Transcript Knowledge has to be sucked into the brain, not pushed

Knowledge
has to be sucked
into the brain,
not pushed
into it.
Victor F.Weisskopf
SN
SINDROMUL
NEFROTIC
■ DEFINIŢIE
 entitate clinică de etiologii variate
 creşterea permeabilităţii glomerulare
 proteinurie masivă, de regulă mai mare
de 3.5 g / 24h / 1.73 m2
■ CONSECINŢE
 edeme
 hipoproteinemie
 hipoalbuminemie
 hiperlipidemie
 lipidurie
CLASIFICARE

SN IDIOPATIC
 75% dintre cazuri cu SN la adult şi 90%
la copil

SN SECUNDAR
 25% dintre pacienţii adulţi şi 10% la copii

SN IDIOPATIC
 GN primare
 clasificate conform aspectului
morfopatologic
CLASIFICARE
MORFOPATOLOGICĂ
SN cu leziuni minime
 GN proliferativ mezangială
 glomeruloscleroza focală şi
segmentală
 GN membranoasă
 GN mezangio-capilară

CLASIFICARE
MORFOPATOLOGICĂ
GN endocapilară proliferativă cu
leziuni difuze sau cu semilune
supraadăugate
 GN fibrilară şi imunotactoidă
 alte leziuni cronice sclerozante
 GN colagenofibrotică
 GN lipoproteică

SN SECUNDAR
etiologie





Infecţii: bacteriene, virale, protozoare,
helmintice
Alergii: înţepături de insecte, polen
Imunizări: vaccinuri împotriva
Clostridium tetani, B.pertussis,
Corynebacterium diphtheriae
Venin de şarpe
Boli de sistem: LES, purpura HenochSchönlein
SN SECUNDAR
etiologie




Afecţiuni ereditare şi metabolice : SN
congenital, diabet zaharat
Medicamente, toxice: compuşi de aur,
mercur, captopril, litiu, argint
Neoplazii: tumori solide, boli
limfoproliferative
Diverse: tromboza de venă renală,
preeclampsia, amiloidoza
PATOGENEZA SN
celule epiteliale
viscerale
MBG
celule
endoteliale
BARIERA DE FILTRARE
●permeabilitate dependentă de dimensiune
●permeabilitate dependenta de încarcatura
electrică
PERMSELECTIVITATE
PATOGENEZA SN
NS-PATOGENEZA
NS-PATOGENEZA
NS-PATOGENEZA
Figure 2 Detailed electron tomograph of the slit diaphragm with wire frame
representation of electron density
Johnstone DB and Holzman LB (2006) Clinical impact of research on the podocyte slit diaphragm
Nat Clin Pract Neprol 2: 271–282 doi:10.1038/ncpneph0180
PATOGENEZA SN

Alterarea MBG





colagenul IV
laminina
nidogenul
proteoglicanii de tip heparansulfat
Alterarea membranei cu fanta
pore diaphragm)
 nefrina
 podocina
 CD2AP
 ZO-1
 P-cadherina
 catenina
(slit-
PATOGENEZA SN
SELECTIVITATE
dependentă de
încărcătura electrică
 CIC
 CI in situ
 substanţe toxice
 medicamente
SELECTIVITATE dependentă de
dimensiune
 alterare congenitală a MBGnefrina

modificări ale componentelor
majore ale MBG
alterarea filtrului
glomerular
 reabsorbţiei
tubulare
PROTEINURIE
PATOGENEZA SN
 ADH
 SNS
PROTEINURIA
HIPOPROTEINEMIE
PRESIUNEA COLOID OSMOTICĂ
↑PERMEABILITATEA
CAPILARA
↑PRESIUNEA
HIDROSTATICĂ
Difuziunea extravasculară a apei
 volumul plasmatic
SRAA
Retenţie de Na şi apă
↓Reabsorbtia in TCD
EDEME
 ANP
PROTEINURIA
CONSECINŢE
HIPOPROTEINEMIA





hiperlipidemie
lipidurie
pierderea proteinelor transportoare
plasmatice
pierderea de imunoglobuline, fracţiuni ale
complementului  complicaţii infecţioase
anomalii ale coagulării  tromboembolii
TABLOU CLINIC
EDEME - palpebrale, membre inferioare ,
edem genital, pleurezie, lichid
pericardic şi ascită; moi pufoase;
oligurie
HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ
- în SN cu leziuni minime este absentă
 PALOARE: pat unghial alb
 FEBRĂ: apare la GN acută infecţioasă, LES
 DURERI ABDOMINALE
TABLOU CLINIC
INVESTIGAŢII
DE LABORATOR









↑ turbiditatea serică
↑VSH până la 80-100mm/h; reprezintă
un indicator al activităţii bolii
↑fibrinogen
↑proteina C reactiva
electroliţi serici: ↓Na, K, Ca, Fe, Cu, I
hipoproteinemie < 6g% ,
hipoalbuminemie < 3g%
anemie
↓ IgG
↑ 2- globulinemia
INVESTIGAŢII
DE LABORATOR




