CUÁNDO, CÓMO Y PORQUÉ HACER RESONANCIA MAGNÉTICA DE MAMA.

 

Isabel Olea Comas, Manuel Fajardo Cascos, Emilio Olloqui Martín, Paula Rubio Murillo, Marta González Bocanegra.

H.H.U.U. Virgen del Rocío, Sevilla. H.U. La Paz, Madrid. España

.

1.- Objetivos docentes

  

Revisar las indicaciones de RM de mama actualmente admitidas. Exponer los requerimientos técnicos, protocolos de estudio y sistemática de análisis y post-procesado de imagen, que permiten aumentar la fiabilidad de la RM de mama como método diagnóstico. Analizar el valor y la utilidad real de la RM magnética de mama en un contexto clínico-asistencial determinado y exponer las posibles limitaciones prácticas asociadas para su adecuada utilización clínica.

2.- Revisión del tema

 En las últimas décadas, el uso de estudios dinámicos de RM de mama como método de imagen complementario se ha generalizado, demostrando ser una herramienta útil para la detección de patología mamaria, valoración de la extensión de la enfermedad, evaluación de respuesta al tratamiento y guía de biopsia. Sin embargo, su alta sensibilidad pero moderada especificidad, hace que su aplicación deba restringirse a casos seleccionados con indicaciones muy concretas.  A la hora de analizar una lesión mamaria en un estudio de RM es importante seguir una sistemática estandarizada, valorando tanto las características arquitecturales de la lesión (forma, contornos, características internas…), como el análisis cualitativo y cuantitativo de la cinética de captación del gadolinio.

2.1- Indicaciones de la RM de mama

1.Valoración de posible multicentricidad en la misma mama o en la contralateral y determinación de la extensión preoperatoria de un tumor conocido.

2. Monitorización de la quimioterapia neoadyuvante. 3. Búsqueda de tumor primario.

4. Estudio de posible enfermedad residual tras cirugía conservadora o tumorectomía.

5. Valoración de pacientes con implantes mamarios.

6. Caracterización de lesiones no diagnosticadas con otras técnicas de imagen.

7. Estudio de posibles recurrencias del cáncer de mama.

8. Marcaje prequirúrgico mediante RM de mama.

9. Pacientes con alto riesgo individual de Ca de mama.

10. Indicaciones sin evidencia suficientes.

- Estudio de la mama densa.

- Estudio de la mama cicatricial.

“Screening poblacional”.

Pacientes con síntomas inespecíficos sometidos a THS.

A pesar de ser la técnica de imagen suplementaria a la mamografía que posee más alta sensibilidad (94-100% para el carcinoma invasivo y 50-94% para el carcinoma ductal in situ), posee una moderada especificidad (37 97% según series) que hace que su aplicación deba restringirse a casos seleccionados con indicaciones muy concretas. La especificidad de la RM de mama parece variar según la población a estudio, la técnica y los criterios diagnósticos empleados, oscilando entre un 20-100% cuando se utiliza para el análisis de problemas y diagnósticos concretos, y siendo notablemente inferior cuando su uso se centra en poblaciones de screening.

El uso de la RM de mama como única prueba de imagen o su interpretación en ausencia de datos clínicos y/o mamografía previa no se puede considerar una práctica clínica adecuada, ya que la RM debe ser siempre entendida como método de imagen complementario.

2.2. Requerimientos técnicos.

La fiabilidad de la RM de mama como método diagnóstico depende en gran medida de una serie de requerimientos técnicos:    

Máquinas de alto campo (1,5 T).

Proporcionan adecuada relación señal-ruido sin comprometer tiempo de estudio, campo homogéneo que permite supresión grasa, excelentes diferencias de contraste entre tejidos nativos y la captación de la glándula en secuencias T1+Gd.

Bobinas bilaterales en fase.

Permite analizar asimetrías y detectar patología en la mama contralateral.

Mecanismos de compresión de la mama,

e información a la paciente para disminuir posibles artefactos por movimientos

.

Realizar el estudio 2ª-3ª semana del ciclo en mujeres premenopaúsicas.

Durante la 1ª y 4ª semana del ciclo se produce un aumento de la captación del tejido fibroglandular normal, con captaciones espúreas habitualmente bilaterales que pueden ser confundidas con realces patológicos (10% tiene curvas tipo II).

2.3. Protocolo de estudio.

- Se utilizan grosores de corte ≤ 3mm.

Secuencia T2 FSE supresión grasa. - Secuencia STIR (opcional). Estudio dinámico con gadolinio-

Secuencias 3D eco de gradiente T1 antes y después de la administración de Gd.

