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De la evaluación al
posicionamiento terapéutico
Bases Metodológicas para la
Evaluación de nuevos Medicamentos
Palma, Marzo 2007
Javier Bautista Paloma
De la selección a la decisión
¿Cómo decidimos en cuanto a la
incorporación de NT?
¿Qué tipo de decisiones tomamos?
¿Cómo establecemos las
condiciones de uso?
¿Cómo trasladamos la MBE y
MBEficiencia a la práctica diaria?
Índice
•
•
•
•
•
•
Conceptos básicos
Cómo decidimos
Tipo de decisiones
Posición del fármaco en terapéutica
Limitaciones
Qué debemos hacer
Conceptos Básicos
Posicionamiento:
En Sociología, término que se aplica para designar un
fenómeno de carácter individual y naturaleza psicológica,
que determina la elección de compra de los consumidores
expuestos a la publicidad de un producto o bien de
consumo.
Posicionamiento terapéutico:
Decisión proactiva sobre qué “nicho” debe ocupar el nuevo
medicamento dentro del arsenal farmacológico, tomada por
quien tiene capacidad para ello, y dentro de su ámbito de
actuación:
- CFT en el ámbito del hospital
- Sociedad Científica (recomendación para sus afiliados)
- Médico individual en el desarrollo de su actividad
cotidiana
Conceptos Básicos
Posicionamiento “espontáneo” del nuevo fármaco:
Una vez aprobado el nuevo fármaco para su utilización en
nuestro ámbito, el lugar que ocupará definitivamente
vendrá determinado por el curso natural de los
acontecimientos (actitud expectante).
Posicionamiento terapéutico:
La posición del nuevo fármaco debe ser decidida por el
órgano responsable:
- Decisión sustentada en criterios de evidencia y de
eficiencia.
- Mecanismos de seguimiento y control de uso
•
Modelo Dixon: cómo se aplican la
innovaciones
1. Producción rápida de EC de difícil comparación
(inmaduros)
aprobación
1. Incorporación con escasa valoración critica y con
combinaciones y dosis diferentes a las aprobadas
protocolo asistencial
1. Comunicación en foros
consolidación
Dixon AS. The evolution of clinical policies. Med Care 1990; 28: 201-20
PETHEMA
PROTOCOLO LMA-2006
VERSIÓN 1
Pacientes con LMA de novo o secundaria a SMD o tratamiento previo.
El tratamiento se adapta en función de las características de los pacientes.
A: Inducción común con Ida y ARA-C en esquema 3+7 para menores de 60 años y 2+5 para mayores de 60 años.
A1: Pacientes EMR negativa (menor del 0,1%), con cariotipo de buen pronóstico y en el caso de t(8;21) que sean c-kit
negativo, cariotipo de riesgo intermedio con NPM1 positivo y flt3 negativo (ratio menor de 0,8).
Menores de 60 años dos intensificaciones con ARA-C a altas dosis, con recolección de progenitores de sangre periférica
tras la primera y ATSP con esquema BEA.
Mayores de 60 años dos consolidaciones con GENTUZUMAB 3 mg/m2 día 1 y ARA-C 100 mg/m2 en perfusión continua dias
1 a 5.
A2: Pacientes con EMR negativa (menor del 0,1%) o cariotipo de riesgo intermedio con NPM1 negativo y flt3 negativo (ratio
menor de 0,8).
Menores de 60 años con familiar HLA idéntico recibirían una consolidación idéntica a la inducción y aloTPH. Sin hermano
HLA idéntico una consolidación con Ida, ARA-C y GEMTUZUMAB, recolección de PSP, intensificación con ARA-C a altas
dosis y ATSP con esquema BEA.
Mayores de 60 años dos consolidaciones con GO 3 mg/m2 día 1 y ARA-C 100 mg/m2 en perfusión continua dias 1 a 5.
A3: Pacientes EMR positiva (mayor del 0,1%), t(8;21) que c-kit positivo, cariotipo de riesgo intermedio con NPM1 negativo y
flt3 positivo (ratio mayor de 0,8) o cariotipo de alto riesgo.
Menores de 60 años con donante y si es posible trasplante aloTPH. Sin donante una consolidación con Ida, ARA-C y
GEMTUZUMAB, recolección de PSP, intensificación con ARA-C a altas dosis y ATSP con esquema BEA. Esta vía puede
alterarse si aparece donante válido durante el tratamiento.
Mayores de 60 años dos consolidaciones con GEMTUZUMAB 3 mg/m2 día 1 y ARA-C 100 mg/m2 en perfusión continua días
1a5
• No aprobado en Europa
• Autorizado por la FDA:
¿COMO DECIDIMOS? (II)
Factores que afectan a la decisión
•
Estudio cualitativo de las decisiones de las CFT en UK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Resultados de los EECC
Coste
Expectativas del clínico
Existencia de un uso previo más o menos extendido
Información proporcionada por la industria
Decisión de otras CFT
Personalidad del solicitante
Demanda de los pacientes
Jenkings KN, Barber N. What constitutes evidence in hospital new drug
decision making?. Soc Sci Med. 2004 May;58(9):1757-66.
Levels of Evidence*
I
Evidence obtained from at least one properly randomized controlled trial.
II-1
Evidence obtained from well-designed controlled trials without
randomization.
II-2
Evidence obtained from well-designed cohort or case-control analytic
studies, preferably from more than one center or research group.
II-3
Evidence obtained from multiple time series with or without the
intervention. Dramatic results in uncontrolled experiments could also be
regarded as this type of evidence.
III
Opinions of respected authorities, based on clinical experience,
descriptive studies, or reports of expert committees.
* Canadian Task Force on the Periodic Health Examination: The periodic health
examination: 2. 1987 update. Can Med Assoc J 1988;138:618-26.
Grado de Recomendación
¿COMO DECIDIMOS? (III)
Estandarizar la decisión