SISTEMUL COMPLEMENTAR: modificări
variate depinzând de tipul GN
ANOMALII ALE COAGULĂRII:
↑fibrinogen, factor VIII, X, V, VII,
agregare plachetară, ↓antitrombina III,
↓fibrinoliza, ↓ activatorul plasminogenului,
↓antiplasmina
●accidente tromboembolice
ANOMALII IMUNOLOGICE
HIPERLIPIDEMIA: ↑trigliceride, colesterol,
fosfolipide, LDL, VLDL, HDL3 , ↓HDL2
EXAMEN DE URINĂ



urină tulbure
sediment urinar - variate modificări
depinzând de activitatea bolii
hematurie - eritrocite dismorfe
specifice pentru hematuria
glomerulară
PESTE 10.000 ERITROCITE/MINUT
DEFINESC SN IMPUR
EXAMEN DE URINĂ





cilindrii hialini, hematici,
granuloşi, hialino-lipidici
leucocituria
lipiduria
densitatea urinară creşte
proporţional cu proteinuria
electroliţii urinari - ↓Na, pierderi de
fier, cupru, zinc
EXAMEN DE URINĂ
 Proteinuria
- este specifică pentru SN la
valori peste 3.5g/24h/1,73 m2 sc
- de tip glomerular
 Enzimuria: ↑LDH, fosfataza alcalină,
leucinaminopeptidaza
 Produşi de degradare ai fibrinei
 Funcţia renală - normală sau alterată
EXAMEN DE URINĂ
imunoelectroforeza
proteinelor
urinare
proteinuria selectivă - proteine cu
greutate moleculară mică (uzual
< 100.000) :
albumina (GM=68.000)
transferina (GM = 88.000)
orosomucoid
EXAMEN DE URINĂ
 proteinuria
neselectivă - se pierd
fracţiuni proteice cu GM peste 100.000 :
gamaglobuline (10%), în special IgG (GM
= 150.000)
 indicele
de selectivitate este reprezentat
de raportul dintre clearance IgG /
clearance de albumină sau transferină
un raport de 0.2 reprezintă proteinuria
neselectivă, în timp ce raportul de 0.10
defineşte proteinuria înalt selectivă
ALTE EXAMINĂRI




Radiografia renală simplă- rinichi
măriţi de volum
Urografia I.V. - rinichi măriţi de
volum +/- factor obstructiv
Flebografia - tromboza de venă
renală
Ecografia - rinichi măriţi de volum
cu parenchim lărgit şi
hiperecogenitate corticală
ALTE EXAMINĂRI
BIOPSIA RENALA
 forma morfopatologică
 etiologie
 prognostic
 terapie
 nu este necesară: GN acută difuză,
nefropatia diabetică şi unde datele clinice
şi biologice sunt suficiente pentru a evalua
diagnosticul, prognosticul şi urmărirea pe
termen lung
COMPLICAŢII

tuburări hidro-electrolitice
retenţie de apă şi sodiu, hiponatremia
de diluţie, hipopotasemia datorată
abuzului de diuretice, hipovolemia

infecţii
pneumonia, pleurezia, infecţiile
tractului urinar, infecţii cutanate,
infecţii virale, septicemii
COMPLICAŢII




ateroscleroza accelerată
●complicaţii cardio-vasculare
tromboembolii
malnutriţie
tulburări tubulare
●sindrom Fanconi
EVOLUŢIE
ŞI PROGNOSTIC






perioade de activitate şi
perioade de remisiune
remisiune completă sau
vindecare aparentă
remisiune incompletă
cronicizare
IRC
deces
EVOLUŢIE
ŞI PROGNOSTIC
PROGNOSTIC
 favorabil
copii
SN
cu leziuni minime
nefropatia membranoasă
SN secundare ( infectii,
medicamente, neoplazii,
reflux vezico-ureteral)
TRATAMENT
 aport caloric - 35kcal/kgcorp/zi
 dieta hiposodată
 dieta hipoproteică
(1g/kg/zi;IRC-0,6-0,8g/kg/zi)
 dieta hipolipidică
 vitamina D
 suplimente de cupru, zinc, fier
tratamentul
SN
 diuretice

de ansă
(furosemid,torasemid,bumetanid,
edecrin)

tiazidice
(nefrix, ufrix, metholazona)


anti-aldosteronice (spironolactona)
non-antialdosteronice
(amilorid, triamteren)
■ asociatii de diuretice
■ albumina/plasma in edemele refractare
tratamentul SN
 agenţi
 IECA






hipotensori
enalapril
captopril
perindopril
lisinopril
benazepril
Blocantii de receptori ATII


losartan
valsartan
tratamentul SN
 agenţi

Beta-blocante


metoprolol
Agonisti alfa 2 centrali


hipotensori
clonidina
Blocanti ai canalelor de calciu




verapamil
nifedipina retard
amlodipina
felodipina
tratamentul SN

tratmentul hiperlipidemiei
- dieta hipolipidică, supliment
de acizi graşi omega-3
- inhibitori de HMG coenzima A
reductaza(simvastatina,atorvastatina,
fluvastatina,pravastatina)
- derivaţi de acid fibric (clofibrat,
bezafibrat,fenofibrat, gemfibrozil)
tratamentul SN

terapie patogenică
●corticosteroizi
●medicaţie immunosupresoare

antiinflamatoare
nesteroidiene
●indometacin
●inhibitori selectivi COX-2-meloxicam

terapie antiplachetară
●dipiridamol
●aspirina
●clopidogrel
tratamentul SN

terapie anticoagulantă - accidente
tromboembolice,GN rapid progresivă : uzual
heparina, urmată de anticoagulante
dicumarinice
 tratamentul infecţiilor: antibiotice,
globulină umană hiperimună

vaccinarea pacienţilor cu SN
comportă un risc înalt
tratamentul SN

agenţii antiproteinurici
IECA (ramipril, perindopril,benazepril)
 Blocantii de receptori ATII

