Transcript LA RAGE •

LA RAGE
• Zoonose qui touche les mammifères et contamine l’homme de
façon accidentelle,
• Transmise par contact direct avec la salive d’un animal
contaminé (morsure, griffure, léchage…)
• Provoque une Méningo-encéphalite virale non contagieuse,
• Toujours mortelle en l’absence de traitement post-exposition,
• Maladie des populations défavorisées,
• Dans 1cas sur 2 il s’agit d’enfants, la plupart âgés < 10 ans,
• Maladie complètement évitable par l’information, l ’éducation
des populations et la vaccination,
• 98% des cas recensés par l’OMS sont dûs à une rage canine.
…/…
…/…
LA RAGE
• Chaque année 10 Millions de personnes reçoivent un TAR,
• Et l’OMS recense environ 50 000 décès / an,
• Coût médical annuel estimé à 500 Millions de dollars incluant :
• TAR = vaccins (+/-) RIG,
• Coût frais personnels: médecin, infirmière, autres…
• Coût déplacement (s) sujet mordu vers centre de traitement,
• Coûts indirects : arrêts de travail,
• Prescriptions médicales autres:
•
Prise en charge des plaies: soins locaux, matériel, pansements…
•
Prescription antibiotiques,
•
Prise en charge prévention tétanos,
•
Frais hospitalisation (+/-)…
DIFFERENTS GÉNOTYPES
• Famille: Rhabdoviridae,
• Genre: Lyssavirus,
• Virus à ARN,
• Virus neurotrope,
• 7 génotypes principaux,
4
•
Remarques:
•
Homme concerné par tous sf Lagos
bat,
•
Chiroptères par tous sf Mokola,
•
Vaccin pas efficace sur 2, 3, 4 et
peu sur 5.
N. Tordo et al
DIFFERENTS GENOTYPES
Espèces ou Genotypes Distribution géographique
Espèces animales infectées
dans la nature
1. Rage
Le monde entier sauf: Australie, Grande
Bretagne, Irelande, Nouvelle Zélande,
Japon, Scandinavie, Europe de l’ouest,
Hawaii
Homme, carnivores sauvages
et domestiques, herbivores,
chauves-souris hématophages
et frugivores
2. Lagos bat
Nigéria, Rep. Centrafricaine, Afrique du
sud, Zimbabwé, Guinée, Sénégal, Ethiopie,
Egypte
chauves-souris frugivores,
chat, chien
3. Mokola
Nigéria, Rep. Centrafricaine, Zimbabwé,
Cameroun, Ethiopie
Homme, chat, chien
4. Duvenhage
Afrique du sud, Zimbabwé
Homme, chauves-souris
insectivores
5. European bat
lyssavirus 1 (EBL1)
Europe
Homme, fouine, mouton,
chauves-souris insectivores
6. European bat
lyssavirus 2 (EBL2)
Europe
Homme, chauves-souris
insectivores
7. Australian bat
lyssavirus (ABL)
Australie
Homme, chauves-souris
insectivores et frugivores
8., 9., 10.
République d’Asie centrale et du caucase
Chauves-souris insectivores
(+ souches
vaccinales)
DISTRIBUTION DES DIFFERENTS GENOTYPES
EBLV-2
RAGE
IRKUT
KHUJAND
EBLV-1 WCBV
ARAVAN
RAGE
RAGE
RAGE
RAGE
RAGE
RAGE
Duvenhage
Lagos bat
Mokola
ABLV
EPIDEMIOLOGIE DE LA RAGE
vecteurs
sauvages
carnivores
renard
coyote
putois
raton laveur
mangouste
loup
...
chat
chien
domestiques
7
D
chiroptères
insectivores
frugivores
hématophages
bovins
porcins
équins
Ovins…
PRINCIPAUX VECTEURS DE LA RAGE
DANS LE MONDE
8
SENSIBILITE DU VIRUS RABIQUE :
 Détruit par :
La chaleur (15 mn à 50°c),
La lumière (UV),
Les solvants des lipides (éther, chloroforme, acétone),
Le savon, l’eau de javel +++,
Les dérivés iodés,
 Résistance :
Modérée à la putréfaction,
 Conservé par :
Le froid,
La lyophilisation,
la glycérine à 50% ++ (transport prélèvements).
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PHYSIOPATHOLOGIE DE LA RAGE
• 1 - Phase initiale ou précoce,
• 2 - Phase de diffusion dans le SNC,
• 3 - Phase terminale.