HUVR
 Aprobación sin restricción
 Aprobación con restricciones específicas
 Aprobación como Equivalente Terapéutico (C.P.)
 No inclusión, aunque eficacia y seguridad comparable
 No inclusión, por peor eficacia/seguridad
 No inclusión, por insuficiente evidencia de eficacia
¿COMO DECIDIMOS? (V)
Estandarizar la decisión
EFICACIA
Mejora importante
Seguridad
OK
??
Uso
restringido
Mejora modesta
Similar
EFICACIA
Mejora importante
Similar
Mejora modesta
Seguridad
OK
??
Coste/Eficacia
OK
Desfavorable
Uso
restringido
Coste/Eficacia
OK
Uso
restringido
Desfavorable
EFICACIA
Mejora importante
Similar
Mejora modesta
Seguridad
OK
Coste/Eficacia
OK
Desfavorable
Equivalente
Terapéutico
(MH)
??
¿COMO DECIDIMOS? (VI)
Evaluación por indicación

Razones

Evaluación evidencia



Ejemplo: A.Zoledrónico: diferencias entre los datos de eficacia en
Metástasis osea y en Hipercalcemia inducida por tumor
Evaluación fármaco-económica: impacto para la institución
Evaluación de indicación no aprobada (uso compasivo)
 A favor


Adelantarnos a los acontecimientos
Prevención del protocolo asistencial “furtivo”
 En contra

No suficiente evidencia
POSICIÓN DEL FÁRMACO EN
TERAPÉUTICA (I)
Inclusión con
restricción
Identificar el lugar
en la terapéutica
¿CÓMO?
Análisis de Subgrupos
Guías de Práctica Clínica
POSICIÓN DEL FÁRMACO EN
TERAPÉUTICA (II)
 Recomendaciones basadas en Análisis de
subgrupos
¿En qué pacientes se obtiene el máximo beneficio?