(losartan)
 Inhibitorii reninei (aliskiren)
 AINS-inhibitori selectivi de COX2meloxicam
 AntiTNFα (pentoxifilina)
 Heparine cu GM mică-preparate de
glicozaminoglicani (sulodexide)
Pefloxacin
 Blocantii canalelor de calciu
verapamil
ANOMALII URINARE
ASIMPTOMATICE
DEFINIŢIE


hematuria şi/sau proteinuria fără
alte semne ale unei afecţiuni
evidenţiate accidental la
screening-ul de rutină al urinii
sau la debutul unei afecţiuni
nerenale
PROTEINURIA IZOLATĂ



proteinuria care apare în absenţa
altor modificări ale sedimentului
urinar şi în absenţa unei afecţiuni
renale sau afecţiuni sistemice cu
implicare renală
proteinuria depistată la pacienţii fără
hipertensiune arterială, edeme sau
afectare a funcţiei renale
poate atinge nivele mai mari, uzual
sub 1,5-2g/24h, şi niciodată de nivel
nefrotic
PROTEINURIA
INTERMITENTĂ



febra - dispare cu scăderea febrei
proteinurie asociată cu efortul
fizic - dispare in repaus
proteinuria posturală (ortostatică)
- revine la normal in clinostatism
Reprezintă un răspuns
hemodinamic intraglomerular
exagerat la modificările poziţiei
corpului.
PROTEINURIA
INTERMITENTĂ

proteinuria posturală
1-1,5g/24h
 glomeruli optic normali
 fuziuni ale proceselor podocitare sau
lărgirea matricei mezangiale
 fără legatură cu postura este
prezentă în 50% din probele de urină ale
unui pacient; necesită urmărire anuală
pe o perioadă de 5 ani a funcţiei renale,
TA şi analize urinare

PROTEINURIA IZOLATĂ
 proteinuria persistenă
apare constant în toate probele de
urină ale unui pacient




la detectare necesită investigaţii
complexe adiţionale
poate reprezenta o boală severă
renală
urmărirea pe termen lung este
crucială pentru a detecta o afecţiune
renală în stadiu incipient
biopsie renală - dacă apar semne
clinice şi biologice
PROTEINURIA IZOLATĂ

proteinuria de origine
glomerulară



modificări funcţionale şi/sau
morfologice
remisiune completă, dispare în câteva
luni sau ani
se asociază progresiv cu alte semne
clinice şi biologice de boală
glomerulară, cu prognostic rezervat
pe termen lung
PROTEINURIA IZOLATĂ

sinteza excesivă a proteinelor
cu greutate moleculară mică
 cantitatea
de proteine eliminată
depăşeste capacitatea de
reabsorbţie tubulară. Apare când
lanţurile uşoare sunt produse în
exces, cum ar fi în mielom sau
lizozimul în leucemia monocitară
PROTEINURIA IZOLATĂ

proteinuria tubulară



leziuni tubulare severe, când proteine
cu greutate moleculară mică, cum ar fi
lizozimul şi beta-2-microglobulina
filtrate la nivel glomerular nu pot fi
reabsorbite la nivelul tubului;
1g/24h
boli heredo-familiale sau sistemice



diabet zaharat
amiloidoza
boala von Gierke
HEMATURIA IZOLATĂ DE
ORIGINE GLOMERULARĂ

hematuria persistentă şi
recurentă de origine glomerulară
cu sau fără proteinurie

hematuria în absenţa semnelor de
boala renală sau afecţiune sistemică;
mai frecventă la copii şi adolescenţi,
putând fi persistentă sau recurentă
HEMATURIA IZOLATĂ
DE ORIGINE GLOMERULARĂ
INDICATORII ORIGINII GLOMERULARE
A HEMATURIEI
 eritrocite dismorfe (acantocite)
 cilindrii eritrocitari
 positive flow cytometry utilizând
anticorpi împotriva hemoglobinei umane
marcate cu fluoresceină
HEMATURIA IZOLATĂ
DE ORIGINE GLOMERULARĂ
HEMATURIE GLOMERULARA-ACANTOCITE
HEMATURIA IZOLATĂ
DE ORIGINE GLOMERULARĂ
HEMATURIE GLOMERULARA-ACANTOCIT
HEMATURIA IZOLATĂ
DE ORIGINE GLOMERULARĂ
PROGNOSTIC BUN
 la 5 ani de la diagnosticare,
50% dintre pacienţi evoluează spre
remisiune spontană, doar o parte
dintre ei dezvoltând hipertensiune
arterială şi alterarea funcţiei renale
BOALA MEMBRANEI BAZALE
GLOMERULARE SUBTIRI







hematuria benignă recurentă
MO - normal
ME - MBG subţire
proteinuria uşoară sau chiar
absentă, TA=N, funcţie renală =N
IF - depozite C3
agregare familială, nu evoluează
spre IRC
fără tratament specific
SINDROMUL DURERE
LOMBARĂ - HEMATURIE




femei tinere tratate cu
anticonceptionale orale, prezintă
episoade recurente de hematurie
macroscopică acompaniate de
dureri lombare
proteinuria este uşoara sau chiar
absentă
TA=N
funcţia renală =N
SINDROMUL DURERE
LOMBARĂ - HEMATURIE



MO - normal
IF - îngroşarea peretelui arterelor
interlobare cu depozite de C3 în
peretele arterial
tratament - întreruperea folosirii
contraceptivelor; AINS
HEMATURIA MACROSCOPICĂ
(+) anomalii clinice si
biologice
H izolată
U.I.V.
NORMAL
H NEFROLOGICĂ
eritrocite
dismorfice
azotemie
MODIFICAT
Urmărire şi/sau
tratament
Cauză
neidentificată
Normal
Urmărire
Biopsie renală
H UROLOGICĂ
Cistoscopie
Angiografie
CT/RMN
Biopsie renală
Investigaţii
suplimentare
Rgrafie
Ecografie
CT/RMN
Angiografie
Cauză
identificată
Tratament
Cistoscopie
Tratament
HEMATURIA MICROSCOPICĂ
urocultură
fără
hematurie
examen de
urină
leucocituria
investigaţia
tractului urinar
urmărire
tratament
confirmă
hematuria
HEMATURIA MICROSCOPICĂ
Confirmă hematuria
anomalii ale tractului
urinar
+
eritrocite izomorfe
fără cilindrii eritrocitari
cauză
identificată
tratament
şi/sau urmărire
•istoric, examen obiectiv
•sediment urinar
(morfologie eritrocitară)
•proteinuria / 24h
creatinină serică
•U.I.V.
cauză
neidentificată
investigaţii
suplimentare
Normal
cilindrii eritrocitari
+
eritrocite
dismorfe
+
proteinurie
GN
HEMATURIA MICROSCOPICĂ
Anomalii ale TU
Normal
GN
Cauză neidentificată
Investigaţii
suplimentare
•Cistoscopie
•Rgrafie
•ecografie
•CT/RMN
•Angiografie
Tratament şi/sau
urmărire
H microscopică
izolată
H izolată persistentă/
recurentă (> 6 luni)
Urmărire
(3 probe/an)
Biopsie renală
Normal
Urmărire
(3 probe/an)
GN
Urmărire şi/sau
tratament
HEMATURIA MICROSCOPICĂ
GN
Investigaţii
biologice
Diagnostic
±
IRC
Fără diagnostic
Biopsie renală
Urmărire şi/sau tratament
TAKE-HOME
MESSAGES