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CHEMINEMENT DU VIRUS RABIQUE DANS L’ORGANISME
• Après morsure ou griffure ou léchage
sur plaie récente,
• 1 - Réplication locale du virus
ds fibres motrices et/ou sensorielles
Ou d’emblée migration vers le SNC
par voie rétroaxonale (25 à 50 mm/j)
SYSTEME
NERVEUX
CENTRAL
FLUX AXOPLASMIQUE
CENTRIFUGE
- Pas de dissémination
par voie générale,
• 2 - Diffusion rapide ds le SNC: thalamus,
cervelet, hippocampe..
Avec replication virale et
Passage de cellule à cellule par voie axonale
et trans-synaptique
• 3 - Enfin par voie axonale centrifuge
dissémination virale périphérique (glandes
salivaires, follicules pileux, cornées…)
= stade final de l’infection rabique.
MORT
FLUX AXOPLASMIQUE
CENTRIPETE
SYSTEME NERVEUX
PERIPHERIQUE
RECEPTEURS
TISSU NON NERVEUX
(CELLULES MUSCULAIRES)
TISSUS
NON NERVEUX
(GLANDES
SALIVAIRES)
RAGE CLINIQUE :
LES DIFFERENTS STADES
Exposition
Incubation
Le plus svt qq semaines
Phase d’état et
Prodromes
Quelques jours
Système nerveux central
Transport neural centripète
Muscle
Muqueuse
(Replication
+/-)
Quelques jours
décès
Transport neural centrifuge
Glandes salivaires,
Follicules pileux,
Cornée…
Replication
diffusion
12
1 - EXPOSITION
• Inoculation : ++++
 Morsure, griffure, léchage sur peau abimée ou sur muqueuse(s) +++,
 contact direct +++,
Rage = zoonose d’inoculation.
• Aérosol : exceptionnel
 Séjour prolongé dans grotte où vivent multitude de chauve-souris (rapporté USA),
 Accident dans labo de recherche où personnel non vacciné préventivement.
• Interhumaine :
 Transplantations d’organes d’un donneur décédé de rage non diagnostiquée
(d’abord décrit avec greffes de cornée, puis foie, rein, poumon...)
 Interhumaine : qq cas anciens mais pas validés biologiquement (Ethiopie 1996) ?,
 Foeto-maternelle et allaitement : pas retrouvés.
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CONTAMINATION INTERHUMAINE :
TRANSMISSION OF RABIES IN ETHIOPIA(?)
• Cas N°2 (24 ans)
• Cas N°1 (41 ans)
-
-
04/04/88 : 2 personnes mordues par
un chien
20/01/89 : Femme mordue par un
chien
 17/06/88 : les 2 meurent de rage (?)
 17/06/88 : elle meurt de ragen (?)
-
-
Fils (5 ans) mordu au doigt par sa
mère
Fils (5 ans) meurt de rage 36 j plus
tard (?)
 pas de notion de morsure retrouvée
 24/07/88 : meurt de rage (?)
• Pour ces 2 cas :
• Que diagnostic clinique,
Pas de confirmation biologique
= Dg pas validé.
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GREFFES D’ORGANE
• JUSQU ’EN 2004 : 8 décès par greffe de cornée
USA :1
France : 1
Ethiopie : 2
Inde :2
Iran : 2
• USA 2004 :
1 donneur
• foie (1) 11
• rein (1+1)
 1er cas : Transmission à partir transplantation organe solide
• Allemagne 2005 :
• Poumon (1)
• Rein (1)
1 donneur
• Rein + pancréas (1)
• Foie (1) cornée (1 +1)
• Cornée (1+ 1)
15
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2 - INCUBATION
• Silencieuse,
• 1 mois à 3 mois : 85 % des cas,
• Extrêmes : < 10j à plus d’un an,
• +++ pour la prise en charge car
•
TAR efficace pendant cette période,
• Durée fonction :
• Siège et gravité des plaies,
• Zone très innervée = risque plus élevé,
• Ex. : plaie intra-cranienne = incubation courte,
• Virulence du virus,
• État immunitaire du sujet….
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INCUBATION DE LA RAGE
(Fisben,D. B., 1991)
incubation
(en jours)
Nombre de
Patients
(%)
17
< 10
0
10-30 <
31-90 <
91-365 <
464
846
226
29,8
54,4
14,6
< 365
19
1,2
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UNEXPLAINED RABIES IN THREE IMMIGRANTS
IN THE UNITED STATES
(
•
•
Cas N°1 ( M 11 ans) Laos
29/11/87 : hospitalisé : - appendicite ?
15/07/86 : tableau G. Barré
- pyélonéphrite ?
08/08/86 : décès - biopsie cérébrale
02/12/87 : Coma
  rage
15/12/87 : Décès
 exposition U.S.A
 dg rage post mortem
morsure chien laos en 1977
Cas N°3 (M 18 ans) Mexique
Mars 1988 : arrivée U.S.A.
