Strålevernsloven med forskrift

Anders Widmark Seksjon for Dosimetri og medisinsk strålebruk Statens strålevern Høgskolelektor, Høgskolen i Gjøvik [email protected]

Norwegian Radiation Protection Authority (NRPA) www.nrpa.no

Per Strand

Beredskap og miljø Beredskap Miljøovervåkning Helse- og miljøvurderinger Direktør

Ole Harbitz

Stab

Gunnar Saxebøl

Strålevern og sikkerhet

Martin Høiby

Plan og administrasjon Dosimetri og medisinsk strålebruk

Hilde M. Olerud

Industriell og forskningsmessig strålebruk

Ole Reistad

Ikke-ioniserende stråling

Merete Hannevik

Seksjon dosimetri og medisinsk strålebruk Section for Dosimetry and Medical Applications Diagnostikk Eva B.

Anders W.

Ingelin B. Terapi/nukleær KVIST Hans B. Elin Agathe H.

Jan Frede U.

Trond E.O.

Sverre L. (60%) Taran H. (50%) D.Clemet J. (60%) Ingrid K.E. (60%) KS Mammo Kristin P.

Ingrid H.

Ida O. Kirsti B.

Seksjon DMS Hilde M. Olerud, seksjonssjef

Medisinsk strålebruk i Norge

FAGOMRÅDER • Planar konvensjonell røntgen fotografering og gjennomlysning, fra film/folie til digital registrering • Mammografi, klinisk/screening • Computed tomografi (CT) • Intervensjonsradiologi • Barneradiologi • Nukleær medisin • Tannlege, veterinær, små skjelett • Ekstern stråleterapi • Brachy terapi • IIS anvendelser (MRI, UL, lys…) • Grensen mellom diagnostikk og terapi utviskes FORVALTNING • 90 små og store sykehus med 1500 røntgenapparater, 27 Linac og 4 Brachy installasjoner • 500 installasjoner ved legesentre og veterinærer, mange tusen tannleger • 25 nukleærmedisinske avdelinger (60 – 70 anlegg) • vern av pasienter og yrkeseksponerte • berettigelse og optimalisering • oversikt over medisinsk bruk av stråling – installasjon og bruk • informasjon og kunnskapsformidling • KS prosjekter

”Lovgivningen” innen EU for strålevern EUROATOM traktaten Basic Safety Standard – BSS Arbeidstagere og befolkning Patient Safety Standard – MED Veiledninger – Radiation Protection serie Nasjonal implementering i lovgivningen

Direktivet for beskyttelse av arbeidstagere og befolkning Basic Safety Standard (BSS) • ICRP 60 – Berettigelse, optimalisering og dosegrenser • Fosteret regnes som ”member of the public” • 1 mSv til foster resterende del av svangerskapet • Ammende kvinner skal ikke arbeide der det er risiko for radioaktiv kontaminasjon

Pasientdirektivet Medical Exposure Directive (MED) • Formål å beskytte: – pasienter som undersøkes eller behandles med ioniserende stråling – personer som deltar i screening-undersøkelser – frivillige friske personer som deltar i medisinske, biomedisinske, diagnostiske eller terapeutiske forsøk – personer som deltar i rettsmedisinske undersøkelser Spesielt fokus: Pediatrisk diagnostikk og behandling Screeningsundersøkelser, CT, Intervensjonsradiologi og Stråleterapi

Radiation Protection publikasjoner: • • 97: Radiation protection following Iodine-131 therapy 100: Guidance for protection of unborn children and infants irradiated due to parental medical exposure • 109: Guidance on diagnostic reference levels (DRLs) for medical exposure • 116: Guideline on education and training in radiation protection for medical exposures • • 118: Referral criteria for imaging 119: Multimedia and audiovisual radiation protection training in interventional radiology

Lov om strålevern og bruk av stråling av 12. Mai 2000 • • • • • Erstatter lov av 18. Juni 1938 Forskrifter harmonisert med EU’s ”Pasientdirektiv” (97/43 Euratom) og ”Basic safety standard (96/29 Euratom) kan hjemles her Basert på ICRP’s strålevernsprinsipper Omhandler strålevern av både mennesker og miljø Omhandler planlegging og beredskap mot uhell og ulykker

Struktur Lov om strålevern og bruk av stråling av 12. mai 2000 Forskrift om strålevern og bruk av stråling av 1. januar 2004

NB! Kommentarene

Veiledning for Diagnostisk røntgenanlegg som er underlagt godkjenning Veiledning for Diagnostisk røntgenanlegg som er underlagt melding Veiledning for strålevern ved stråleterapi Veiledning for behandling og fjerning av radioaktivt avfall fra sykehus, laboratorier etc.