SN se datorează unor modificări
importante ale barierei de filtrare
glomerulare- alterări ale
permeabilităţii selective în funcţie
de dimensiune şi încărcătura
electrică

prognostic favorabil la copii, SN
cu leziuni minime, GNM
TAKE-HOME
MESSAGES

urmărire timp de 5 ani în proteinuria
izolată şi intermitentă

urmărire pe termen lung în
proteinuria izolată şi persistentă

chiar în absenţa oricărui semn de
boală renală sau sistemică,
hematuria izolată trebuie
monitorizată cu grijă
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
ÎN TIMPUL SARCINII
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
ÎN TIMPUL SARCINII
MECANISME ADAPTATIVE
ÎN TIMPUL SARCINII


creşterea fluxului plasmatic renal efectiv
 FG cu 35-50%
■ ↓TA cu 10 mmHg
 nivelul maxim al TA diastolice
 75 mmHg în al doilea trimestru
 85 mmHg în al treilea trimestru
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
ÎN TIMPUL SARCINII
DEFINIŢIE
CRITERIILE DE TERMINOLOGIE ALE
COMMITTEE OF THE AMERICAN COLLEGE OF
OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
■↑ TA sistolice cu 30 mmHg sau mai mult
■↑ TA diastolice cu 15 mmHg sau mai mult
■TA sistolică  140 mmHg
■TA diastolică  90 mmHg
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
ÎN TIMPUL SARCINII
PREVALENŢA
5-15% dintre femeile gravide
CLASIFICARE
WORKING GROUP ON HIGH BLOOD
PRESSURE IN PREGNANCY-NIH
■HTA cronică
■Preeclampsia - eclampsia
■HTA cronică cu preeclampsie eclampsie supraadaugată
■HTA gestationala (hipertensiunea
tranzitorie sau hipertensiunea aparută
tardiv în cursul sarcinii)
PREECLAMPSIA


SINONIME: hipertensiunea arterială
indusă de sarcină, toxemia primară de
sarcină, nefropatia primară de sarcină
preeclampsia este o afecţiune specifică
sarcinii




hipertensiune arterială, proteinurie şi
edeme, după a 20-a saptămînă de sarcină
poate evolua spre eclampsie
după naştere semnele biologice şi clinice
dispar complet
PREVALENŢA: 5-10% dintre sarcini
-primipare, după a 20-a saptămână de
sarcină; mai frecvent spre sfârşitul
sarcinii
PREECLAMPSIA
PATOGENEZA



în principal sunt implicaţi rinichii şi
placenta
factori vasoconstrictori produşi în
cantitate mare concomitent cu
creşterea sensibilităţii vasculare la
substanţe vasoconstrictoare
scădere semnificativă a factorilor
vasodilatatori
PREECLAMPSIA
patogeneza
IN SARCINA NORMALA




vasele uterine suferă modificări adaptative în
relaţia cu circulaţia placentară
invazie trofoblastica endovasculara precoce
in segmentul decidual
invazie trofoblastica in arterele spiralate din
segmentul miometrial
arterele spiralate pierd straturile musculare
şi elastice, devenind mai largi şi neputînd
reacţiona la substanţe vasoconstrictoare
PREECLAMPSIA
patogeneza
IN SARCINA NORMALA



arteriolele se transforma din vase
de rezistenta in vase de
capacitanta
remodelare vasculara
receptorii de adeziune vasculara
de tip endotelial sunt puternic
exprimati realizand un fenotip
vascular
PREECLAMPSIA
patogeneza
HIPOPERFUZIA
UTERO-PLACENTARĂ



vasele uterine îsi păstrează structura
interferând cu irigaţia normală a
placentei  hipoperfuzie uteroplacentară
↓ sinteza substanţelor vasodilatatoare
(prostaciclina şi oxidul nitric)
↑ producţia componentelor
vasoconstrictoare (tromboxan A2 şi
endotelina)
PREECLAMPSIA
patogeneza
HIPOPERFUZIA
UTERO-PLACENTARĂ



citotrofoblastul nu penetrează
arterele spiralate din segmentul
miometrial
↓ fluxul plasmatic placentar
vasele îşi menţin musculara
rămânând sensibile la stimuli
vasoconstrictori
PREECLAMPSIA
patogeneza
HIPOPERFUZIA
UTERO-PLACENTARĂ

trofoblastul defectiv al femeilor cu
preeclampsie nu prezinta expresia
corespunzatoare a moleculelor de
adeziune

citotrofoblastul nu exprima
moleculele de adeziune de tipul
integrinelor, caderinei si
superfamiliei IgG
PREECLAMPSIA
patogeneza
HIPOPERFUZIA
UTERO-PLACENTARĂ

citotrofoblastul nu exprima
moleculele de adeziune
caracteristice celulelor endoteliale,
ci pe cele caracteristice celulelor
epiteliale