17/11/89 : température, vomissement, dysplasie
26/01/89 :  hôpital
Cas N°2 (M 13 ans) Philippines
1981 : arrivée U.S.A.
1980 : arrivée U.S.A
•
N.E.J.M. january, 24, 1991 )
mordu par le chien du voisin qqj avant arrivée
U.S.A
•
Bilan :
Variants
viraux
isolés
Inconnus USA
connus parmi les chiens
vivants en Asie et Mexico
31/01/89 : arrêt cardiaque
03/02/89 : dg rage post mortem
pas de notion de morsure retrouvée
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3 – PRODROMES
● Non spécifiques, ils durent qq jours,
• 30 à 70% prurit et/ ou paresthésies
•
au niveau zone(s) mordue(s),
• Malaise: « sensations bizarres »,
•
•
•
•
•
19
Tr. Digestifs : nausées, anorexie, vomissements,
Tr. Neuro. : céphalées, vertiges,
Modifications de l’humeur : anxiété, cauchemars, insomnie..
Dysphagie,
Fièvre inconstante.
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4 - PERIODE D’ETAT
• Dépasse très rarement une semaine,
• Si patient hospitalisé en réa : durée un peu plus longue,
• Fièvre élevée fréquente,
• Plusieurs tableaux cliniques décrits :
- rage furieuse,
- rage paralytique,
- rage atypique.
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4 a - PERIODE D’ETAT :
RAGE FURIEUSE OU SPASTIQUE
• Retrouvée dans 70% des cas de rage,
• Hyperesthésies cutanée et sensorielle,
• Fièvre élevée fréquente,
• Hypersalivation ++,
• Alternance phases où confusion, agitation, angoisses, hallucination avec phases
calmes et conscience normale,
• Hydrophobie (50 à 80 %) ++++,
• Aérophobie,
• Dysphagie+++.
• Décès qq j mais prolongé si séjour en réa.
• Dg différentiel : autres encéphalomyélites, tétanos, neuropaludisme…
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4 b - PERIODE D’ETAT:
RAGE PARALYTIQUE OU R. MUETTE
• Environ 30% des cas,
• Paralysie flasque ascendante, ROT abolis,
• Évolution vers quadriplégie,
• Malade angoissé, hydrophobe,
• Évolution plus longue svt retrouvée.
• Serait plus fréquent si rage liée à un chiroptère ?.
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HYDROPHOBIE
« Ces malades fébriles, agités, transpirant abondamment, ont soif, et
à l’occasion de la déglutition d’une gorgée d’eau, un spasme brutal et
horriblement
douloureux
bloque
les
voies
aéro-digestives
supérieures. Déglutition et respiration bloquées, le sujet s’agite,
tremble, regard fixe, épouvanté, mains à la gorge. La crise cède très
vite mais laisse une impression de terreur si intense que le malade,
malgré sa soif, n’osera plus boire.
Par réaction, un réflexe d’hydrophobie s’établit à la simple vue d’un
verre d’eau ou au bruit de l’eau qui coule.
De même, une aérophobie peut être facilement mise en évidence.
= test de l’éventail. »
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4 c - PERIODE D’ETAT :
RAGE(S) ATYPIQUE(S)
• Forme démentielle = malade hospitalisé en psychiatrie,
• Tr. neuro focaux : mydriase, ptosis, paralysie faciale..
• Tableaux convulsifs, myoclonies,
• Plutôt décrits avec chauve-souris
et serait plutôt en rapport avec réponse immunitaire de l’hôte
que lié à génotype viral particulier ?
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EVOLUTION
• Paralysie des centres cardio-respiratoires,
• Troubles du rythme cardiaque,
• Hémorragies gastro-intestinales…
• Coma et décès constant
(sauf 1 cas validé aux USA en 2005 avec protocole
thérapeutique particulier: induction coma+ antiviraux).
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• Quelque soit la date du contact avec un
animal suspect
 Le TAR doit être institué.
• Devant toute encéphalite fébrile
évoquer la rage et :
- Interroger la famille +++,
- Rechercher signes cliniques évocateurs,
- Faire bilan biologique (prélèvements).
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DIAGNOSTIC RAGE HUMAINE
• Même si clinique évocatrice
Dg rage = dg biologique
• Principaux prélèvements :
 Ante mortem :
 Salive +++ (excrétion virale intermittente,
nécessité de répéter les prélèvements),
 Biopsie follicule pileux +++
 LCR (AC à la phase tardive),
 Post mortem :
 tissu cérébral (bulbe, hippocampe, cortex).