Veiledning for industrielle kontrollkilder Veiledning for bruk av åpne radioaktiv kilder i laboratorium Veiledere for IIS

• RF yrke • RF befolkning • UV Solarieeiere • EMF yrke • …

Forskrift om strålevern og bruk av stråling

• Vedtatt 21. november 2003 og gjort gjeldende fra 01.01.2004

– Overgangsordninger • Kun én forskrift som omhandler hele strålevernsområdet – Generell – Lite brukervennlig • Behov for brukerorienterte veiledninger  Gjelder for alle virksomheter som bruker strålekilder

O B S

Forskriften vil ha overgangsordninger

Målet med forskriften

• Sikre et godt strålevern • Plassering av ansvar • Gir hjemmel til å stille krav • Forenkle forvaltningen • Forberede brukere på hva Strålevernet driver tilsyn etter

Viktige paragrafer - medisinsk bruk

§5: Godkjenning §6: Melding §8: Strålevernsansvarlig §16: Skjerming og tekniske sikkerhetskrav §20: Klassifisering og merking av arbeidsplassen §31: Stråledose/aktivitet til pasient §33: Krav til kompetanse og opplæring §36: Dosimetri ved ioniserende strålebehandling §38: Strålebehandling

Internkontrollforskriften

• • • Internkontrollforskriften (HMS) gjøres gjeldende for strålevernlovgivningen fra 1.1.2006.

• • Følger: Virksomhetene må på en systematisk måte dokumentere at det er etablert systemer som sikrer at regelverket på strålevernområdet etterleves • Dvs. kravene i strålevernsloven må innarbeides i virksomhetens internkontrollsystem Oversikt over områder hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av strålevernkrav Brukere har de kunnskaper og ferdigheter i systematisk strålevernarbeid som regelverket krever Dokumentasjon som følge av krav i strålevernloven: instrukser, tillatelser, kompetansebevis og sertifikater

Godkjenningsprosessen

• Virksomheten må – Dokumentere at kravene gitt i forskriften er ivaretatt ved virksomheten • Overgangsordninger for – Når virksomheten må være godkjent – Når de ulike §§ må være implementert • Godkjennelsen – Gis for en gitt tidsperiode (5-10 år) – Spesifiserer tillatte modaliteter – Nye modaliteter krever ny godkjenning – Hvis krav ikke oppfylles, søkes om dispensasjon • Når skal ditt sykehus søke?

– Tidsplan vil bli utarbeidet på vårparten Regionssykehusene først ut Fylkesvis/helseforetaksvis ?

§5 – Godkjenning

Hvem?

• Virksomheter som driver med – Røntgendiagnostikk • CT, angio/intervensjon, gjennomlysning, mammografi, pediatri – Screening – Nukleærmedisin – Stråleterapi (ved installasjon og drift) – MRI • Leverandører av medisinsk utstyr som avgir stråling

DVS.

Sykehus og røntgeninstitutt (private og offentlige)

Krav til godkjenning – 1

Utdrag fra kommentardelen:

– Organisasjon som ivaretar strålevern og sikkerhet • Plassering av ansvar – Utpeke strålevernsansvarlig – Oversikt hos bruker over strålekilder med dokumenterte tiltak for bygningsmessig skjerming – System for utdanning, opplæring og vedlikehold av kompetanse innen strålevern, arbeidsmetodikk og apparatur for berørt personale

Krav til godkjenning – 2

– Rutiner for vedlikehold og kvalitetskontroll av apparatur – Nødvendige dosimetrifunksjoner – Instrukser for intern transport av radioaktivt materiale, behandling av avfall og utslipp – Plan for avvik- og uhellshåndtering – Spesielle krav forbundet med diagnostikk, stråleterapi og nukleærmedisin

Godkjenning av forhandlere

Foreløpige krav: • Føre oversikt over salg av anlegg som avgir stråling • Informere kjøperen om risikomomenter ifm. bruken • Flere detaljerte krav kan bli aktuelle • Diagnostikk: – Kjennskap til Strålevernets anbefalinger om bygningsmessig skjerming, veilede kjøperen

Trolig ikke før 2006

§6 – Melding av strålekilder

• Hvem er kun underlagt melding?