nu exprima un fenotip de adeziune
vasculara- perturbarea procesului
de invazie endovasculara
PREECLAMPSIA
patogeneza
HIPOPERFUZIA
UTERO-PLACENTARĂ

nu se vor realiza vase de
capacitanta

invazia trofoblastului se limiteaza la
portiunea deciduala superficiala

reducerea procesului de remodelare
vasculara a arterelor spiralate 
pseudo- vasculogeneza
PREECLAMPSIA
patogeneza
SISTEMUL RENINAANGIOTENSINĂ – ALDOSTERON
IN SARCINA NORMALA
 rol în reglarea fluxului sanguin uteroplacentar
 activare a RAA
 ↑ ARP, AngII, aldosteronul
 ↓ raspunsul receptorilor AngII la
stimulare specifica la nivelul circulatiei
utero-placentare
 AngII exercita un efect vasoconstrictor
- reglarea circulatiei la acest nivel
 stimularea productiei de prostaglandine
cu rol vasodilatator-prostaciclina- se
opun actiunii vasoconstrictoare a AngII
PREECLAMPSIA
patogeneza
SISTEMUL RENINA
ANGIOTENSINĂ ALDOSTERON
 In preeclampsie - ↑ activitatii factorilor


vasoconstrictori(AngII, tromboxan A2)
actiune ↓ a factorilor vasodilatatori
(prostaciclina)-vasoconstrictie ce afecteaza
fluxul utero-placentar
HTA cu debut timpuriu in sarcina
 reactivitate ↑ fata de AngII
 productie ↓ a prostaglandinelor vasodilatatoare



protectie compensatorie inadecvata a patului
vascular renal si utero-placentar
proteinurie
insuficienta placentara
PREECLAMPSIA
patogeneza
SISTEMUL RENINA
ANGIOTENSINĂ ALDOSTERON

HTA din sarcina cu debut tardiv


perfuzia incompleta stimuleaza
celulele secretoare de renina din jurul
arterelor spiralate, echivalentul
aparatului juxtaglomerular de la
nivelul rinichiului
AngII – vasoconstrictie in circulatia
perferica si ↑ perfuziei uteroplacentare
PREECLAMPSIA
patogeneza
DISFUNCŢIA ENDOTELIULUI
VASCULAR





endotelioza- disfunctie
generalizata a endoteliului matern
raspuns intravascular matern
puternic
↑ permeabilitatii vasculare- edem
si proteinurie
perturbarea tonusului vascularHTA
ischemie - microangiopatie renala,
placentara, hepatica, cerebrala
PREECLAMPSIA
patogeneza
DISFUNCŢIA ENDOTELIULUI
VASCULAR

↑ secretiei si expresiei endoteliale
de sFlt-1(antagonist al VEGF)

VEGF- mitogen specific endotelialrol in angiogeneza
PREECLAMPSIA
patogeneza
DISFUNCŢIA ENDOTELIULUI
VASCULAR

Flt solubil antagonizeaza VEGF
circulant legandu-se de acesta si
impiedicand interactiunea VEGF
cu receptorii endogeni

Flt antagonizeaza PlGF-factorul de
crestere placentar
PREECLAMPSIA
DISFUNCŢIA ENDOTELIULUI
VASCULAR
patogeneza
Figure 3 Role of the soluble form of Fms-like tyrosine kinase 1 in the maternal
syndrome of pre-eclampsia
Noris M et al. (2005) Mechanisms of Disease: pre-ecl ampsia
Nat Clin Pract Neprol 1: 98–114 doi:10.1038/ ncpneph0035
PREECLAMPSIA
patogeneza
DISFUNCŢIA ENDOTELIULUI
VASCULAR

modificarea balantei factorilor
angiogenici (VEGF,PIGF) si
factorilor antiangiogenici(sFlt)

sFlt,VEGF,PIGF - markeri in
dignosticul precoce al
preeclampsiei
PREECLAMPSIA
patogeneza
DISFUNCŢIA ENDOTELIULUI
VASCULAR






↑ concentratiei unor citokine
TNFα,IL6,IL1α,IL1ß si Fas ligandactivarea endoteliului
neutrofilele
molecule de adeziune- VCAM-1
IL6- efect mitogen,proliferare celulara
IL1- ateroza acuta a patului vascular
placentar
↑antagonistul receptorului IL1- rol
protectiv in limitarea leziunilor
vasculare induse de IL1
PREECLAMPSIA
patogeneza
DISFUNCŢIA ENDOTELIULUI
VASCULAR

reactivitate vasculara ↑ la AngII

anticorpi agonisti fata de
receptorul AT1 al AngII-complex
ce stimuleaza impreuna cu AngII
acest receptor
PREECLAMPSIA
patogeneza
DISFUNCŢIA ENDOTELIULUI
VASCULAR



↑ productiei de tromboxan A2
↑ sintezei de endotelina
↑ eliberarii de fibronectina si
factor von Willebrand


↓ productiei de prostaciclina
↓sintezei de oxid nitric
PREECLAMPSIA
DISFUNCŢIA ENDOTELIULUI
VASCULAR
patogeneza
Figure 1 L-Arginine depletion in pre-eclampsia promotes poor placental perfusion
and microvascular damage
Noris M et al. (2005) Mechanisms of Disease: pre-ecl ampsia
Nat Clin Pract Neprol 1: 98–114 doi:10.1038/ ncpneph0035
PREECLAMPSIA
patogeneza
PROSTAGLANDINELE

dezechilibru între sinteza de
prostaglandine vasodilatatoare şi
vasoconstrictoare



