Transcript TH-drgforum-11032014

Forløpsmålinger – bare til besvær?
Muligheter og begrensninger i registerdata
Årskonferanse DRG-forum 11. mars 2014
Torhild Heggestad
Forskings- og utviklingsavd.
Haukeland Universitetssjukehus
Forløp – sett fra et sykehusperspektiv
• Utgangspunkt i erfaringer med gjennomgang av kreftforløp i
Helse Bergen (og Helse Vest)
– Måleparameter og indikatorer
– Dataflyt og datakvalitet
– Rapportering og tolkning
• Generelle utfordringer ved måling og rapportering av forløp –
inkl. ventelistedata
• Vilkår dersom nytteverdi for forbedring
– Krav til presise/«faste» registreringspunkter
– Krav til data-struktur og verktøy: forløpsorientering
– Krav til (nasjonal) prosess
«Pasientforløp»
• En vanlig tolkning: Standardiserte behandlingslinjer/»pakkeforløp»
Mer generelt: Pasientkarriere – pasient”løype”
• Hendelser/beslutninger (hva)
• Forflytninger (hvor)
• Tidspunkt (når)
• Utfall over tid – hvordan går det med pasientene?
Måling av kreftforløp:
Prosess, målepunkt og datakvalitet
Nasjonale krav om normerte «forløpstider» for kreft politisk beslutning
• Publisering av indikator: Utsending av resultat fra kalkulering (uten
pilot-test) med spørsmål om (rask) kvalitetssikring
Erfaringer i sykehuset:
•
•
•
Uforberedt - ikke informert før mottak av indikator-resultat
Utføre kvalitetssikring medførte behov for lokal kalkulering
Dårlige resultat og uavklarte spørsmål medførte behov for intern
revisjon/journalgjennomgang - og seinere: regional revisjon
Måling av kreftforløp:
Prosess, målepunkt og datakvalitet
Erfarte utfordringer etter gjennomgangene:
• Ved lokal kalkulering av indikator
– Vanskelig tilgang til presis definisjon/operasjonalisering
– Begrenset datatilgang av informasjon fra andre sykehus
– Datakvalitet og registreringsfeil
• Ved lokal formidling/dialog med kliniske miljø
– Manglende samsvar med egenopplevd virkelighet
– Protester mot premisser for sammenligning med andre
– Manglende tilgang til dokumenterte reelle forløpstider
Kartlegging av kreftforløp –
tidslinje journaldata
Fra annet sh
Mottaksdato
HUS
Vurderingsdato
Dato 1.
kontakt HUS
Dato start spes.
diagn. utredn –
ekst. og v/ HUS
Dato diagn
verifisert
Dato beh.
avklart
Dato start
behandling
Måling av kreftforløp:
Prosess, målepunkt og datakvalitet
Informasjon fra PAS/ventelistedata:
– Utfordrende å tolke fordi ventelisteinformasjon ikke kan relateres til
«faste» punkter i forløpet – f eks om pasienten ble henvist med/uten
klar diagnose
– Mangelfulle data om eventuelt forløp ved annet sykehus/enhet
– Ofte åpnes for mange «nye» henvisninger
Journalgjennomganger (og samstemming med pas.adm. data):
– Ad registrering: Noen relevante prosedyrer mangelfulle – (hormonbeh
palliativ beh. – og at pasienten ikke ønsker (aktiv) behandling)
Hvordan sikre registrering av forløp som starter ved radiol. enhet?
– Vanskelig å tolke ventelistedata - grad av samsvar
– Reist spørsmål om pasienter som henvises mellom ulike sykehus
kommer dårligere ut? Lokale utfordringer knyttet til kirurgikapasitet
Måling av kreftforløp:
Oppsummering av erfaringer
• Forløpsberegninger – inkl. ventetider – er sårbare pga. mangel på
«faste»/organiseringsuavhengige målepunkt
• Vanskelig å tolke ventelistedata bl a fordi «fast» startpunkt i forløp
mangler: Pasientene kommer inn til sykehuset i svært ulike faser
• Ev. start i det private spesialiserte systemet blir ikke inkludert
• Venteliste-informasjon fra ev. tidligere sykehus er svært mangelfull
• Relativt mange kommer som øyeblikkelig hjelp
• Det åpnes for mange nye henvisninger i samme forløp
• Diagnostiske endring over tid: skille primær svulst kontra metastase –
når er tilfellet «nytt» for en gitt tilstand?
• Ikke god sammenlignbarhet mellom ulike sykehus bl a pga ulik
registrering av data fra «diagnostiske enheter»
Forenklet modell for forløpsbeskrivelse
Symptom/mistanke
Start utredning,
priv.spes/a. enhet
Start utredning,
førstelinje
Start utredning,
sh/1. frammøte
DIAGNOSTISK
avklart
BEHANDLING
avklart/besluttet
Diagn. bekreftet/
avkreftet
Beslutning om
initial behandling
Start initial
behandling
Videre
behandling
Venteliste- og prioriteringslogikk kontra reelle pasientforløp
Avklaring av
rettighet
U
Avklaring av
DIAGNOSE
«Utredning»
Diagnose
U
avkreftet/bekreftet
Avklaring av
BEHANDLING
Behandling
bestemt
B
«Behandling»
Henvisingstilstand (D1)
Ansiennitetsdato mm
VL
Henvising
mottatt
Henvising
vurdert
VL
Utgreiing
starta
VL
Arbeidsdiagn (D2)
(VL)
Behandling
starta
(VL)
Utskr. diagn.
(D3)
(VL)
Tid
x
NASJONAL (NPR)
INDIKATOR
x
Bestemt utfrå utskr.
diagnose og
prosedyredato
5 dg
10 dg-x
20 dg-x
NORMERT
FORLØPSTID
=Ikkje i PAS/NPR i dag
VL=Ventelisteinformasjon
TH juli 2011
Forløpsmålinger:
Hvilken type informasjon trenger man?
• Indikatorer – gir en «pekepinn» om kvalitet
• Supplerende målinger - forbedringsperspektivet
• Tilrettelegge vilkår for sammenligning og læring
“We can only be sure to improve what we can actually measure”…..
Kings Fund 2009
Måling: variasjon, presentasjon og tolkning
Ulike målgrupper
Pasientperspektiv
Styring/
vurdering
Forbedring
av tjenester
•
”Eksterne” kontra ”interne” indikatorer – ulike metodekrav
•
Sammenligninger krevende -
Faktorer som skiller indikatorer brukt til «bedømming» fra de brukt til forbedring
.
Indicators for judgement/choice Indicators for improvement