– Primærhelsetjenesten – Tannleger – Veterinærer – Kiropraktorer – Osteoporosevirksomheter – Evt. andre brukere  Alle virksomheter skal melde inn strålekilder som – Anskaffes – Flyttes – Kondemneres (tas ut av bruk)

§8 - Strålevernsansvarlig

• Skal utpekes ved virksomheten – Valg av organisering • Strålevernets kontaktperson • Kunne bruke måleutstyr og vurdere måleresultater • Veilede arbeidstagere om sikker bruk av strålekilder, samt verne og måleutstyr  Ivareta HMS ifm. strålevern av arbeidstakere og evt. tredje person

§16 – Skjerming og tekniske sikkerhetskrav

• Virksomheten skal planlegge skjerming og strålebruk slik at individer av allmennheten ikke kan bli eksponert for mer enn 0,25 mSv/år • Personlig verneutstyr og tekniske sikkerhetssystemer skal finnes der det er nødvendig – Jevnlig kontroll av verne- og sikkerhetsutstyr

§16 - Konsekvenser

• Virksomheten er ansvarlig for å ivareta kravet på 0,25 mSv/år til allmennheten Forvaltning (i støpeskjeen!): • Diagnostikk – Nytt: ingen godkjenning av laboratorium, kun melding – Generelle anbefalinger om bygningsmessig skjerming • Stråleterapi og nukleærmedisin – Som før: godkjenning av laboratorium + melding

Relative effective dose and different shielding combinations (90 kV) Lead apron No 0,25 Pb 0,35 Pb 0,5 Pb 0,25 Pb 0,35 Pb Thyroid collar Relative effective dose (%) No No No No Yes Yes 100 17 14 12 9 7 Better to shield more organs, than switching to thicker shielding

§20 – Klassifisering og merking av arbeidsplassen • Klassifisering av arbeidsplassen – Kontrollert område: kan motta doser < 6 mSv/år • Fysisk avgrenset – Overvåket område: kan motta doser < 1 mSv/år • Merkes med skilt – Øvrig areal: doser < 1 mSv/år ikke mulig • Arbeidere på kontrollert og overvåket område – Skal bære persondosimeter 

Utfordring:

– Hvordan gjøres dette innen medisinsk strålebruk???

§ 21

Dosegrenser m.m.

• All stråleeksponering skal holdes så lavt som praktisk mulig, og følgende dosegrenser skal ikke overskrides: • Dosegrensen for arbeidstakere over 18 år er 20 mSv per kalenderår. • Stråledosen til øyelinsen skal ikke overstige 150 mSv per år.

• Stråledosen til hud, hender og føtter skal ikke overstige 500 mSv per år.

• For gravide kvinner gjelder at dosen til fosteret ikke skal overstige 1 mSv for den resterende delen av svangerskapet, dvs etter at graviditet er kjent.

• Der det er grunn til å tro at en arbeidstaker har overskredet dosegrensen, skal arbeidsgiver straks foreta en undersøkelse for å kartlegge årsakene til overskridelsen, og iverksette tiltak for å unngå gjentakelser.

§ 22

Persondosimetri m.m.

• Arbeidstakere som arbeider innen kontrollert eller overvåket område, skal bære persondosimeter eller på annen måte få fastlagt den personlige stråleeksponering.

• Arbeidsgiver skal sørge for at arbeidstakerne informeres om doseavlesningene og plikter å oppbevare persondoserapportene .

• Resultatene fra doseovervåkingen skal årlig rapporteres til Statens strålevern.

§31 – Stråledose/aktivitet til pasient

• Virksomheten skal beregne og ha oversikt over representative doser/administrert aktivitet til pasienter ved typiske røntgen- og nukleærmedisinske undersøkelser • Skal sammenlignes med diagnostiske referanseverdier gitt av Statens strålevern – iverksette tiltak for å finne årsak/redusere høye doser Representativ dose/aktivitet: • Virksomhetens egne konstaterte verdier for en gitt undersøkelse basert på et antall ”typiske” pasienter

§31 - Konsekvenser

• Krever tilgang på måleutstyr – DAP, ESD, CTDI, DLP, etc.

