Transcript Aids bij kinderen Philip Maes Elke De Belder Bart Peeters

Aids bij kinderen
Philip Maes
Elke De Belder
Bart Peeters
Myriam Willems
Centrum voor begeleiding van seropositieve kinderen
AZ Middelheim
Kind en Gezin
ZNA/ITG/UZA
Estimated number of children (<15 years) infected
by HIV in 2003
North America
< 500
Caraïbes
5 000 – 9 000
Latin America
Western
Europ
< 500
Eastern Europ and
Central Asia
800 – 1 200
North Africa and
Middle east
8 000 – 12
000
Subsaharian
Africa
Eastern Asia and Pacific
2 500 – 5 000
South and South-east Asia
32 000 – 58 000
8 000 – 12 000 580 000 – 660 000
Australia ans New
zealand
< 100
Total : 590 000 – 810 000
Inleiding
West-Europa: +/- 2000 seropositieve kinderen
incidentie daalt verder wegens  vertikale tr.
Oost-Europa: > 10.000 seropositieve kinderen
incidentie stijgt verder
Definities
• hiv : human immunedeficiency virus
• aids : acquired immune deficiency syndrom
• onderscheid : seropositief en aids
Epidemiologie
• Aantal besmette kinderen: 1,5 miljoen,
waarvan 90% in Sub-Saharisch Afrika
• Aantal aidswezen: 15 miljoen
• Aantal aids-affected: 50-150 miljoen
• Aantal HIV+ kinderen Vlaanderen: 50
• Aantal affected kinderen VL: 500-1500
Horizontale transmissie
• Bloedtransfusie: historisch in België
• Horizontaal kontakt:
– Zoenen, knuffelen, kontakt met speeksel, bloed,
tranen, stoelgang, urine, gebruik van toilet, bad
etc
Transmissie als onbestaand te beschouwen
Universele voorzorgsmaatregelen
Diagnose
•
•
•
•
ELISA
Western Blott
PCR
virale lading
Vertikale transmissie
Bewijs van HIV infectie bij kind
• < 18 maand:
– HIV kweek en PCR 2X
• > 18 maand
– 2X serologisch zoals bij volwassenen
Ziektegeschiedenins
• Kinderen met korte overleving
– Ongeveer 20% van de kinderen, in utero
besmet
– Gemiddelde overleving van 1 tot 2 jaar
• Kinderen met verlengde overleving
– Ongeveer 80% van de kinderen, perinataal of
door BV besmet
– Gemiddelde overleving van 8-9 jaar
Kinderen met snelle evolutie
•
•
•
•
•
•
•
•
Persisterende spruw
Chronische diarree en FTT
Polyadenopathie
Chronisch hoesten
Persisterende koorts
Chronische dermatitis
Hepatosplenomegalie
Encefalopathie
Failure to thrive
Kinderen met snelle evolutie
• Recidiverende bacteriële infecties
( pneumonie, meningitis, sepsis)
• Pneumonie met Pneumocystis carinii
• Veralgemeende CMV infecties
• CD4 normaal
• Hoge virale lading.
PCP
PCP
PCP
PCP
PCP
Bactrim rash
PCP
– Incidentie eerste levensjaar
zonder profylaxe : 7-20%, met profylaxe: 1,7%
– Hoge mortaliteit: > 50%
– Overleving na 1 jaar < 10%
– Onafhankelijk van de CD4 cellen tijdens het
eerste levensjaar
– Ouderen kinderen zoals volwassenen
PCP
• Behandeling
– Co-trimoxazole 20 mg/kg/d IV 21 dagen
– Prednisone 2-4mg/kg/d ged.5 dagen
– O2, intubatie
• Profylaxie
– TMP-SMZ 5mg/kg/d 3 dagen per week
Kinderen met verlengde overleving
• Chronische fase
•
•
•
•
•
•
•
•
Polyadenopatie
Parotitis
Chronische dermatitis LIP ( clubbing)
Recidiverende bacteriële infecties
Recidiverende zona
Normale psychomotorische evolutie
CD4 normaal
Hoge virale lading de eerste 2 levensjaren, nadien
lagere waarden
• hypergammaglobulinemie
Lymfocytaire interstitiële pneumonie
– Infilteratie van de longen door hyperplastische
lymfefolikels
– Asypmtomatisch de eerste levensjaren, nadien
evolutie naar longfibrosie, bronchëctasieën,
hypoxie en ademnood
– Radiologisch lijkend op miliaire tuberculose.