Unambiguous interpretation

Variable interpretation possible

Unambiguous attribution

Ambiguity tolerable

Definite marker of quality

Screening tool

Good data quality

Poor data quality tolerable

Good risk-adjustment

Partial risk-adjustment tolerable

Statistical reliability necessary

Statistical reliability preferred

Cross-sectional

Time trends

Used for punishment/reward


For external use

Used for learning/changing
practice
Mainly for internal use

Data for public use

Data for internal use

Stand-alone

Allowance for context possible

Risk of unintended consequences 
Lower risk of unintended
consequences
.
Modifisert etter Freeman 2002 , Agency for Healthcare Research and Quality 2008
Måleresultat og variasjon tolkning og sammenligning
• Forskjeller i behandlingskvalitet
• Forskjeller i pasientgrunnlag/-karakteristika
• Forskjeller i måling/registrering
• Tilfeldig variasjon (volum og forekomst av utfall)
Indikatorer – perspektiver på prosess
• Indikatorutforming – systematikk
– Klinisk signifikans (byrde/validitet/nytte)
– Datagrunnlag (definerbart/pålitelig/tilgjengelig)
– Mulig å påvirke
• Faglig forankring
• Sammenlignbarhet mellom enheter
• Målgruppe og krav: ”Eksterne” – ”interne”
For forbedring trengs supplerende informasjon –
hva som er mulig å forbedre og hvordan
Forløpsperspektivet og måling
Skal beskrive en multi-dimensjonal virkelighet
Følge kjeder av hendelser (”episoder”)