– Mange anlegg har innebygd dosemonitorering • Krever kompetanse og opplæring – Bruke måleutstyr – Forstå de ulike dosestørrelsene og bruke de relevante størrelsene

Kvinne 24 år med Mb Crohn over 10 års periode

Undersøkelse Antall Rtg.thorax

Tynntarm serie Tarmpassasje Oversikt abdomen Fistulografi Intervensjon bekkenkar CT thorax CT abdomen CT bekken CT LS-columna Effektiv dose (mSv) 0.15

5 16 1 10 15 12 13 10 5 8 11 1 8 3 1 2 1 1 7 Akkumulert (mSv) 1 55 16 8 10 15 12 91 30 5

TOTAL AKKUMULERT DOSE ~ 250 mSv

§ 32

Kvinner i fertil alder

• Kvinner i fertil alder skal spørres om de er gravide før undersøkelsen eller behandlingen iverksettes. • Dersom graviditet foreligger eller ikke kan utelukkes, skal særskilt oppmerksomhet rettes mot beskyttelse av foster. • I vurderingen av berettigelse skal det tas hensyn til forventet dose til foster, om undersøkelsen eller behandlingen kan utsettes med hensyn til kvinnens helsetilstand og om det finnes alternative metoder som innebærer mindre risiko for skader. • Bestemmelsen er spesielt viktig dersom livmor vil komme til å ligge i

primærstrålefeltet, men også i andre tilfeller for å kunne gi relevant informasjon om doser og risiko forbundet med eksponering av foster til pasienten.

• Det er rekvirerende lege i samarbeid med avdelingen som er ansvarlig for å

innhente opplysninger om graviditet, men det gir en ekstra trygghet dersom ansvaret blir fulgt opp av personalet som utfører behandlingen eller undersøkelsen.

• Ved røntgendiagnostiske undersøkelser er risikoen for skader på foster liten, og

fokus på stråledose må ikke være til hinder for at livstruende tilstander utredes.

§33 – Krav om kompetanse og opplæring

Spesialkompetanse: • Røntgendiagnostikk – Godkjenning: radiolog – Melding: lege med kunnskap innen SV og apparatur • Annen rtg.diagnostikk

– Lege el. tannlege med opplæring i strålevern for gjeldende apparatur • Strålebehandling – Høy- og mellomenergi: onkolog med komp. i str.terapi

• Nukleærmedisin – Undersøkelser: lege med spes.komp. i nukl.med.

– Behandling: onkolog eller lege med spes.komp. i nukl.med.

§33 – Krav til kompetanse og opplæring

Kompetanse for utførelse: • Røntgeninstallasjoner – Faste anlegg: betjenes av radiograf eller personell (SB og SV) – Mobile C-buer: leger (SB, SV og apparatur) • Stråleterapianlegg – Stråleterapeut (bachelor), etterutdanning i stråleterapi eller annen dokumentert helsefaglig utdanning på samme nivå • Nukleærmedisinsk anlegg – Personale med min. 3-årig høyskoleutdanning (radiograf, bioingeniør, el.) med videreutdanning innen nukl.med, og SV godkjent av Strålevernet

§33 – Krav til kompetanse og opplæring

Realfaglig kompetanse (tilstedeværelse): • Ved virksomheter som driver medisinsk strålebruk som er underlagt godkjenning (§5) skal det inngå realfaglig personell på masternivå med spes.komp. innen medisinsk fysikk – Stråleterapi og nukleærmedisin: fast tilknyttet, antall tilpasset virksomhetens omfang, utpeking av faglig ansvarlig – Diagnostikk: tilknyttet organisatorisk Realfaglig personell Fysiker med 3 års teoretisk og praktisk fordypning i medisinsk fysikk, hvorav minst 1 år i klinisk praksis.

Realfaglig personell – faglig ansvarlig Ytterligere to års klinisk erfaring

§33 – Krav til kompetanse og opplæring

• Leger som bruker røntgenapparater til veiledning under intervensjon, operasjon m.v., skal ha nødvendig opplæring i strålebruk og strålevern • Alt berørt personale skal ha spesifikk opplæring før ny apparatur eller nye metoder tas i klinisk bruk Radiation Protection 116: Guideline on education and training in radiation protection for medical exposures. http://europa.eu.int/comm/energy/nuclear/radioprotection/publication/116_en.htm

SSI –Rapport 95-12. Förslag til kursplan. Tilståndsbunden utbildning i strålskydd och utrustningens handhavande för personal i röntgenverksamheter. Statens strålskyddsinstitut, 1995.