↑ producţia de tromboxan A2
↓ sinteza de prostaciclina
datorită unui deficit major al
prostacilinelor, apare ↑ sensibilităţii la
angiotensina II
PREECLAMPSIA
patogeneza
ACTIVITATEA PLACHETARĂ

 cantităţii de tromboxan A2, care
favorizează agregarea plachetară
COAGULAREA ŞI FIBRINOLIZA

injuria celulelor endoteliale duce la
activarea coagulării sângelui
-coagulare intravasculară diseminată
PREECLAMPSIA
patogeneza
OXIDUL NITRIC (FACTORUL DE
RELAXARE ENDOTELIALA)


substanţă vasodilatatoare produsă de
celulele endoteliale
în preclampsie eliberarea scăzută de
oxid nitric nu se opune factorilor
vasoconstrictori
PEROXIDAREA LIPIDICĂ

peroxidazele lipidice stimulează tonusul
vascular şi sinteza de tromboxan A2 şi
inhibă producerea de prostaciclină
PREECLAMPSIA
patogeneza
PREECLAMPSIA
Figure 4 Unifying hypothesis of pre-eclampsia pathophysiology
patogeneza
Noris M et al. (2005) Mechanisms of Disease: pre-ecl ampsia
Nat Clin Pract Neprol 1: 98–114 doi:10.1038/ncpneph0035
PREECLAMPSIA
patogeneza
MECANISMELE IMUNE
 sarcina este considerată ca o grefa
tolerată de organismul matern
datorită mecanismelor adaptative
care au loc în sistemul imun matern
 trofoblastul separă cele două
organisme, matern şi fetal, oprind
antigenele fetale să penetreze
circulaţia maternă
PREECLAMPSIA
patogeneza
MECANISMELE IMUNE
 reacţii materne împotriva antigenelor
paterne care penetrează placenta
 ↑CIC
 ↑ anticorpi antilaminina
 ↓ C3
 ↓ limfocite T helper
 modificări calitative (răspunsul
limfocitelor la fitohemaglutinină)
alţi factori care intervin
în patogeneza
PREECLAMPSIEI
FACTORII GENETICI



predispoziţia de a dezvolta
preeclampsia  gene recesive; gene
dominante cu penetrare incompletă
trofoblastul extravilos exprima
antigenele HLA clasa I de tip HLA C,
HLA E, HLA G
scaderea expresiei HLA G in placentaruperea tolerantei fata de placenta
alţi factori care intervin
în patogeneza
PREECLAMPSIEI
↑ FACTORUL NATRIURETIC ATRIAL corelatie cu valorile TA
↑ ENDOTELINELE
 produse de celulele endoteliale şi de
celule musculare netede vasculare
 efect vasoconstrictor puternic
alţi factori care intervin
în patogeneza
PREECLAMPSIEI
HIPOCALCEMIA

 sinteza de 1,25 dihidroxivitamina D 
diminuarea absorbţiei intestinale a
calciului
NEUTROFILELE

↑ elastaza - injuria celulelor endoteliale
ALTERAREA TRANSPORTULUI
DE SODIU prin membrana celulară
ARGININ-VASOPRESINA

vasoconstricţie
PREECLAMPSIA
morfopatologie


examen macroscopic- rinichi
măriţi de volum, cu corticala
palidă
MO


glomeruli hipertrofiaţi, ischemici,
cu hipertrofie semnificativă a
celulelor endoteliale
endotelioza
PREECLAMPSIA
morfopatologie

MO





celule mezangiale hipertrofiate, expansiunea
matricei mezangiale
leziuni tubulare nesemnificative
IF depozite de fibrină, IgM, IgG sau C3
ME hipertrofia celulelor endoteliale,
scleroza glomerulară focală
reversibilă- pacientele care prezintă
doar endotelioză nu dezvoltă
hipertensiune arterială în timpul
sarcinilor următoare
PREECLAMPSIA
morfopatologie
PREECLAMPSIA
morfopatologie
LEZIUNI PLACENTARE
ÎN SARCINA NORMALĂ
 artere spiralate modificări
adaptative specifice - pierdere
semnificativă a componentelor
musculare şi elastice- creştere
de 3-4 ori a diametrelor
 imposibilitatea de a răspunde la
stimuli vasomotori
ÎN PREECLAMPSIE
 vasele uterine îşi menţin musculara
suferind un proces de degenerescenţă,
denumit ateroză
 vasele sunt obturate de material
fibrinoid
 ischemia placentei fetale
 infarcte, necroze parcelare şi endarterită
obliterativă a arterelor stem fetale
LEZIUNI ALE ALTOR ORGANE
 coagulare intravasculară diseminată
formare de microtrombi în rinichi,
ficat, creier şi plămâni
PREECLAMPSIA
Tablou clinic



nivelul anormal al TA diastolice este
considerat o creştre cu cel puţin 15mmHg
comparativ cu nivelul dinaintea sarcinii, sau
dacă este  90 mmHg
hipertensiune medie - 140/90 - 160/100 mmHg
hipertensiune severă
-  170/110 mmHg
- afectări severe ale organelor ţintă
(cerebral, cardiac)
PREECLAMPSIA
Tablou clinic


PROTEINURIA
- constanta în timpul preeclampsiei
- 0.300g/24h
- 1-2g/24h
- în forme severe de preeclampsie, poate atinge
nivel nefrotic(3.5g/24h/1.73 m2 sc)
- proteinuria dispare după naştere
- microalbuminuria (nivele până la 0.3g/24h)
poate precede dezvoltarea preeclampsiei având
valoare diagnostică predictivă
EDEME
PREECLAMPSIA
INVESTIGAŢII DE LABORATOR
SÂNGE
■↑ ACID URIC SERIC - > 4.5 mg%  indicator
al severităţii şi de prognostic infaust
pentru mamă şi făt
■↑ FIBRINOGEN - produşi de degradare ai
fibrinei
■↑ ENZIMELOR HEPATICE, LDH
■↑ 2 MICROGLOBULINA SERICĂ şi
FIBRONECTINA PLASMATICĂ
■HEMOCONCENTRAŢIE
■↑ AZOTEMIA
PREECLAMPSIA
EXAMEN DE URINĂ