forløp over tid
forløp mellom enheter
forløp mellom omsorgsnivå
forløp mellom sektorer og nivå
Strukturere egnet data-arkitektur (registrering og analyse)
Analyse – teknikker inkl. justering for sammenlignbarhet
Presentere og tolke - kompleksitet og helhet
Monitorering av forløpstider
Krav til et godt registreringssystem:
• Må utforme et operativt verktøy for å kunne følge relevante pasienter
(prospektivt)
• Gi muligheter for styringsinformasjon for å følge grad av måloppnåelse
(retrospektivt)
• Vilkår dersom nytteverdi for forbedring
– Krav til presise/«faste» registreringspunkter
– Krav til data-struktur og verktøy: forløpsorientering
– Krav til (nasjonal) prosess og forankring
Dataflyt og monitorering
• Dataflyt for forløp som går mellom ulike sykehus/instanser må underlettes
og standardiseres
• Målinger må være sammenlignbare - inkludere sammenlignbare deler av
forløpene
• Reviderte registreringer
– Målepunktene må refereres til «faste» stadier/beslutninger i forløpet
• Tidspunkt for bekreftet/avkreftet diagnose
• Tidspunkt for beslutning om (primær) behandling
• Tidspunkt for start (eventuell) behandling
• Angi (hoved-)elementer som skal inngå i løpende monitorering
• Eventuelle indikatorer
• Andre målinger
Dataverktøy og -systemer
• Nytenking må til !
– Systemene må underbygge og være relevante for de kliniske
prosessene
– Systemene i dag er ikke forløpsorientert
– Klinikerne må i større grad høres og tas med i utformingen
– Endringer tar i dag altfor lang tid
– Bør man utforme egne verktøy/moduler uavhengig av PASsystemene?
Mulighetsbilde og «timing»
• Resultat ikke bare avhengig av NPR – (melding)
• IKT-infrastruktur viktig - kan nye sentrale IKTenheter bidra?
• Kan politisk utålmodighet bidra?
• Kan kvalitetsregistrene bidra?
• Vil klinikere og ledere bruke målingene?
Forløpsmålinger – til nytte?
 Kan gi relevante kvalitetsmål – om godt utformet og har
tillitsvekkende datakvalitet
 Særlig utfordrende å gjøre sammenligninger mellom enheter og
utforme noe som dekker ulike målgruppers behov like godt
 Prosessene må inkludere kliniske miljø - det er der registreringene og
forbedringene skal foregå
 Til bruk i forbedring av tjenesteprosesser er det viktig med tilgang til
supplerende informasjon om «flaskehalser»
 Tilrettelegge for læring av «beste praksis» – gode eksempler
 Viktig at presentasjon, tolkning og bruk understøtter et partnerskap
mellom ulike aktører – til pasientenes beste
Takk for oppmerksomheten!
Haukeland
Eksterne
Symptom/
mistanke
1. Kontakt HB
Diagnostisk fase
Diagnose
verifisert
Behandl.
start
Plan behandl/forbeh
Scopi
Profylakse
Rtg/CT/MR
Vurdering
Histologi
Stråling/
medik
= Kontakt/episode
Kirurgisk
inngrep
Behandlingsfase
Kirurgi/
stråling
Medik.
Mobilis./
fys.ter.
Komplikasjon
Oppfølgingsfase
Tid
Kontroll
Reoperasjon
TH des 2013
Forløp – monitorering
• tilstand
• hastegrad rev • u.s.
• hastegrad
• fagbehov
• diagnoser
• tiltak
• fulgt stand.
flyt
• fagbehov rev
• tiltak
• prosedyrer
• mortalitet
• remisjon
• reinnleggelse
• liggetid
• oppfølging
• oppfølging
Info fra
henv/lege
T0
Info fra
mottak
T1
Primær
diagnostik
k
T2
Arbeidsdia
gbeslutning
Mottakend
e avd
Utskrivings
-info
Videre
forløp
T3
T4
T5
T6
TH mars 2010
Dansk monitorering av «pakkeforløp»
Start henvisn. til
«pakkeforløp»
Henvisningsperiode
Start utredning,
første frammøte
Utredningsperiode
Beslutning om
initial behandling
Diagn. avkreftet
Forberedelse
Til behandling
Start initial
behandling
Samlet tid før
behandling
The three perspectives…
ASPECT
IMPROVEMENT
ACCOUNTABILITY RESEARCH
Aim
Improvement of care
Comparison,
choice,
reassurance, spur
for change
New knowledge
Methods:
 Test observability
Test observable
No test, evaluate
current
performance
Measure and adjust
to reduce bias
Obtain 100% of
available, relevant
data
No hypothesis
Test blinded or
controlled
No tests
One large test
No change focus
Hypothesis,
statistical tests, pvalues
Research subjects’
identities protected

Bias

Sample size

Flexibility of
hypothesis

Testing strategy

Determining if a
change is an
improvement
Confidentiality of
the data

Accept consistent
bias
“Just enough” data,
small sequential
samples
Hypothesis flexible,
changes as learning
take place
Sequential tests
Run charts or
Shewart control
charts
Data used only by
those involved with
improvement
Data available for
public consumption
and review
Design to eliminate
bias
“Just in case” data
Fixed hypothesis
Modifisert etter Solberg, Mosser et McDonald 1997
*
Journal
*
PAS
Lokal - seleksjon/analyse
NPR-melding
NPR- seleksjon/analyse
«Data-løypa» fra journal til analysemateriale
Forstå prosessen og sammenligne resultater fra ulike typer systemer og tilnærminger
•
Reliabilitet
•
Validitet