§ 36. Dosimetri ved ioniserende

strålebehandling

• Virksomheten skal ha et referanseinstrument til måling av dose • Referanseinstrumentet skal hvert annet år kalibreres mot nasjonal normal (sekundærlab. Strålevernet) • Kilder som brukes til strålebehandling, skal være kalibrert mot referanseinstrumentet for de strålekvalitetene som brukes klinisk • Kalibrering av strålekilder til strålebehandling skal skje ved mottakskontroll, ved vedlikehold av betydning for dosimetrien og etter planlagte rutiner

§37/38/39 – spesielle krav

• §37: Røntgendiagnostikk • §38: Strålebehandling • §39: Nukleærmedisin

• • § 37 Røntgendiagnostikk Ved CT, angiografi og intervensjon, konvensjonelle røntgenundersøkelser av magetarmkanalen og undersøkelser som er spesielt innrettet på barn, skal eksponeringsparameterne registreres for alle pasienter. Røntgenapparatur som anskaffes nytt, skal være utstyrt med en anordning som gir et mål for stråledose til pasient under undersøkelsen, og disse dataene skal legges ved pasientenes journal eller på annen måte kunne fremskaffes.

Til bruk ved faste røntgeninstallasjoner skal det utvikles standardiserte protokoller for optimal innstilling av apparaturen for de vanligste medisinske spørsmålsstillingene. Slike protokoller er veiledende, apparatinnstillingene skal endres til det som er optimalt for den enkelte pasient. Gonader, øyelinser, bryster og skjoldbruskkjertel skal skjermes for primærstrålefeltet, dersom slik skjerming ikke skjuler områder av klinisk interesse.

•

Representative verdier for dose basert på et utvalg pasienter kan ut fra dette beregnes og sammenholdes med diagnostiske referanseverdier gitt av Statens strålevern, til hjelp for optimalisering innen røntgendiagnostikk.

•

Dosen til pasientens gonader kan i enkelte tilfeller reduseres vesentlig ved å skjerme disse med bly. Det anbefales å skjerme testikler på menn yngre enn 50 år, dersom testiklene blir liggende i primærstrålefeltet eller nærmere enn 5 cm fra feltkant. Det anbefales å skjerme kvinner yngre enn 45 år, hvis eggstokker blir liggende i primærfeltet i AP projeksjon, men ikke hvis det dekker over strukturer av klinisk interesse.

Dose-area product (DAP)

vrs.

Entrance Surface Dose (ESD) 150 cm 100 cm Source-object dist. 50 cm Radiation field 10x10 DAP 10 Gycm 2 ESD 100 mGy 100 cm 20x20 10 Gycm 2 25 mGy 150 cm 30x30 10 Gycm 2 11 mGy DAP is the total exposure given to an area or patient (Gycm 2 ). DAP is a reasonable measure of the stochastic risk for the patient.

ESD, measured in a point, will decrease with the square of the distance from the target.

50 cm Dose-area chamber

Dose-Area Product (DAP) vrs. Entrance Surface Dose (ESD)

II input screen:  = 32 cm SOD = 70cm; SID = 100 cm 10 cm 20 cm a= 804 cm 2 Area= p x r 2 Area II field  32-100cm = p x 32 2 2 = 804 cm 2 Area Patient surface SOD-70cm = new distance 2 old distance 2 x old area Area Patient surface SOD -70cm = 70 2 100 2 x 804 = 394 cm 2 a= 394 cm 2 70 cm Dose-area chamber If DAP is 180 Gycm 2 the ESD will be: 180 Gycm 2 394 cm 2 = 0,457 Gy = 457 mGy

Change from 32 to 16 cm II entrance field

15 cm 35 cm 50 cm Area= p x r 2 Area II field  16 -100cm = p x 16 2 2 = 201 cm 2 Area Patient surface SOD-50cm = new distance 2 old distance 2 x old area Area Patient surface SOD -50cm = 50 2 100 2 x 201 = 50 cm 2 If DAP is 180 Gycm 2 the ESD will be: 180 Gycm 2 50 cm 2 = 3,6 Gy