– Pathognomonisch voor HIV infectie
LIP
LIP
LIP biopsie
Parotitis
Parotitis biopsie
Biopsie klier
Facialis parese
Kinderen met verlengde overleving
• Terminale fase ( na 8-9 jaar)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Verdwijning van de polyadenopathie
Persisterende koorts
FTT en chronische diarre
Encephalopathie
PCP
Infecties met atypische mycobacteriën
Opportunistische infecties met Candida
Andere opportunistische infecties
Daling van gammaglobulinen en CD4
Zeer hoge virale lading
Clubbing LIP
Clubbing LIP
LIP bronchiëctasieën
LIP bronchiëctasieën
Vaccinatie van HIV+ kinderen
– Kinderziekten zijn potentiëel gevaarlijker bij
HIV + kinderen
– Alle vaccins mogen gegeven worden behalve
Sabin en BCG
– Immuunrespons afhankelijk van de
immuunstatus van het kind
– Pneumokokken en griepvaccin omstreden.
Behandeling
• combinatietherapie
• ondersteunende behandelingen
• therapietrouw
Inleiding
Highly Active Anti Retroviral Therapy (HAART)
 dramatische daling van de mortaliteit tgv. HIV infectie
 zeer kostelijk
 enorme impact op het gezinsleven
 grote variaties in het voorschrijfgedrag in Europa:
gaande van 50% tot 97% in verschillende landen
Basisregels voor HAART in HIV + kinderen
1. Belang van klinische trials bij kinderen
2. Voorschrijven & opvolgen van HAART zo mogelijk best in
gespecialiseerde centra door multidisciplinair team
3. Nauwe follow-up (klinisch/biochemisch/psycho-sociaal)
Basisregels voor HAART in HIV + kinderen
4. Aandachtspunten bij HAART:
- interactie met andere (antiretrovirale) medikatie en
voeding
- ontwikkeling van resistentie en de planning voor
nieuwe combinatietherapie bij klinisch falen
- inschatten van de psycho-sociale draagkracht van het
kind en zijn familie op zo’n zware & langdurige therapie
Wanneer starten met HAART ?
Welke HAART starten ?
Wanneer veranderen van HAART ?
Wanneer starten met HAART ?
- Geen enkele gerandomiseerde trial is beschikbaar
- De beslissing om al dan niet te starten is gebaseerd op:
klinisch ziektestadium ?
virale lading ?
CD4% ?
cfr.: CDC 1994 Revised classification system for HIV
infection in children less than 13 years of age.
- AIDS stadium of niet ?
- Leeftijd ?
Theoretische argumenten voor
VROEGE THERAPIE
- Behoud/reconstitutie v/h immuunsysteem
van naive/memory CD4 cellen
- vertraagde ziekteprogressie naar AIDS of
dood
- virale lading gemakkelijker ondetecteerbaar en stopt de virale replicatie
- verminderde drug toxiciteit in minder ver
gevorderde ziekten
- goed voor het gezin om “gezonde”
kinderen te hebben
- succesvolle behandeling verminderd de
virale replicatie alsook de drugresistentie
- actuele medikaties zijn erg krachtig en
efficiënt
LATE THERAPIE
- aanzienlijke aftakeling van het
immuunsysteem
- de duur van een efficiënte therapie is
onbekend
- aantal kinderen die ondetecteerbaar
worden is laag zelfs met HAART
- hoe langer onder therapie, hoe meer
toxiciteit
- HAART brengt zware psycho-sociale
lasten met zich mee in het gezin
- grote kruisresistentie in antiretrovirale
medikaties kunnen in de toekomst
problemen leveren
- optimaal gebruik van de verschillende
medikaties zullen in de toekomst
beschikbaar zijn
Tabel 1: In 1994 Gereviseerde HIV pediatrisch klassifikatie systeem:
Immuun kategorieën gebaseerd op leeftijdsspecifieke CD4+
T-lymfocyten telling en percentage
Immuun kategorieën
Kategorie 1Geen suppressie
Kategorie 2Matige suppressie
Kategorie 3Ernstige suppressie
<12 mm
No./µL
%
1-5 jaar
No./µL
%
 1500
 1000
 25%
 25%
6-12 Jaar
No./µL
%
 500
 25%
750-1499 15%-24% 500-999 15%-24% 200-499 15-24%
< 750
< 15%
> 500
< 15%
< 200
< 15%
Tabel 2: In 1994 Gereviseerde HIV pediatrisch klassifikatie systeem:
Klinische kategorieën
Kategorie N: Niet symptomatisch
Kinderen die geen tekenen noch symptomen hebben tgv. HIV infectie of die enkel
kondities hebben uit de lijst van Kat. A
Kategorie A: Mild symptomatisch
Kinderen met twee of meerdere kondities uit onderstaande lijst maar geen enkele uit de
lijst van Kat. B en C.