- El medio de contraste administrado es un quelato de gadolinio

(gadopentato de diglutamina, Magnevist  ; gadodiamida, Omniscan  o gadoteridol, Prohance  ), con dosis 0,1- 0,2 mmol de gadolinio/ Kg de peso corporal. La inyección se administra en un bolo de 10 segundos (1 de 20ml de suero salino.

2mL/seg) a través de una vía intravenosa periférica seguida de un flush

El estudio de la mama se basa fundamentalmente en el estudio dinámico con gadolinio con la adquisición de secuencias potenciadas en T1 (3D eco de gradiente T1) antes y después de la administración de contraste. Se adquiere una secuencia previamente y al menos cuatro adquisiciones tras la administración del contraste, con una resolución temporal ideal de 1-2 minutos, y con los mismo parámetros de imagen. Típicamente, el pico de captación de contraste en una lesión maligna ocurre a los 90 180 segundos tras la inyección, por lo que una resolución temporal



2 min es imprescindible para una adecuada valoración de la cinética del realce de la lesión. Se adquieren imágenes durante 6 7 min tras la administración de contraste, lo que es suficiente para poder determinar la morfología de la curva de captación de contraste de la lesión.

El gadolinio actúa como un medio de contraste positivo, y tras circular por el torrente sanguíneo se distribuye por el espacio extracelular, aumentando la intensidad de señal de las lesiones, los vasos y el tejido extracelular de vecindad de las lesiones. Esto hace que tras la inyección de contraste tanto la grasa como las posibles lesiones hipercaptantes aumentan su intensidad de señal de forma similar, por lo que resulta fundamental anular la señal de la grasa para una adecuada interpretación de los estudios. La supresión de la señal de la grasa (substrayendo la imagen pre se puede conseguir de forma “activa” mediante secuencias supresión grasa que anulan la señal de la grasa de forma previa a la administración del contraste o de forma “pasiva” mediante la substracción de imágenes en el postprocesado contraste a las distintas imágenes obtenidas tras la administración del contraste).

A B

Fig 1- A- Imagen T1 sin contraste i.v. B Imagen T1 tras la administración de Gd i.v. C Imagen tras la administración de Gd y tras la substracción de la imagen pre contraste. La lesión hipercaptante resalta de manera evidente con respecto al parénquima adyacente. D- Curva de la cinética de captación del contraste (Tipo II).

C D

2.4. Sistemática de análisis y postprocesado de imagen.

 Revisión sistemática en la estación de trabajo (realizar reconstrucciones, optimizar valores de ventana, calcular volúmenes lesionales, analizar las curvas de captación de contraste, mapas de angiogénesis…).

 Es de gran importancia la comparación de los hallazgos tanto con imágenes de mamografías y ecografías anteriores, como con posibles RM de mama previas.

 Ante una supuesta lesión mamaria es fundamental valorar: 

A Las características morfológicas de la misma.

En base al BI RADS MRI,publicado en el año 2003, como parte del American College of Radiology

Breast Imaging Reporting and Data System Atlas

[i]

.



B La información de la cinética de captación del contraste.

[i] - American College of Radiology. Breast imaging reporting and data system atlas (BI-RADS atlas). Reston, VA: American College of Radiology, 2003.

A Características morfológicas.

1- Masa:

Lesión tridimensional que ocupa un espacio en la mama.

- a. Forma: - Redonda. - Ovalada.

- Lobulada.

- Irregular.

- b. Contornos: - Suaves.

- Irregulares.

-

- Espiculados

(hallazgo frecuente en lesiones malignas y en cicatrices radiales).

c. Características de realce interno: Realce homogéneo.

Realce heterogéneo.

- Realce en anillo

Se divide en 6 grupos: (hallazgo frecuente en Ca ductal-infiltrante de alto grado, necrosis grasa y quistes complicados).

- Septos internos que no realzan en el seno de una lesión captante

(típicos de fibroadenomas especialmente en lesiones de contornos suaves o lobulados).

- Septos internos que realzan

(hallazgo propio de lesiones

-

malignas).

Realce central “tipo nido” (

se ha asociado con cáncer ductal de alto grado y con tumores de mama vasculares).

2- Foco de realce:

Realces de menos de 5mm inespecíficos que en muchos casos son secundarios a cambios hormonales.

3- Realce no masa:

Áreas de realce que no se asocian a una masa tridimensional. Ante un realce de este tipo hay que valorar:

a Distribución: Focal -

Ocupa <25% del volumen de un cuadrante.