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DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE RAGE
•
Technique de Référence :
Détection des Ag rabiques par immunofluorescence sur biopsie cérébrale
(hippocampe, bulbe rachidien, cortex)
•
Isolement du virus rabique :
Rapide et très sensible
Pratiqué sur culture cellulaire
A remplacé les cultures sur souriceau n. né
•
Détection par RT-PCR à partir de salive, de peau (follicule pileux), d’urine de LCR
Pratiqué en ante et en post-mortem.
L’identification et le typage du virus seront systématiquement pratiqués
(séquençage et analyse phylogénique)
en cas de résultats positifs
•
Détection des anticorps rabiques par séro-neutralisation ou ELISA dans sérum et LCR
Pas d’intérêt pour le dg clinique
Présence AC rabiques dans LCR tardive et inconstante
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DIAGNOSTIC RAGE HUMAINE
La biopsie de peau
(follicule pileux)
Facile à collecter
Biopsie de peau :
4 mm de diamètre
Volume total de 20 mm3
Biopsy punch (Stiefel Labs)
Prélevée à la base de la nuque (zone facilement
accessible avec une forte densité de cheveux)
Bryceson et al., 1975, Blenden et al., 1986, Crepin et al., 1998
Résultats de la technique RT-hnPCR
pour le diagnostic chez l’homme
La biopsie de peau
Etude collaborative avec Cambodge, Sénégal et Madagascar
Résultats de la technique RT-hnPCR
pour le diagnostic chez l’homme
Biopsie de peau :
Par échantillon : 98.3 % (n=60)
Par patient : 97.4 % (n=38)
Pas de variation du % de positivité en fonction:
De
l’apparition
des
symptômes
De la durée
d’hospitalisation
days
days
Sensibilité très élevée
A l’admission: 100% pour les échantillons (n=33) ou les patients (n=29)
Résultats de la technique RT-hnPCR
pour le diagnostic chez l’homme
La salive
Par échantillon : 70.2 % (n=84)
Par patient : 62 % (n=42)
Augmentation de la positivité au cours des 2 jours après le début des symptômes :
Début des
symptômes
Sensibilité élevée
days
avec 3 salives séquentielles : 100% par patient
Prélèvement des biopsies cérébrales
Voie occipitale
Aiguille à biopsie (à baïonnette) ou
aiguille à ponction lombaire
(cliché de B.M. Diop, CHU Fann, Dakar)
Prélèvement des biopsies cérébrales
Voie rétroorbitaire
RAGE ET
TRAITEMENT POST EXPOSITION
En zone d ’enzootie rabique,
considérer tout animal mordeur
comme potentiellement enragé.
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TRAITEMENT ANTIRABIQUE
POST-EXPOSITION (T.A.R.)
• Les recommandations de l’OMS,
• Les vaccins validés par l’OMS,
• Les immunoglobulines antirabiques (RIG),
• Les différents protocoles de traitements validés par l’OMS,
• Le suivi du T.A.R.
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RECOMMANDATIONS OMS
Technical report series 931 – Chap. 5
• Utilisation de vaccins pré-qualifiés par l’OMS et
d’immunoglobulines spécifiques antirabiques
• Seuls quelques vaccins sont validés :
•
PCEC – Purified Chick Embryo Cell vaccine
Novartis
•
PVRV – Purified Vero Cell Vaccine
Sanofi Pasteur
•
HDCV – Human Diploid Cell Vaccine
Sanofi Pasteur
•
Tous avec la même activité minimale de 2.5 IU / dose
• Immunoglobulines antirabiques:
● D’origine humaine ou équine,
● Pas encore de système de pré-qualification en place.
…/…
RECOMMANDATIONS OMS
Technical report series 931 – Chap. 6
• Recommandations vaccination en pré-exposition :
• Personnes à risque : personnel de laboratoire, vétérinaire et
personnel manipulant des animaux…
• Personnes, particulièrement les enfants, vivant ou voyageant en
zone d’enzootie :
•
Plus de 50% des expositions concernent les enfants.
• Recommandations TAR post-exposition:
• Devant toute personne ayant eu une possible exposition à la rage :
• Analyser les facteurs de risque et le type d’exposition,
• Aucune contre-indication pour initier le TAR s’il est nécessaire,
• Nettoyer la plaie +++, TAR avec ou sans immunoglobulines,
• Si possible surveillance du chien (ou chat) mordeur.
…/…
RECOMMANDATIONS OMS
Technical report series 931 – Chap. 7
• Programmes nationaux de contrôle de la rage canine :
• Suivi épidémiologique :
•
Espèces et régions infectées.