PROTEINURIA
CILINDRII HIALINI
sediment urinar necaracteristic
↓ ESTRIOL URINAR ŞI ELIMINAREA DE
PREGNANDIOL = indicator puternic al
evoluţiei sarcinii
PREECLAMPSIA
FORME CLINICE



FORMA COMUNĂ
ÎN FUNCŢIE DE SEVERITATE
FORME MONOSIMPTOMATICE





forma hipertensivă
forma proteinurică
hipertensiune şi proteinurie, fără
edeme
forma silenţioasă
forme asociate cu sindrom nefrotic
PREECLAMPSIA
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL




HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ESENŢIALĂ
: precede sarcina, este persistentă după
naştere; istoric familial de hipertensiune
arterială
GLOMERULONEFRITE CRONICE : istoric
de faringită şi /sau sindrom nefritic acut,
consecinţele hipertensiunii pe organele
ţintă, biopsie renală, persistenţa
simptomelor după naştere
PIELONEFRITA CRONICă (forma
hipertensivă)
LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC
PREECLAMPSIA
complicaţii





edemul pulmonar acut
AVC
retinopatia hipertensivă
eclampsia
IRA - necroza corticală bilaterală
PREECLAMPSIA
complicaţii


complicaţii obstetricale
hematom retroplacentar, avort,nastere
prematura, sindrom HELLP (anemie
hemolitică, creşterea enzimelor
hepatice şi trombopenie)
complicaţii fetale
întârzierea creşterii, hipotrofie fetală,
moarte fetală, sindrom de detresă
respiratorie fetală intrapartum
PREECLAMPSIA
EVOLUŢIE
 bună în condiţiile tratamentului adecvat
 remisiune completă
PROGNOSTIC
 prognostic matern: bun în formele moderate şi
uşoare; formele severe au un prognostic
infaust datorită complicaţiilor cardio-vasculare
şi cerebrale ale hipertensiunii arteriale
 prognostic fetal: infaust în preeclampsia
severă, procent crescut de mortalitate fetală
(perinatală) - asfixie intrauterină, prematuritate
ECLAMPSIA


se dezvoltă în timpul preeclampsiei
severe, fiind caracterizată prin
encefalopatie hipertensivă şi convulsii
generalizate
poate să apară înaintea naşterii, în
timpul naşterii şi ocazional imediat
postpartum
ECLAMPSIA
■semnele clinice ale preeclampsiei
preced debutul eclampsiei şi se
agravează progresiv
■cefalee, tulburări de vedere, dureri
epigastrice
■convulsii generalizate, hipertensiune
severă, proteinurie, edeme, oligurie,
comă
ECLAMPSIA


complicaţiile severe expun mama la
un risc înalt de deces, hemoragii
cerebrale, hemoragii meningeale,
edem pulmonar acut, IRA şi şoc
moarte fetală intrauterină
PREECLAMPSIA ASOCIATĂ CU
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ CRONICĂ

hipertensiunea arterială cronică
prezintă simptome ale preeclampsiei
uzual înaintea celei de-a 20-a
săptămâni de sarcină şi mai rar în al
II-lea sau al III-lea trimestru de
sarcină
PREECLAMPSIA ASOCIATĂ CU
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ CRONICĂ


recurentă la următoarele sarcini
definită ca o creştere a TA de 30/15
mmHg, asociată cu proteinurie
apare la debutul sarcinii in
hipertensiunea arteriala esenţiala sau
secundara (hipertensiune renovasculară sau hipertensiune de cauze
endocrine şi renale)
HTA GESTATIONALA




apare în ultimul trimestru de sarcină sau
imediat postpartum la femeile tratate cu
bromocriptina pentru ablactare
TA ≥ 140/90mmHg
absenta unei HTA cronice, a proteinuriei si a
simptomelor de preeclampsie( ANGELS
Guidelines)
HTA tranzitorie sau tardiva de sarcina daca nu
se dezvolta preeclampsia si TA revine la
normal in primele 2 saptamani postpartum
HTA GESTATIONALA


insotita de revenirea la normal a
valorilor TA in primele 2 saptamani
postpartum
in cazul in care HTA gestationala
persista peste 12 saptamani
postpartum este o HTA cronica
(Working Group on High Blood
Pressure in Pregnancy)
HTA CRONICĂ
ÎN CURSUL SARCINII



urmare a HT preconceptuale şi este
uzual esenţiala, dar poate fi şi
secundară (reno-vasculară, endocrină
sau reno-parenchimatoasă)
diagnosticată în cursul întregii
perioade de sarcină şi persistă
postpartum
TA creşte în apropierea naşterii
HTA CRONICĂ
ÎN CURSUL SARCINII


complicaţii materne, fetale şi
placentare frecvente
85% dintre paciente au o sarcină şi o
naştere fără complicaţii
TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII
DE SARCINĂ




monitorizare continuă maternă şi
fetală
protecţia mamei împotriva
complicaţiilor hipertesiunii
obţinerea unei sarcini de durată
normală
reducerea incidenţei complicaţiilor
materne şi fetale
PREECLAMPSIA
tratament


pacientele se internează la forme
uşoare (TA < 160/100 mmHg) pentru
evaluare clinică şi biologică
formele severe (TA > 170/110 mmHg)
necesita monitorizare permanenta in
conditii de spital
PREECLAMPSIA
tratament