- Linear-

No se adapta a la morfología del sistema ductal.

- Ductal-

Se adapta a la morfología del sistema ductal, dirigiéndose hacia el pezón.

- Segmentario-

Morfología cónica. Probablemente representa varios sistemas ductales .

- Regional-

Afecta a uno o más segmentos de la mama. El segmentario y regional suelen asociarse a Ca ductal in situ, Ca ductal infiltrante, hiperplasia ductal atípica, neoplasia papilar o adenosis esclerosante.

Múltiple-

En varias áreas de la mama.

- Difuso-

Realce homogéneo en toda la mama (suele asociarse a procesos benignos o tejido fibroglándular normal).

b Patrón de realce interno: Homogéneo.

Heterogéneo.

- Agrupados.

- Puntiforme.

Dendrítico o reticular

( Ca inflamatorio de mama o afectación linfática).

c Simetría / Asimetría

.

B Cinética de captación del contraste.



Las curvas de tiempo-realce de contraste

contraste.

, analizan el realce de las lesiones valorando la intensidad de señal vs el tiempo, durante todo el proceso de captación del  Se han definido tres tipos de curvas de captación, teniendo en cuenta [i] : -

El realce inicial

(realce durante los dos primeros minutos tras la inyección de contraste o hasta que la curva cambia de dirección): - lento, - medio, rápido. -

El realce tardío

(después de 2 minutos o tras el cambio de dirección de la curva): - persistente (tipo I), - meseta (tipo II), - lavado (tipo III).

Se coloca un ROI (“region of interest”) sobre la zona sospechosa en las imágenes no substraidas, teniendo cuidado de evitar los vasos. El tamaño del ROI debe ser de un tamaño mayor de tres pixels (pixels óptimos <1mm en cada eje), teniendo en cuenta que incluye la lesión en las distintas imágenes y que el paciente no se ha movido entre la adquisición de las imágenes. Se suele considerar un relace como significativo, cuando aumenta su intensidad más de un 50% con respecto a la imagen pre-contraste.

[i] - Kulh CK, Mielcareck P, Klaschik S, et al. Dynamic breast MR imging: are signal intensity time course data useful for differential diagnosis of enhancing lesions? Radiology 1999;211:101-110.

- Curvas Tipo I.

6 4 A

Fig 1- A- Secuencia T1 FS con Gd i.v y substracción en la que se objetivan dos lesiones que realzan de forma homogénea. B- Curvas de dinámica de captación del contraste. Se observa una curva Tipo I (4 verde) con captación lenta y constante del contraste y una curva tipo II de localización retroareolar (6-roja).

B Las curvas Tipo I indican un realce persistente durante toda la exploración y el porcentaje aproximado de malignidad esperada en lesiones con esta curva es de un 6% [i] , asociándose normalmente a lesiones benignas como fibroadenomas, cicatrices radiales, y cambios hormonales.

[i] - Rausch D, Hendrick E. How to optimize clinical breast MR imaging ractices and techniques on your 1,5-T system. Radiographics 2006,26:1469-1484.

- Curvas Tipo II.

A Las curvas Tipo II muestran un pico de captación máxima de contraste a los 2 3 minutos tras la administración del gadolinio, seguido por una fase de meseta en la que la intensidad del realce se mantiene en el tiempo ( valor predictivo para malignidad del 64%). B

Fig 2- A Secuencia T1 FS con Gd i.v. con substracción. Se Observa un nódulo pseudoespiculado con realce en anillo. B Curva Tipo II “ en meseta”, con realce inicial rápido que se mantiene constante en la fase tardía. La AP de la lesión confirmo que se trataba de un Ca ductal infiltrante.

A - Curvas Tipo III B

Fig 4. A Secuencia T1 supresión grasa con Gd i.v. B- Imagen tras substracción de la original (A). C- Curva Tipo III con rápido ascenso en fase inicial, pico máximo a los 2-3 min y descenso rápido en fase tardía.

Las curvas Tipo III muestran un pico de realce máximo a los 2-3 minutos, seguido de una fase de lavado en la que existe un descenso rápido de la intensidad de señal (valor predictivo para malignidad del 87%).. C

2.5. Artefactos y errores más frecuentes

Fallo en la inyección del medio de contraste.

Puede hacer que la RM se interprete como negativa. Comprobar que existe contarste en corazón y vasos mamarios.

- Artefactos de flujo.