• Campagnes de vaccination de masse des populations canines
•
Par voie parentérale, animaux domestiques ou errants,
plus campagne étendue pour animaux difficiles d’accès (vac. per os).
• Programmes de gestion de la population canine et de sa
reproduction :
•
•
Incitation à la stérilisation des animaux,
Contrôle des populations canines.
• Coopérations Nationale et Internationale :
•
•
Certificats de vaccination, échanges d’information,
Collaboration santé humaine et animale.
• Nécessité d’une amélioration des politiques de prise en
charge des patients exposés, tant que la rage canine n’est
pas contrôlée
• Dans 98 % des cas la rage est transmise par un chien.
LES VACCINS ANTIRABIQUES
• 1885
Louis Pasteur sauve Joseph Meister, un jeune
garçon mordu par un chien enragé :
L’enfant est vacciné par le Pr Grancher avec
une souche de virus atténuée, obtenue après
de multiples passages sur des moelles
épinières de lapin.
LES VACCINS ANTIRABIQUES : HISTORIQUE
1885
1911
1955
Powel et al
Embryon de canard
Fuenzalida et al
Cerveau de souriceaux
David Semple
Cerveau d’animal adulte (mouton, chèvre)
Louis Pasteur
Premier vaccin humain
1960
1964
1965 1985
Montagnon et al
Cellules Vero
Kondo et al
Cell d’embryon de poulet
Wiktor et al
Cellules diploïdes humaines
Fenje et al
Cellules Primtives de rein de hamster
RECOMMANDATIONS OMS
Type of contact, exposure and recommended post-exposure prophylaxis
Category
I
II
III
a
Type of
exposure
Recommended post-exposure
Prophylaxis
Touching or feeding of animals
Licks on intect skin
None
None, if reliable case history is
available
Minor
Administer vaccine immediatelyb
Stop treatment if animal remains
healthy throughout an observation
period of 10 daysc or if animal is
proven to be negative for rabies
by a reliable laboratory using
appropriate diagnostic techniques
Severe
Administer rabies immunoglobin
and vaccine immediately. Stop
treatment is animal remains
healthy throughout an observation
period of 10 days or if animal is
found to be negative for rabies by
a reliable laboratory using
apporpriate diagnostic techniques
Nibbling of uncovered skin
Minor scratches or abrasions without
bleeding
Single or multiple transdermal bites or
scratches, licks on broken skin
Contamination of mucous membrane with
saliva (i. e. licks)
Exposures to bats d
Exposure to rondents rabbits and hares seldom, if ever,requires specific anti-rabies post-exposure prophylaxis.
if an apparently healthy dog or cat in or from a low-risk area is placed under observation, the situation may warrant delaying
initiation of treatment
c this observation period applies only to dogs and cats. Except in the case of threatened or endangered species, other
domestic and wild animals suspected as rabid should be humanely killed and their tissues examined for the presence of rabies
antigen using appropriate laboratory techniques.
d post-exposure prophylaxis should be considered when contact between a human and a bat has occurred unless the exposed
person can rule out a bite or scratch, or exposure to a mucous membrane
b
42
Type of contact with a suspect or
confirmed rabid domestic or wilda
animal,or animal unavailable for testing
TRAITEMENT POST-EXPOSITION UTILISANT
LA VOIE INTRA-MUSCULAIRE (IM)
• Schéma à 5 doses (Essen)
• Schéma à 4 doses (Zagreb, “2-1-1”)
D0
D7
D21
Injections à pratiquer dans le muscle deltoïde,
ou dans la face antérolatérale de la cuisse chez le petit enfant
TAR POST-EXPOSITION UTILISANT
LA VOIE INTRA-DERMIQUE (ID) :
« Thai Red Cross »
J0
J3
J7
J14
J21
(PVRV,PCEC)
J28
(X 2)
J0
J7
J21
J90
« Oxford »
(HDCV, PCEC)
… /…
44
Dr M. GOUDAL - [email protected] - [email protected]
…/… TAR POST-EXPOSITION
UTILISANT LA VOIE ID :
● Protocole dit d’Oxford :
J0 = 8 ID en 8 sites différents :
les deltoïdes (x2), cuisses (x2), flancs (x2), régions sus scapulaires (2),
J7 = 4 ID en 4 sites différents :
Les 2 deltoïdes et les 2 cuisses.