En base a diferente:
 eficacia
 seguridad: contraindicaciones, interacciones
 coste-eficacia incremental
 comodidad/adherencia
 ANÁLISIS DE SUBGRUPOS:
CONCLUSIONES
•Trastuzumab ha demostrado ser eficaz en el tratamiento adyuvante del
cáncer de mama con sobreexpresión de HER2, tras completar la
quimioterapia basada en antraciclinas, y asociado o no a Taxanos.
•En el caso de asociarse a Taxanos, la administración secuencial de
Trastuzumab no mejora la eficacia de la quimioterapia basada en
antraciclinas y taxanos.
•Dados los costes y la toxicidad cardiaca de esta terapia, las pacientes
que más beneficio pueden obtener son aquellas que tienen más riesgo
de progresión.
PROPUESTA:
Tratamiento adyuvante de pacientes con cáncer de mama precoz que hayan sido
sometidas a resección quirúrgica completa y cumplan todos los siguientes
criterios:
Tumor
que
sobreexprese
el
receptor
inmunohistoquímica (+++) ó FISH positivo.
HER2,
demostrado
por
Edad no superior a 60 años
 Ganglios positivos (N1 ó superior) ó ganglios negativos (N0) y tumor > 2 cm ó
ganglios negativos (N0) y receptores hormonales negativos y tumor > 1 cm.
 Correcta función cardiaca: FEVI > 55% después de completar la quimioterapia
con antraciclinas y sin antecedentes de cardiopatía
 Si la QT incluye Taxanos, se administrarán ambos de forma concomitante.
 La duración del tratamiento será de un año como máximo (o hasta progresión
si esto sucede antes).
 ANÁLISIS DE SUBGRUPOS: PRECAUCIONES
• El análisis de subrgupos debe estar previsto en el diseño del
ensayo desde el principio
• Los análisis de subgrupos “post hoc” pueden llevar a
conclusiones erróneas:
• Pérdida de potencia para detectar diferencias
• Características de los pacientes dentro del subgrupo no
homogéneas (aleatorización no estratificada)
•EJEMPLO: LINEZOLID vs VANCOMICINA en nemonía
nosocomial por S.aureus meticilin-resistente
POSICIÓN DEL FÁRMACO EN
TERAPÉUTICA (IV): GPC
Clinical practice guidelines: "systematically developed statements
to assist practitioner and patient decisions about appropriate
health care for specific clinical circumstances”
Institute of Medicine.Field MJ, Lohr KN, Eds. Clinical practice guidelines:
Directions for a new program.(1990)Washington, D.C. National Academy Press
• Intento de condensar todo el conocimiento cíentífico en un formato
conveniente y fácil de usar
manejo integral de una situación clínica
concreta
• Recomendaciones explícitas
modificar actitudes y comportamientos
• Juicios de valor sobre la importancia relativa de diferentes outcomes en
situaciones clínicas diferentes
2 opciones:
- Adaptar una GPC existente
- Elaborar una GPC propia
POSICIÓN DEL FÁRMACO EN
TERAPÉUTICA (V): GPC
ADAPTAR UNA GPC EXISTENTE:
• Evaluación de la calidad de la GPC (validación). P.ej. AGREE
- Las recomendaciones están basadas en métodos adecuados
de evaluación de la evidencia
- Se consideraron todas las opciones y outcomes importantes
- Se utilizó un proceso explícito y sensible para identificar,
seleccionar y combinar la evidencia
- Se utilizó un proceso explícito y sensible para establecer el
valor relativo de los diferentes outcomes
- La GPC está actualizada (ha considerado los hallazgos y
evidencias más recientes)
- Ha sido sometida a una revisión externa (peer-review)
POSICIÓN DEL FÁRMACO EN
TERAPÉUTICA (V): GPC
ADAPTAR UNA GPC EXISTENTE:
• Evaluación de la calidad de la GPC (validación). P.ej. AGREE
- Las recomendaciones son prácticas y clínicamente relevantes
- Se especifica el grado de evidencia que sustenta cada
recomendación
- Cuál es el impacto de la incertidumbre asociada con la
evidencia y con los valores usados en la GPC?
- Los objetivos de la GPC son consistentes con nuestros
objetivos
- Las recomendaciones son aplicables a nuestros pacientes
POSICIÓN DEL FÁRMACO EN
TERAPÉUTICA (VI): GPC
ELABORAR UNA GPC PROPIA
 Definición de objetivos
 Creación grupo de trabajo
 Definición metodología consensuada
 Metodología de revisión evidencia
 Definición nivel de evidencia y grado de recomendación






Revisión evidencia
Definición de la GPC
Revisión externa
Presentación y Difusión
Implementación
Seguimiento (monitorización)
ELABORAR UNA GPC PROPIA
LIMITACIONES






Evidencias sólo en “outcomes” no relevantes (surrogados)
Estudios contradictorios entre ellos (no consistentes)
No siempre existen evidencias en todas las situaciones
Evaluación de subgrupos: perdida de potencia estadística
Poco desarrollo de las Estrategias de consolidación de las
recomendaciones y GPC
Poco desarrollo de la Evaluación de la implementación de
recomendaciones y GPC
Conclusiones
Selección
Restricciones
y
GPC
Seguimiento
Gracias!