Transcript METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN Capacitación para proyectos FONIS Dra. Marisol Navarrete Couble

METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN
Capacitación para proyectos FONIS
Dra. Marisol Navarrete Couble
25 Abril 2006
Objetivo de la capacitación
• Entregar elementos esenciales para concebir un
proyecto de investigación en salud:
– Formular la pregunta
– Leer críticamente la bibliografía
– Formular claramente los objetivos y la hipótesis
– Escoger el diseño más adecuado (ciencia,
metodología, ética, logística)
– Implementar el estudio clínico según las BPC
– Analizar e interpretar los resultados según los
principios de la bioestadística
Formulación de la pregunta
• Características de una buena pregunta de
investigación:
 Pertinente
 Interesante / novedosa
 Ética
 Viable (tiempo, dinero, tamaño muestra, equipos)
Formulación de la pregunta
• Pertinencia
 relativa al estado del arte
 relativa a la experiencia
individual
 relativa a una prioridad
sanitaria local o global
 No hay escasez de preguntas ...
Diagnóstico
Nuevo test A es tan bueno/mejor que B?
Frecuencia
Cual es la prevalencia de E?
Riesgo
Qué factores están asociados con E?
Pronóstico
Cual es la sobrevida luego de la cirugía
para P?
Tratamiento
Qué tasa de éxito tiene T?
Prevención
La vacuna X protege contra Y?
Evaluación crítica de la
información disponible
• Es importante para:
Redactar la Introducción del proyecto 
estado del arte
Validar los supuestos estadísticos
Justificar el desenlace (variable de
evaluación- end-point) escogido
Apoyar las afirmaciones en la Discusión
Peso de la evidencia
+
• Revisión sistemática
• Ensayo clínico randomizado
• Ensayo no randomizado
• Cohorte
• Caso-control
• Transversal
–
• Serie de casos
• Relato de caso
Las preguntas son en general de dos tipos:
• DESCRIPCIÓN : 1 VARIABLE
FACTOR
EVENTO
TIEMPO
• ASOCIACIÓN : 2 VARIABLES
De la pregunta al objetivo
Ejemplo: el uso de anticonceptivos
orales es un factor de riesgo para
la infección por Clamidia?
 Objetivo: determinar la posible asociación
entre la prevalencia de infección por Clamidia y
los antecedentes de uso de ACO en la
población de mujeres en edad fértil que
consultan en el policlínico de ETS de la
comuna X.
Del objetivo a la hipótesis
• Hipótesis: La prevalencia de
infección por Clamidia es igual
en las mujeres estudiadas que
tienen antecedentes de uso de
ACO a las que no tienen
antecedentes.
H0 : PACO = Pno ACO
Marcadores substitutivos
No siempre es posible, práctico o apropiado medir
el fenómeno clínico de principal interés. Un
marcador substitutivo (previa validación) puede
ser medido en lugar del verdadero endpoint.
Patologia
Marcador substitut.
Endpoint clínico
Glaucoma Presión intraocular
Ceguera
Cancer
Tamaño tumor
Sobrevida
Diabetes
Glucosa en sangre
Complicación
AIDS
Carga viral
Sobrevida
• Es importante definir
UN SOLO OBJETIVO PRIMARIO
El objetivo primario determina:
El tamaño que debe alcanzar la muestra
La variable principal del estudio (el
desenlace – end point) para el análisis
• Pueden definirse varios objetivos secundarios,
pero hallazgos respecto de ellos no permitirán
concluir. Sólo indicarán pistas para futuros
estudios.
Diseños
• Observacionales
Transversales
Estudios de cohortes
Estudios de Casos y Controles
• Experimentales o Ensayos controlados
• Estudios Integrativos
– Revisión sistemática
– Evaluación económica (costo-efectividad)
Diseño de Estudio Transversal
EVENTO?
Población
Muestra
Tiempo
FACTOR PRESENTE?
Prevalencia de Demencia en Cambridge, GB
O’Connor DW – Acta Psychiatr Scand 1989
< 25 puntos escala de evaluación
1968 personas
> 75 años
10%
Tiempo
Diseño de Cohorte Descriptiva
Población
Eventos
Muestra
Muestra
Tiempo
Inicio
Resultado:
% eventos
Incidencia de Demencia en Cambridge, GB
Paykel ES– Arch Gen Psychiatry 1994
Eventos
1.778 sin
demencia
Resultado:
Tiempo: 2,5 años
305 murieron
190 rechazaron participar
88 perdidos de vista
Inicio
4,3%
Diseño de Cohorte Analítico
Exposición(+)
Eventos
Resultado
Tiempo
Exposición(-)
Inicio
Eventos
?