Debidos al flujo sanguíneo en aorta, cava y corazón. Se evitan teniendo en cuenta la direccíón de codificación de fase, en la cual se propagan. En la RM de mama hay que evitar siempre que la dirección de codificaciónd e fase sea antero-posterior.

Realces milimétricos inespecíficos en mujeres premenopaúsicas 1ª-4ª semana del ciclo y en mujeres lactantes. - Alta sensibilidad pero inespecificidad de la RM dinámica de mama.

El estudio de la cinética de captación de las lesiones en la RM de mama presenta una alta sensiblidad (hasta 83 100% según series), pero una baja especificidad (aprox. 29%). Los estudios de RM de mama deben ser estudios encuadrados en un contexto clínico-asistencial concreto, con conocimiento de pruebas de imagen previas, antecedentes quirúrgicos y terapeúticos previos…Y nunca como método diagnóstico aislado.

2.6.- Casos.

A B C D Caso1 - A y B. Secuencias T1 con Gd i.v sin y tras substracción de la imagen original. C y D- Se obtiene curvas de las lesiones objetivadas en la mama izquierda, que mostraron curvas de captación tipo II, con realce inicial rápido y mantenido en la fase de lavado. La AP diagnostico un Carcinoma ductal infiltrante tetranodal.

C A D B Caso 2- Ca ductal infiltrante bilateral. Lesiones mamarias bilaterales con intenso realce de contraste y curvas tipo III. La lesión de la mama izquierda presentaba además características morfológicas sospechosas por sus contornos espiculados.

A y B: mama izquierda. C y D: mama derecha.

Caso 3- RM de mama, con secuencias T1 sin y con Gd iv (A y B9 y tras substracción (C), que muestra lesión ovoidea, bien definida, con realce más intenso en perfiferia y curva de captación Tipo II. La AP confirmo que se trataba de un fibroadenoma.

3. Conclusión

 Los estudios dinámicos de RM de mama han demostrado ser una técnica de imagen extremadamente sensible para la detección de cáncer de mama. Sin embargo se sabe que el realce de gadolinio no es específico del cáncer de mama, por lo que a la hora de analizar una lesión mamaria hay que valorar tanto las características arquitecturales de la lesión (forma, contornos, características internas…), de gran importancia a la hora de diferenciar entre lesión maligna y benigna, y el análisis cualitativo y cuantitativo de la cinética de captación tras la administración de gadolinio.  El uso de la RM de mama como prueba de imagen debe encuadrase siempre en un contexto clínico concreto, entendida como método diagnóstico complementario y realizarse en base a unos requerimientos técnicos y protocolos concretos, que permitan optimizar el estudio en base a un adecuado análisis y post procesado de imagen.

Bibliografía.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Schnall M. Breast MR Imaging. Radiologic Clinics of North America 2003,41:43-50.

Orel SG, Schnall MD. MR imaging of the breast for the detection, diagnosis, and staging of the breast cancer. Radiology 2001;220:13-30.

Nunes LW, Schnall MD, Orel SG, et al. Breast MR Imaging: Interpretation model. Radiology 1997;202: 833-841.

Nunes LW, Schnall MD, Orel SG. Update of breast MR imaging architectural model. Radiology 2001;219: 484-494.

Lee CH. Problem solving MR imaging of the breast. Radiol Clin North Am 2004;42(5):919-934.

Lehman CD, Gatsonis C, Kuhl CK, et al. MRI evaluation of the contralateral breast in women with recently diagnosed breast cancer. N Engl Med 2007;356:1295-1303.

Breast MRI. Fundamentals and Technical Aspects. Edward Hendrick R. Springer 2008. NY.

American College of Radiology. Breast imaging reporting and data system atlas (BI-RADS atlas). Reston, VA: American College of Radiology, 2003.

Erguvan-Dogan B, Whitman G, Kushwaha A, et al. BI-RADS-MRI: A Primer. AJR 2006;187:W152 W160.

Schnall M, Blume J, Bluemke D, et al. Diagnostic architectural and dynamic features at breast MR imaging: Multicenter Study. Radiology 2006;238:42-53.

Rausch D, Hendrick E. How to optimize clinical breast MR imaging practices and techniques on your 1,5-T system. Radiographics 2006,26:1469-1484. American College of Radiology. ACR practice guideline for the performance of magnetic resonance imaging (MRI) of the breast. In: Practice guideline and technical standars, 2005. Reston, Va: American College of Radiology, 2005:341-346.

Kulh CK, Mielcareck P, Klaschik S, et al. Dynamic breast MR imaging: are signal intensity time course data useful for differential diagnosis of enhancing lesions? Radiology 1999;211:101-110.