J14 = 1 dose,
J28 = 1dose,
● Protocole de la Thai Red Cross (TRC) :
Le protocole initial a été remplacé par
Le protocole actuel 2-2-2-0-2 à J0, J3, J7 et J28
45
Dr M. GOUDAL - [email protected] - [email protected]
…/… TAR UTILISANT LA VOIE ID :
Ces protocoles multi-doses permettent :
● Moindre quantité d’antigène nécessaire (40%) ?,
● Nécessite personnel formé à pratique ID stricte,
● Si vaccin pratiqué en sous cutané = pas efficace,
● Nombre d’injections difficilement supportables pour un petit,
● Durée de conservation vaccin reconstitué court (8h),
● Dose utilisée : 0,1 ml/ injection.
46
…./…
Dr M. GOUDAL - [email protected] - [email protected]
TAR UTILISANT LA VOIE ID
47
VACCINS VALIDES PAR OMS UTILISABLES AVEC
PROTOCOLES POST-EXPOSITION (VOIE ID)
(WHO/CDS/CSR/APH/2005.5 BANGKOK JUNE 2000)
• PVRV :
purified vero cell vaccine, Verorab, Imovax rabies vero,
• PCECV : purified chicken embryo cell vaccine ; Rabipur,
• HDCV :
• PDEV :
human diploid cell vaccine; Rabivac.
purified duck embryo vaccine ; Lyssavac.
L’efficacité, la tolérance et la sécurité de ces vaccins
a été validé par l’OMS
Interchangeabilité de ces vaccins reste déconseillée.
EFFETS INDESIRABLES RAPPORTES DES VACCINS
ANTIRABIQUES DE CULTURE CELLULAIRE
pas de données fiables résultant d’essais cliniques
portant sur leur fréquence
• Site d’injection :
•
•
•
•
douleur,
Prurit,
érythème,
œdème
• Réactions générales :
•
•
•
•
•
•
•
•
49
fièvre,
céphalée,
prurit,
arthralgie
nausées, vomissements,
malaise,
Tachycardie,
hypotension.
Dr M. GOUDAL - [email protected] - [email protected]
LES IMMUNOGLOBULINES ANTIRABIQUES
• HRIG : immunoglobulines rabiques d’origine humaine :
Dérivés sanguins fabriqués à partir d’un pool de donneurs,
Contrôlés et vaccinés contre la rage
• ERIG immunoglobuline rabiques d’origine équine,
• Fragments F(ab’)2 d’immunoglobulines équines rabiques purifiées.
50
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LES IMMUNOGLOBULINES ANTIRABIQUES (RIG)
• D’origine humaine ou HRIG :
 Peu disponibles,
 Coût très élevé pour bcp de pays où rage +++,
 Contraintes fabrication lourdes :
Utilisées que dans 2 à 3 % des contacts de type III….
• D’origine animale ou ERIG :
 Coût beaucoup plus faible,
 Production plus facile,

S.A.R. classique :
mais risque allergie sévère (surtout si a déjà reçu sérum hétérologue)

S.A.R. purifié :
beaucoup moins allergisant.
51
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IMPORTANCE DES RIG
• Comment : Infiltration des IGR sur le site de(s)
morsure(s) permet de les mettre en contact avec
les particules virales et de les neutraliser
•
Quantité suffisante pour neutraliser toutes
les particules virales inoculées dans la
blessure
•
Pas d’interférence avec le VCC
• Pourquoi : Pour assurer la présence d’anticorps
antirabiques dans l’intervalle séparant l’injection
des premières doses de vaccin de l’apparition de
la réponse immunitaire active du sujet.
• But : Prévention de la diffusion du virus le long
des nerfs jusqu’au SNC.
RIG: PRECAUTIONS D’EMPLOI
•
A utiliser uniquement en association avec le vaccin
le premier jour du traitement antirabique
et qqst date du contact avec un animal.
•
Sinon délai maximum de 7 jours :
début traitement - administration des immunoglobulines
•
Ne pas renouveler leur utilisation.
•
Dose recommandée : HRIG : 20 UI/kg qqst âge du sujet
ERIG : 40 UI/kg
•
Ne pas mélanger vaccin et immunoglobulines dans la même seringue
•
Ne pas administrer d’immunoglobulines si le sujet a déjà été vacciné
préventivement
(Cf) mémoire immunitaire.
53
…/…
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…/…RIG: PRECAUTIONS D’EMPLOI
• Pas de contre-indication chez la femme enceinte,
• Pas de contre-indication chez le nourrisson
mais pas essais cliniques contrôlés,
• Administrer sous contrôle médical,
• Ne pas associer avec vaccin viral vivant (ROR, fièvre jaune…),
• Si vaccin vivant fait moins de 2 semaines avant les RIG®
Conseillé contrôler taux anticorps en fin de TAR.
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EQUIN RABIES IMUNOGLOBULIN (ERIG) :
A study on its clinical safety
Durée de l’étude : 6 mois (2004)
3681 personnes avec TAR.