Resultado
Las 2 variaciones básicas del
estudio de Cohortes
Prospectiva
Exp
tiempo
Retrospectiva o Histórica
Exp
Resultado
Resultado
Presente
Diseño de Casos y Controles
Factor presente?
Casos
Resultado
Tiempo
Factor presente?
Controles
Presente
?
Resultado
Adenocarcinoma de la vagina –
asociación con terapia materna con
estilbestrol - New Engl J Med 1971
2. Herbst AL Scully RE. Adenocarcinoma of the vagina in
adolescence: a report of 7 cases including 6 clear-cell
carcinomas. Cancer 1970
10. Smith OW. Diethylstilbestrol in the prevention and
treatment of complications of pregnancy. Am J Obst
Gynecol 1948
4 controles fueron escogidos por cada caso
La asociación con estilbestrol fue p<0,00001
Diseño de Ensayo Controlado
Intervención
A
Eventos
Resultado
Random.
Tiempo
Intervención
B
Eventos
?
Resultado
RANDOMIZACIÓN
Método que permite la asignación
aleatoria de los participantes a una
de las intervenciones
Reduce el SESGO de selección
(inicio)
• Randomización Simple
• Randomización en Bloque
• Randomización Estratificada
CIEGO o enmascaramiento
Método que permite la evaluación
imparcial de los eventos durante el
transcurso del ensayo
Reduce el SESGO de evaluación
(durante)
• Ciego simple
• Doble ciego
• Triple ciego
Usos del Placebo
• Para distinguir entre los efectos
farmacodinámicos y los efectos psicológicos
del acto de medicar
• Para distinguir entre los efectos de un
fármaco y los efectos debidos a las
fluctuaciones o la historia natural de una
enfermedad
 Cuando no existe tratamiento estándar
 cuando un comparador activo tiene un valor
terapéutico dudoso o no demostrado
Preguntas y diseños
Diagnóstico
Transversal
Prevalencia
Transversal
Incidencia
Cohorte
Riesgo
Cohorte – Caso Control
Tratamiento
Ensayo controlado
Prevención
Causalidad
Ensayo controlado
EC – Caso Control
Población y Muestra
• Hay que definir la población en estudio de
donde se extraerá la muestra ... y a la cual se
podrán extrapolar los resultados
• Establecer criterios de inclusión y exclusión
(edad, estadio clínico)
• Representatividad y homogeneidad
Cuantos pacientes
son necesarios?
V
N =
D
[p-alfa] [p-beta]
En los estudios
descriptivos las
consideraciones de
hipótesis y poder
estadístico NO APLICAN
ATENCIÓN
Sin embargo, en los
estudios descriptivos el
grado de precisión del
parámetro estimado
(intervalo de confianza
más o menos ancho) está
en relación directa con el
tamaño de la muestra
ATENCIÓN
N= 200
36 (IC:32,38)
N= 50
36 (IC:30,42)
Lecturas
• Designing Clinical Research
Stephen B Hulley, Steven R Cummings
(Lippincott Williams & Wilkins)
• Clinical Epidemiology: The Essentials
3rd Edition, by Robert Fletcher, Suzanne
Fletcher, and Edward Wagner (Baltimore,
Williams and Wilkins, 1996)
Ética de la investigación con
seres humanos
Respeto por las personas
• Autonomía, autodeterminación
• Las personas vulnerables
necesitan protección especial
— niños
— pacientes institucionalizados
— prisioneros
— con trastornos mentales
El Consentimiento Informado
encarna este principio
Elementos esenciales
del consentimiento informado
•
•
•
•
•
•
•
•
Descripción de la investigación
Riesgos
Beneficios
Alternativas
Confidencialidad
Indemnización
Contactos
Participación voluntaria
Exención del consentimiento informado
• El riesgo es mínimo
• Hay protección de los derechos y el
bienestar de los participantes
• La investigación no es posible sin
una exención
• Se ha dado la información apropiada
Beneficencia
• Cuidar del bienestar físico y
mental de los sujetos
• Reducir los riesgos al
mínimo
• Maximizar los beneficios
La evaluación del riesgo / beneficio
encarna este principio
Justicia
• Distribución justa de los riesgos y
beneficios
• Protección especial para los grupos
vulnerables
El reclutamiento equitativo
de los participantes
encarna este principio
Supervisión ética de la
investigación con seres
humanos
Supervisión ética de la investigación
• Los COMITÉS DE ÉTICA son esenciales
para la investigación
• Los comités de ética deben seguir
estrictas pautas y reglamentos
• La revisión por parte de los comités de
ética puede mejorar la investigación