angiodem, urticaria
GIT 3/4
Zglobovi 2/3
Bubrezi ½ ( 20-60%)
Ac.panreatitis, orhitis, plućna hemoragija
Krvarenja u sluznici GIT-a
Nekrotične kožne lezije
Patogeneza
• Bolest imunih
kompleksa
• pIgA1 imuni
kompleksi
• (kožni, GIT,
glomerularni
kapilari)
Patogeneza
↑IgA sinteza
↓ IgA klirens
IgA1 aberantno glikoziliran-pIgA1
↑ CIC produkcija i deponovanje
↑ IR sa proteinima matriksa, IgA R i C –
deponovanje u kapilarima i mezangijumu
- lezija ćelija i inflamacija
Patohistološki nalaz - koža
Leukocitoklastični
vaskulitis –
perivaskularna
akumulacija neutrofila
i mononuklearnih
ćelija, IgA+C3
HSP nefritis (HSPN)
• Incidenca 20-60% (50%)
Posle nekoliko dana do nekoliko nedelja, obično do 2 meseca
Krvava stolica ↑rizik od afekcije bubrega
• Kliničke prezentacije:
1. Izolovana mikroskopska hematurija
2. Proteinurija sa mikro/makro hematurijom
3. Akutni nefritični sindrom
4. Nefrotski sindrom
5. Nefritično-nefrotski sindrom
HSPN- ISKDC (PH klasifikacija)
I minimalne promene
II Mezangijska proliferacija bez polumeseca
III Mezangijska proliferacija sa < 50% polumeseca
IIIa. Fokalna
IIIb. Difuzna
IV Mezangijska proliferacija sa 50%-75% polumeseca
IVa. Fokalna
IVb. Difuzna
V Mezangijska proliferacija sa > 75% polumeseca
Va. Fokalna
Vb. Difuzna
VI membranoproliferativni GN
Patohistološki nalaz-bubrezi
•
OM: Fokalni i
segmentni ili difuzni
mezangioproliferativni
glomerulonefritis
IF:glomerularni
depoziti IgA
Dijagnoza HSP
• Laboratorija: nema pomoći,inflamatorni sy±
• Imunologija: C3,C4, ANA negativni
IgA poz u preko 50%
ANCA+ u malom %
• Koagulacioni skrining testovi: normalni
• Trombociti: normalni
Diferencijalna dijagnoza
• Sepsa
• SLE, PAN, Wegener
• FMF ( familijarna mediteranska groznica )
Biopsija bubrega-kada?
• Nefritičko-nefrotski sindrom
• RPGN, HTA,oliguria
• Nefrotska proteinurija Ua/Ucr > 100 mg/mmol
• Perzistentna proteinurija i posle 4 nedelje
• GFR<80 ml/min/1,73m2
Terapija
• Simptomatska
• kožne lezije – ne zahtevaju tretman izuzev...
• Artropatija: mirovanje+analgetik
• GIT: kortikosteroidi
• Testisi, plućna hemoragija...kortikosteroidi
Prevencija? i terapija HSP nefritisa
1) kortiko terapija u prevenciji razvoja HSPN – bez uspeha
• Trend smanjenja broja intususcepcija
Huber AM et al. (2004). A randomized placebo-controlled trial of prednisone of
early Henoch-Schönlein purpura. BMC Med2:7.
2) HSPN = RPGN
>50% polumeseca+ nefrotska proteinurija loša prognoza
Tarshish et al.(2004). Henoch-Schönlein purpura nephritis: course of diseasse and
efficacy of cyclophosphamide. Pediatr Nephrol19.51-6.
Agresivna terapija: kortikosteroidi, ciklofosfamid,
izmena plazme
Terapija HSP nefritisa
3) HSPN ≠ RPGN
(<50% polumeseca,↓GFR, ↑PRT)
- MP 600mg/m² 3dana
pronizon 4 nedelje do 6 meseci
( difuzne proliferativne lezije/skleroza+ <50% polumes.+ ↑PRT nef )
- KS + ciklofosfamid 2 mg/kgtt/d po 8 nedelja
pronizon/ 48h +azatioprin (1 god.) 4)
4) ACE inhibitori
> 6 meseci trajanja PRT
Prognoza i praćenje HSPN
Prognoza
Uzrok ESRF kod 1,6-3% dece u UK
Micro/macrohematuria
Micro/macrohematuria+proteinuria
Akutni nefritični sindrom
Nefritičko-nefrotski sindrom
odlična prognoza
5% HBI
10-20% HBI
33% HBI
Doživotno godišnje praćenje urina i TA!