M Satpathy, T Sahu, TR Behera
J Indian Med Assoc, Vol 103, N°4, April, 2005
 1621 (44 %) ERIG recommandées
 que 286 (17,6 %) dont 101 enfants ont reçu des ERIG
 et 2,6 % test des sensibilité  (induration >10 mm)
• Analyse des 286 dossiers :
 37 animal inconnu
 20 » » mort
 74 » » tué
 54 » » sauvage
 74 » » comportement anormal.
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ERIG: EFFETS SECONDAIRES RAPPORTES
(Etude 2004)
• Réactions générales :

18

3
(1 %)

3
( 1%)
(6,4 %)
• Réactions locales :
fièvre

116
(40,5 %)
oedème
malaise

76
(26,5 %)
prurit local
prurit généralisé

27
(9,4 1%)
retard cicatrisation plaie
• Remarques :
 Pas de choc anaphylactique décrit
 Pas d’échec de traitement à J 90
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ECHECS DES TAR POST-EXPOSITION
1985-95 : 46 cas de rage humaine malgré TAR avec vaccins PCEC
•
pas d’utilisation des RIG
37/46
•
plaies multiples, localisation face ou cou
27/46
•
délai > 48 heures
18/46
•
soins locaux insuffisants
15/46
•
1ère injection avec vaccin Semple
2/46
•
patients immunodéprimés
1/46
•
injection vaccin dans fesse
1/46
Haupt W. Rabies--risk of exposure and current trends in prevention of human cases. Vaccine. 1999 ;
17 (13-14) : 1742-9.
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TAR POST-EXPOSITION ET MALNUTRITION
• TAR chez 45 enfants (6mois-16 ans) avec morsure de type II ou III,
enfants malnutris de grade II à IV,
et protocole simple (pas de RIG) à 5 doses de vaccin PCEVC,
● suivi sérologie à J0, J14 et J30 = AC antirabiques > 0,5 UI.
Réponse acceptable
Rabies post-exposure prophylaxis in malnourished chlidren exposed to suspect rabid animals
(G. Sampah and AL, Vaccine 23 (2005) 1102-1105)
COMPATIBILITE DES DIFFERENTS
VACCINS ANTIRABIQUES
• Vaccins de culture cellulaire compatibles entre-eux, mais
à éviter (= expérience de terrain, mais pas d’études réalisées)
• Protocole commencé avec un vaccin sur tissu nerveux =
Refaire schéma vaccinal complet avec vaccin cellulaire (OMS),
• Possibilité de faire sérologie en fin de TAR pour contrôler,
• Ne pas mélanger protocoles ID et IM: échecs décrits.
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PEUT-ON STOPPER UN TAR ?
OUI :
• Si animal mordeur récupéré et euthanasié
Puis cerveau adressé au labo habilité pour dg de rage
avec résultats négatifs validés.
• Si chien ou chat connu +++
vivant 10 jours après le contact
demande réponse absolument fiable +++
• Nécessite la mise en place de « relais vétérinaires »:
- suivi des animaux mordeurs,
- pb de coûts,
- réelle efficacité?
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TAR EN CAS DE CONTACT AVEC VIRUS
DIFFERENT DU GENOTYPE I
• Génotype 1= virus des carnivores terrestres,
et virus des chauve-souris du Nouveau Monde.
• Vaccins actuellement disponibles
 protègent contre virus de génotype 1 et 7,
 Partiellement contre virus de génotype 4, 5 et 6,
 Pas de protection contre virus de génotype 2 et 3.
• Si contamination avec autre souche virale que
génotype1
Faire séro-vaccination.
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RESUME: TAR AVEC EXPOSITION DE TYPE III
1 - Traitement local
des plaies
Laver et rincer abondamment les plaies avec de
l´eau et du savon, – au moins 15 minutes.
Puis desinfecter avec de l´éthanol (70%), ou une
solution aqueuse d´iode, ou de la polyvidone iodée.
2 - Immunothérapie
passive
Injecter le maximum de la dose des IGR
dans et autour de(s) la plaie(s),
Le reste devant être administré par voie IM. en un
point éloigné du point d´injection du vaccin.
3 - Immunothérapie
active
injecter un vaccin préparé en culture cellulaire
avec un des schémas officiellement recommandés
(voie ID ou IM)
(Recommandations OMS. Technical Report Series 931)
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CONTRE INDICATION ET TAR
• Aucune ,
• Devant TAR inadapté ou incomplet ou tardif :
Nécessité de suivi par médecin spécialiste
car : Diagnostic rage = décès.