Dose-Area Product and fluoroscopy time during PTCA 15 nordic hospitals – 281 procedures Hospital Finland II Island I Denmark I Denmark II Sweden I Finland III Norway I Finland IV Norway I Norway III Denmark III Sweden II Sweden III Finland I Norway IV No. of procedures 8 32 27 7 24 29 13 12 12 53 10 10 10 15 19 Mean values - PTCA Dose-area product [Gycm 2 ] 35,3 36,7 58,0 59,3 63,0 64,8 70,3 71,7 73,4 80,2 109,9 120,9 130,0 175,4 190,1 Fluoroscopy time [min] 11,3 14,4 10,6 12,6 9,4 14,7 14,1 11,7 14,9 11,5 23,1 20,3 23,0 10,5 24,7 Widmark A, Fosmark H, Einarsson G, Gundtoft P, Hjardemaal O, Leitz O, Pukkila O. Guidance levels in the Nordic countries: A preliminary report for selected interventional procedures. Radiation Protection Dosimetry Vol. 94, Nos 1-2, pp. 133-135 (2001).

§38: Strålebehandling

• Det skal finnes verktøy for individuell planlegging • Det skal finnes et system for verifikasjon • Det skal finnes prosedyrer for rapportering og oppfølging av avvik • Det skal være et system for dosimetrisk og geometrisk kontroll • Om kravene ikke oppfylles nå søk dispensasjon

Veiledninger

• Det vil bli utarbeidet brukerrelaterte veiledninger – Røntgendiagnostikk (godkjenning) – Røntgendiagnostikk (melding) – Nukleærmedisin – Stråleterapi • Utgangspunkt i eksisterende midlertidig veiledning • Hjelp for virksomheten å implementere kravene gitt i forskriften • Tilgjengelig så fort som mulig etter 01.01.2004

Tilsynsstrategi - organisasjon forskrift TILSYNSSTRATEGI • Målinger på strålemedisinsk apparatur, detaljtilsyn • Vurdering av stråleverns organisasjon på stedet – Ansvarslinjer – Kvalitetskontroll prosedyrer – Dosemonitorering – Protokoller • Prosjektrettet tilsyn – FoU, informasjon, undervisning • Rapportering fra sykehusene til Strålevernet, tilsyn per post • Oppdragsforskning (som SSI) LEGGER FØRINGER • Avhenger av hvor mye ansvar som legges ut i regionene, statliggjøring av sykehusene ?

• Lokal kompetanse, vi trenger noen å snakke mer der ute • Tilsyn er ikke kvalitetskontroll – KS-prosjekter innen mammo screening og stråleterapi – Lungescreening? – Diagnostikk, nukleærmedisin?

• Hvor mange på Strålevernet skal jobbe med tilsyn innen medisin?

Tilsyn



Apparattilsyn på vei ut

Nye tilsynsmetoder:

• Systemrevisjon

– Intervjubasert – Gjennomgang av dokumenter, rutiner, etc.

• Tekniske kontroller

Oppsummering - forskriften

          Store krav til virksomheter sammenlignet med tidligere Regelverk på nivå med EU landene Strålevern inn under HMS Ansvar for å ivareta strålevern er plassert hos bruker Skille mellom godkjenning og melding Utpeking av strålevernsansvarlig Økt fokus på internkontroll, kompetanse og dose til pasient Behov for brukerrettet veiledning til forskriften Overgangsordninger og dispensasjoner Tilsyn blir mer systemrevisjonsbasert

Referanser:

Lov om strålevern og bruk av stråling. http://www.lovdata.no/all/nl-20000512-036.html

Forskrift om strålevern og bruk av stråling. http://www.lovdata.no/all/nl-20000512-036.html

Samleside for EU publikasjoner om strålevern. http://europa.eu.int/comm/energy/nuclear/ radioprotection/publication_en.htm

Radiation Protection 109: Guidance on diagnostic reference levels (DRL’s) for medical exposures. http://europa.eu.int/comm/energy/nuclear/radioprotection/publication/109_en.htm

Radiation Protection 131: Effects of in utero exposure to ionizing radiation during the early phases of pregnancy. http://europa.eu.int/comm/energy/nuclear/radioprotection/ publication/131_en.htm

Radiation Protection 116: Guideline on education and training in radiation protection for medical exposures. http://europa.eu.int/comm/energy/nuclear/radioprotection/ publication/116_en.htm

SSI –Rapport 95-12. Förslag til kursplan. Tilståndsbunden utbildning i strålskydd och utrustningens handhavande för personal i röntgenverksamheter. Statens strålskyddsinstitut, 1995.

Strålevern ved bruk av C-bue. Statens strålevern, 2003. http://www.nrpa.no/fpinternet/ virksomhetsomrader/medisinsk_stralebruk/C_buer.pdf