Bolesnici UDK
• Septembar 1999.-septembar 2009.
• 49 pacijenata uzrasta 8,09±4,72 g
• M/Ž = 30/19
• I atak bolesti 43 (26/17)
Inicijalna dijagnoza
ostalo
43%
Henoch-Schonlein
57%
Inicijalna dijagnoza
43%
Henoch-Schonlein
urticaria-alergijski d.
kontuzija
appendicitis ac.
koagulopatija
sepsa
inf. Mononucleosis
epiphysiolisis fibulae
erythema nodosum
Sezonske varijacije
broj pacijenata sa HSP
8
7
6
5
4
broj pacijenata sa HSP
3
2
1
0
Jan
Feb
Mar
Apr
Maj
Jun
Jul
Avg
Sep
Okt
Nov
Dec
Inicijalni simptomi
25
20
15
I atak bolesti
recidiv
10
5
0
GIT
zglobovi
ospa
bubrezi
Klinički sindromi
2%
2%
4%
6%
21%
52%
13%
uredan nakaz
izolovana mikrohematurija
mikrohematurija+proteinurija
nefrotska proteinurija
nefrotski sy
nefritički sy+nefrotska proteinurija
nefritičko-nefrotski sy
terapijski modaliteti
bez TH
pronizon 1-4n
MP uz pronizon 6m
MP +imuran
MP+endoxan
MP+endoxan+CellCept
pronizon+CellCept
Pronizon+Neoral 6m
2%
2%
2% 2%
4%
6%
44%
38%
Karakteristike 6 pacijenata kojima je rađena
biopsija bubrega
Pol
Σ6
Uzrast(g) Prodrom Inicij.prez.
Krvarenje Bubrezi
u GIT
(dani)
Proteinurija mg Klinički
(d)
sy
PRT/Cr urina
M
7,5
Ne
Ospa
Ne
1
2306;
/
Nefr prt
Ž
4,5
Ne
Ospa
Ne
30
396;
3,2
Nefr prt
M* 9
Ne
Ospa
Ne
2 god*
/;
5,0
Nef-nef
M
8
Ne
Ospa
Ne
10
3665;
4,7
Nefr prt
M
12
Ne
Ospa
Ne
10
3024;
4,5
Nefrit.sy+
Nefr prt
M
6,5
Ne
Bolovi u
trbuhu
da
7
4203;
13,5
~ 8g
*dečak sa recidivom bolesti
Nef-nef
PH nalaz
MPGN+30%polumeseca
MPGN+50%polumeseca
17%
50%
33%
MPGN+<10%polumeseca
Terapija i ishod bolesti
Pol
Klinički
Σ 6 sy
Patohistološki
nalaz
OM
IF
ISKDC
IgA
M
Nefr prt
Dif MGN, 30%
pm
++
IIIb
MP III,Aza
8
Bez th N/F
Ž
Nefr prt
Dif MGN
/
II
ACE
5,5
ARB
N/F
M* Nef-nef
Dif MPGN, 50%
pm, ab.f
+++ III b
MP,Csf po,
ACE+ARB
6
ACE+
ARB
N/F
M
Nefr prt
Fok MPGN, 4%
pm
+++ III a
Pronizon
ACE+ARB
5
Bez th N/F
M
Nefrit.sy Dif MPGN, 4%
+
pm
Nefr prt
+++ III a
Pronizon,CyA 4,5
,ACE
ACE
N/0,28
M
Nef-nef
+++ III b IVb
MP VI,Csf III,
MMF,ACE
MMF,
ACE
N/0,27
microhem
Dif MGN, 50%
pm
TH
Vreme ishod
Praćen.
God.
(6 god)
0,5
GFR/
PRT/CrU
Zaključak – “take message home”
• HSP najčešće bezazlena bolest
• Često inicijalno pogrešno dijagnostikovana
• HSPN najteža komplikacija - za sada nema prevenciju
Izražen HSPN - biopsija bubrega što pre, agresivna
terapija što pre !!! (prema stepenu patoloških lezija)
• Dugoročni monitoring bubrežne funkcije i arterijske
tenzije