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VACCINATION ANTIRABIQUE PREVENTIVE
• Recommandée pour tous les sujets exposés à un
risque accru de contact avec le virus de la rage :
• Personnel de laboratoire,
• Vétérinaires,
• Animaliers,
• Chiroptérologues,
• Voyageurs aventureux…
• Le risque le plus élevé concerne les enfants vivant
dans les zones d’enzootie rabique.
(WHO WER No. 49/50, 7.12.2007)
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Schéma de vaccination
J0
3 doses
+ rappel après un an
1
J7
1
J21-J28
An1
1
1
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VACCINATION ANTIRABIQUE PREVENTIVE
Etude parmi des enfants d´âge scolaire
(3 doses + rappel après un an)
3 doses
Rappel
100
GMT
UI/ml
10
1
0.5
0.1
2
6
12
18
24
Mois après la 1ére dose de vaccin
Sabchareon A et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:1001-7.
36
AVANTAGES DE LA VACCINATION
EN PRE-EXPOSITION
• Protection :
Même si le TAR n’est pas immédiat après le contact,
En cas d’exposition superficielle non reconnue (enfant ++),
Avec vaccination à jour (3 doses + rappel à 1an).
• Simplification du TAR :
2 doses de vaccin espacées de 3 jours
Les RIG sont contre-indiquées +++
• Confort psychologique
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VACCINATION ANTIRABIQUE PREVENTIVE
ET SEROPOSITIVITE
• Vaccination préventive avec 3 doses de vaccin HDCV,
• 13 enfants HIV + dont 8 avec tt antirétroviral,
• Suivi clinique et sérologie pdt 1 année (CD4/CD8, HIV1-RNA),
• Bilan :
• Pas d’aggravation de l’état clinique,
• Pas de modification significative du tx des lymphocytes et de la
charge virale.
Usa Thisyakorn and Al, Vaccine 19 (2001) 1534-1537
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TAR ET VACCINATION PREVENTIVE
• Vaccins sur culture cellulaire = immunité à long terme
• > 5 ans de protection après vaccination complète pré- ou post-exposition
• Etude en Thailande :
•
118 personnes ayant reçu une vaccination complète 5 à 21 ans avant cette
investigation
•
J0 : Anticorps neutralisants détectables parmi tous les sujets
•
Après 2 doses de VCC (J0, J3) : taux d’anticorps > 0,5 UI/ml à J7 chez 117 sujets
 Bilan :
faire 2 doses de vaccin antirabique pour les sujets ayant reçu
une vaccination complète pré- ou post-exposition et RIG
inutiles
Strady A et al. J Infect.Dis. 1998;177(5):1290-5
Suwansrinon K et al. Vaccine 2006; 3878-80
• WHO WER No. 49 /50, 7.12.2007
ASSOCIATIONS VACCINALES COMPATIBLES
• Vaccins couramment associés au TAR :
 Vaccins contenant une valence tétanique
 A faire dans un site différent du VAR.
• Vaccins antirabiques associés aux vaccins du PEV
Pour les enfants vivant en zone d’enzootie ?
Dans pays où fréquence élevée des morsures,
Rapport coût/bénéfice ++ d’après certaines études.
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CONCLUSIONS :
NOUVEAUX ASPECTS D’UNE VIEILLE MALADIE
• Pas encore de véritables progrès dans l’approche conceptuelle du
TAR,
TAR actuel = TAR simplifié de Louis Pasteur,
● Défi majeur :
 Mise à disposition pour tous de tous les produits biologiques pour permettre TAR efficace ,
● La rage humaine peut être éradiquée :
 Les modes d’exposition sont bien connus,
 Les réservoirs animaux identifiés,
 Le TAR existant est efficace
Eradiquer la rage humaine = contrôler la rage animale,
L’éducation des populations et la formation des professionnels sont +++
La vaccination des animaux terrestres non volants est bien rodée dans de nombreux pays,
Il reste le problème des chauve-souris, autre défi à plus long terme.
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Conférence Internationale
OIE / OMS / UE
Vers l’élimination de la rage en Eurasie, Mai 2007
• Information et éducation du public doivent être au centre des
programmes
• Nécessité d’élaborer et mettre en place des programmes
nationaux pour l’élimination de la rage
• Amélioration indispensable de la surveillance et mécanismes
de déclaration de la rage
• Le contrôle de la rage doit être considéré comme une priorité
par les gouvernements et les institutions financières
• Les vaccins antirabiques doivent répondre aux normes
internationales de qualité, efficacité et sécurité définies par
l’OIE et l’OMS
• L’OIE et l’OMS doivent promouvoir la mise en place de
conférences internationales en Europe, Asie et Afrique
MERCI DE VOTRE ATTENTION
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