- lymfadenopathieën ( 0.5 cm op meer dan twee plaatsen; bilateraal = 1 plaats)
- hepatomegalie
- splenomegalie
- dermatitis
- parotitis
- recurrente of persisterende BLWI, sinusitis of otitis media
Tabel 2: In 1994 Gereviseerde HIV pediatrisch klassifikatie systeem:
Klinische kategorieën
Kategorie B: Matig symptomatisch
Kinderen die andere symptomen hebben dan uit de lijst van Kat. A of Kat. C en die toe
te schrijven zijn aan HIV infectie., zoals o.a.:
- Anemie (<8gr/dl), neutropenie (<1000/mm³), of thrombocytopenie (<100000/mm³) ged.  30 dd
- bacteriële meningitis, pneumonie of sepsis (éénmalig)
- candidiasis, orofaryngeaal persisterend voor > 2 mm bij kinderen van > 6 mm
- cardiomyopathie
- CMV infectie voor de leeftijd van 1 maand
- diarrea, recurrent of chronisch
- hepatitis, nephropatie
- HSV stomatitis, recurrent (Bvb > 2 episodes/jaar)
- HSV bronchitis, pneumonie of oesofagitis voor de leeftijd van 1 maand
- Herpes Zoster(2 episodes of 2 verschillende dermatomen)
- LIP
- ...
Kategorie C: Ernstig symptomatisch
Kinderen met kondities uit de definitielijst van 1987 voor AIDS, met uitz. voor LIP
Tabel 3:Associatie base-line CD4 T-Ly % met lange termijn risico
voor overlijden bij HIV geïnfecteerde kinderen
BASELINE
< 5%
5%-9%
10%-14%
15%-19%
20%-24%
25%-29%
30%-34%
 35%
# PATIENTEN
33
29
30
41
52
49
48
92
#
32
22
13
18
13
15
5
30
OVER LIJDEN
%
97
76
43
44
25
31
10
33
Tabel 4:Associatie baseline # HIV RNA kopieën met lange termijn
risico voor overlijden bij HIV geïnfecteerde kinderen
 4000
4001-50000
50001-100000
100001-500000
500001-1000000

1000000
# PATIENTEN
25
69
33
72
20
35
#
6
19
5
29
8
25
OVER LIJDEN
%
24
28
15
40
40
71
Totaal
254
92
36
BASELINE
Tabel 5:Associatie baseline # HIV RNA kopieën & CD4 T-Ly % met
lange termijn risico voor overlijden bij HIV geïfecteerde kinderen
Baseline HIV
RNA / Baseline
CD4 T-Ly %
 100000
 15%
< 15%

100000
 15%
< 15%
# PATIENTEN
OVER LIJDEN
#
%
103
24
15
15
15
63
89
36
32
29
36
81
Tabel 6: Indikaties voor het starten van antiretrovirale therapie bij
kinderen met HIV infektie
•
•
•
•
Klinische symptomen geassocieerd met HIV infectie (cfr Tabel 2)
Duidelijke immuunsuppressie, aangegeven door het absoluut # of % van CD4 TLymfocyten
Leeftijd < 12 mm, onafhankelijk van de klinische, immuunologische of virologische
toestand
Voor asymptomatische kinderen  1 jaar met een normale immuunstatus zijn er twee
mogelijke opties:
1. Aanbevolen aanpak:
Starten met R/ onafhankelijk de leeftijd of de kliniek
2. Alternative aanpak:
Uitstel van R/ bij o.a. klinisch trage progressie, maar wel onder regelmatige follow-up
Factoren die wel kunnen leiden tot het starten v/e R/:
- Hoog of verhoogd # RNA kopieën
- snelle daling van het # of % CD4 T-Ly
- het ontwikkelen van klinische symptomen
Concensus
Belgian National Pediatric Group
• < 6 mm of age:
Start a treatment from the moment the infection has been
confirmed by:
- 2 positive elements:
- Clinical status (Cat. C)
- DNA-PCR
- RNA-PCR
- Culture
- 2 positive virological results taken on 2 different samples
Concensus
Belgian National Pediatric Group
• > 6 mm of age:
decision to treat depends on clinical criteria and/or
biological criteria
- clinical: Cat. C and B (except 1 pneumonia)
- immunological: - CD4 <20% if > 1y
- CD4 <25% if < 1y
-  abs. # CD4 ( >30% in <6months)
- virological:
- <1y: V.L. > 100.000 c/ml
- >1y: V.L. > 150.000 c/ml
What HAART to start with ?
• Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors
• Non-Nucleoside reverse Transcriptase Inhibitors
• Protease Inhibitors
Table 7: Recommended antiretroviral regimens for initial therapy for
HIV Infection in children
• STRONGLY RECOMMENDED:
1)
1 highly active PI (Nelfinavir or Ritonavir) + 2 NRTIs
Recommended dual NRTI combinations:
Most data in children:
ZDV + DDI
ZDV + D4T
D4T + DDI
Limited data in children: D4T + 3TC
ZDV + DDC
2)
For children who can swallow capsules:
1 NNRTI (Efavirenz / Sustiva®) + 2 NRTIs
1 NNRTI (Efavirenz / Sustiva®) + 1 NRTI + 1PI (Nelfinavir)
Table 7: Recommended antiretroviral regimens for initial therapy for
HIV Infection in children
• RECOMMENDED AS AN ALTERNATIVE:
1)
Experience in infants and children is limited:
- NVP + 2NRTIs
- ABC + ZDV + 3TC
- Lopinavir/Ritonavir (Kaletra®) + 2 NRTIs or 1 NRTI & 1 NNRTI
2)
For children who can swallow capsules:
- IDV or SQV soft gel capsule + 2 NRTIs
Table 7: Recommended antiretroviral regimens for initial therapy for
HIV Infection in children
• OFFERED ONLY IN SPECIAL CIRCUMSTANCES:
Data are preliminary or inconclusive for use as initial therapy but may
be reasonably offered in special circumstances:
- 2 NRTIs
- APV + 2 NRTIs or ABC
Table 7: Recommended antiretroviral regimens for initial therapy for
HIV Infection in children
• NOT RECOMMENDED:
- Any monotherapy
- D4T + ZDV
- DDC + DDI
- DDC + D4T
- DDC + 3TC
HAART bij kinderen
• Beschikken over dezelfde producten als
volwassenen
• Doeltreffendheid afhankelijk van:
–
–
–
–
–
Stadium ziekte
Voorbehandeling en mogelijke resistentie
Adherence
Invullen van de basisvoorwaarden
Multidisciplinaire begeleiding
1. HAART
•
•
•
•
HAART, 95% therapietrouw noodzakelijk
50% succes is zeer goed
universeel probleem
motivatie
– if you try to get ideality, you get reality
if you try to get reality, you get shit
– hit hard, hit early
• compliance - adherence - ?
• invalshoek : “leven met HIV”
2. HAART adherence
•
•
•
•
•
•
slechte smaak van de medicatie
ingewikkeld innameschema
voedingsvoorschriften
aantal pillen, grootte ervan
bijwerkingen
kind is niet op de hoogte van de diagnose
• aanpassing van het leven aan het schema
• omgeving is niet op de hoogte van de
diagnose
• behandelingsduur
• dagelijkse confrontatie met de ziekte
• dagelijkse strijd om de medicatie te geven
• gewijzigde motivatie als het kind fysiek
beter is
• kind is nog zeer jong en kan de noodzaak
van medicatie niet begrijpen
• achteruitgang van de levenskwaliteit
• het weer
• nachtrust
• ruzie partner
• het seizoen
• gemoedsgesteldheid
•
•
•
•
Relatie arts- patient
Relatie team-patient
Opvang in het ziekenhuis
Manier van functioneren van het
multidisciplinair team
• Bereikbaarheid van het ziekenhuis
• Invloed van alternatieve geneesheren,
genezers, religieuze leiders, geruchten in de
gemeenschap
• “Artsen moeten rekening houden met het
feit dat patiënten dikwijls liegen, als ze
vertellen dat ze hun medicatie genomen
hebben.”
Hippocrates (460-377 vc)