algoritmul de monitorizare al gravidelor cu
preeclampsie:
- evaluare la 4 ore a TA în condiţii de
repaus la pat
- evaluarea proteinuriei
- evaluarea creşterii fetale ecografic la 2
săptămâni
- evaluare biologică: acid uric, creatinină
serică, electroliţi, albumină, teste hepatice,
teste de coagulare
PREECLAMPSIA
Valoarea ţintă a TA diastolice - 90-100 mmHg
HIPERTENSIUNE MODERATĂ
(TA diastolică până la 100 mmHg)
 dieta normocalorică cu aport normal de sodiu
şi proteine
 psihoterapie
 sedative
 internări scurte şi frecvente pentru reevaluarea
pacientelor. Terapia hipotensoare agresivă nu
este recomandată deoarece agravează
hipoperfuzia utero-placentară
PREECLAMPSIA
Hipertensiune severă
(> 160/105 mmHg)


tratament în condiţii de spital
monitorizare continuă materno-fetală,
repaus la pat şi terapie hipotensoare
PREECLAMPSIA
MEDICAŢIA HIPOTENSOARE UZUALA IN
HTA SEVERA
 Hidralazina- 5mg i.v.
 Labetalol (blocant de receptori  şi )- 20mg i.v.
 Nifedipina-10mg s.l. (nu se administrează
împreună cu sulfatul de magneziu)
 Nitroprusiatul de sodiu ar trebui evitat în criza
hipertensivă datorită compuşilor toxici cianoizi
TRATAMENTUL ECLAMPSIEI
- unităţi ATI: obstetrician + anestezist
 MEDICAŢIE ANTICONVULSIVANTĂ
- Sulfat de magneziu 20%
- Diazepam
- Amobarbital
- Fenobarbital
 HIPOTENSOARE I.V.
- hidralazina
- diuretice de ansă şi osmotice
- aport de lichide restricţionat la minimum
Terapie hipotensoare specifică
utilizată în tratamentul
hipertensiunii de sarcină

Metildopa - de elecţie în sarcină, foarte
eficient şi bine tolerat
Doza uzuală: 250 mg x 3 /zi, până la maximum
2g/zi

Hidralazina - când nu se obţine scăderea
tensiunii cu metildopa sau se administrează în
asociere cu metildopa; 25 mg x 2 /zi, până la
maximum 200 mg/zi
Medicamente utilizate cu prudenţă în
tratamentul hipertensiunii de sarcină



Clonidina - efecte embriotoxice şi teratogene
la rozatoare
Nifedipina - hipotensiune severă când se
asociază cu sulfatul de magneziu; are efecte
embriotoxice şi teratogene la rozătoare
Beta-blocantele: relaxează musculatura
uterină, alterări cardio-vasculare,
sindromul de detresă respiratorie acută, şi
hipoglicemie la nou-născuţi
Medicamente utilizate cu prudenţă în
tratamentul hipertensiunii de sarcină


Prazosin - feocromocitom
Rezerpina - nerecomandata, induce avort la
animale

Diuretice - nerecomandate în sarcină deoarece
duc la creştera hipoperfuziei utero-placentare,
trombocitopenie şi tulburări electrolitice. Pot fi
utilizate doar în forme severe de preeclampsie/
eclampsie cu oligurie sau anurie
Strategii terapeutice în formele
severe de preeclampsie
STRATEGIA ÎN TREPTE





internarea pacientei la terapia intensivă
poziţie în decubit lateral stang
monitorizarea TA la 4 ore
monitorizare zilnică a proteinuriei
urmărirea semnelor clinice predictive de
eclampsie
Strategii terapeutice în formele
severe de preeclampsie
STRATEGIA IN TREPTE




screening repetat al enzimelor hepatice,
acidului uric, electroliţilor şi trombocitelor
monitorizarea fetală
echipă complexă: nefrolog, obstetrician,
anestezist, pediatru
dacă TA diastolică continuă să depăşească
100 mmHg, echipa medicală decide
momentul şi metoda naşterii
INDICAŢII
pentru întreruperea sarcinii la
paciente cu preeclampsie






TA diastolică > 100 mmHg
↑creatininei serice
cefalee persistentă şi severă
dureri epigastrice
↑acid uric seric
funcţie hepatică anormală
INDICAŢII
pentru întreruperea sarcinii la
paciente cu preeclampsie
de coagulare şi
trombocitopenie
 sindromul HELLP
 eclampsie
 edem pulmonar acut
 IRA
 tulburările
INDICAŢII
pentru întreruperea sarcinii la
paciente cu preeclampsie
 cardiogramă
fetală anormală
 făt prea mic pentru vârsta
gestationala şi întârzierea
creşterii fetale, urmărite prin
ecografie săptămânală
Tratamentul HTA
cronice de sarcina, a HTA
supraadaugata si a HTA
gestationale
●tratamentul se initiaza la TA=140/90mmHg
●in unele circumstante aceste valori = 150/95mmHg
( Ghidul Societatii Europene de Hipertensiune
pentru evaluarea si tratamentul
hipertensiunii arteriale- 2003)
Tratamentul postpartum al
hipertensiunii

hipertensiunea cronică care
persistă după naştere este tratată
cu orice tip de hipotensoare
Profilaxia preeclampsiei

Calciul - reduce incidenţa
preeclampsiei la pacientele cu deficit
de calciu

Aspirina - scade sinteza de tromboxan
A2 şi previne hipoperfuzia uteroplacentară şi ischemia
TAKE-HOME MESSAGES



Hipertensiunea din timpul sarcinii este
o complicaţie majoră a sarcinii
Preeclampsia
este o afecţiune multisistemică:
hipertensiune+ proteinurie+ edeme
Un mecanism fiziopatologic major
este hipoperfuzia utero-placentară
TAKE-HOME MESSAGES


Atenţie la algoritmul de monitorizare
al gravidelor cu preeclampsie
prognostic materno-fetal!
A nu se uita de reevaluarea la 3 luni
după naştere la toate pacientele cu
hipertensiune de sarcină 
prognosticul şi evoluţia pacientei şi a
viitoarelor sarcini!