Transcript Kliniskt beslutsfattande inom odontologi

Varför är det viktigt att studera
hur kliniker fattar beslut?
Jesus.wmv
Kerstin Knutsson
Avdelningen för odontologisk
röntgendiagnostik
Odontologiska fakulteten
Malmö högskola
KK 2011
Malmö högskola, KK 2011
Patientens anamnes
ev symptom
Hypotetiska diagnoser
Diagnostiska test
DIAGNOS
BEHANDLA / EJ BEHANDLA
BEHANDLINGSALTERNATV
Preferenser
BEHANDLINGSVAL
Malmö högskola, KK 2011
”Decision-making is something
which concerns all of us,
both as the makers of the choice
and as sufferers of the consequences”
Lindley, 1970
Malmö högskola, KK 2011
Kvaliteten på vården
Kvaliteten på de
beslut som avgör
vad man ska göra
Kvaliteten på
det man gör
Malmö högskola, KK 2011
Exempel på beslut i vår kliniska vardag
•Hur ofta ska patienten komma på undersökning?
•Hur ofta ska jag ta bite-wings?
•Lönar det sig att fluorlacka?
•Ska tandköttsfickor som är 4-5 mm djupa och blöder
behandlas på en medelålders patient?
-Om ”ja”, kommer han/ hon då att få behålla
tänderna livet ut?
-Om ”nej”, kommer han ändå att få behålla tänderna?
Malmö högskola, KK 2011
Vad vet vi om behandlingsbeslut?
- det är stor variation mellan vårdgivares behandlingsbeslut
-inte nödvändigtvis i enlighet med vetenskapliga bevis
-svårt att åstadkomma beteendeförändringar
- tycks bl.a. bero på individuella värderingar, ekonomiska incitament
och egen manuell skicklighet
- beror också på kultur, etik, lagar och förordningar
KK 2011
Exempel på osäkerheter
-definition av hälsa respektive sjukdom
-tillstånds eller sjukdoms naturalförlopp
-effekter av olika behandlingar (inkluderar
icke behandling)
-patienters preferenser för olika
behandlingar
Malmö högskola, KK 20
Kliniskt beslutsfattande baseras på
bedömningar av sannolikheter och
innehåller osäkerheter
Malmö högskola, KK 2011
Vad ska vi ha diagnostik till
-skilja sjuka från friska
-kunna ange en sjukdoms
allvarlighet, aktivitet och progression
-ställa prognos
Malmö högskola, KK 2011
Exempel på osäkerhetsfaktorer
i bedömningen som leder till diagnos
• Definition av ”Friskt-Sjukt”
• Definition av sjukdom (olika kriterier)
-”Sjukdomar” är ofta förstadier till sjukdomar
(pseudosjukdomar)
- Sjukdomen kan debutera utan
pseudosjukdomen
• Risken för falska diagnoser
• Prognos (med och utan behandling)
Definitioner av ”normal”
Statistisk ofta lab.värden.
Mittersta 95% procenten av mätvärdena
på en klockformad Gausskurva
Prognostisk, utan behandling bästa
utsikterna att undvika symptom
Terapeutisk, visar att behandling
gör mer skada än nytta
Gräns, sjukt- frisk enligt Experters åsikt
Malmö högskola, KK 2006
Bedömning
Beslut
Kognitiv process
Val som medför
konsekvenser för framtiden
Diagnos
Behandlingsval
Malmö högskola, KK 2011
Modell för Diagnos
instrument, öga,
hörselorgan, perifera
nervsystemet
syntes av perception
nosografi
Psyko-fysiklisk
(mekanisk)
Psykologisk
(omedveten)
Kunskap erfarenhet
(medveten)
Instrument i relation
till observatör
-mönsterigenkänning,
-”spår” av tidigare
erfarenheter, kunskaper
-fyndens samband
med diagnos
Egen bearbetning efter Blesser och Ozonoff 1972
Malmö högskola, KK 2011
Principer vid genomförandet av diagnostiska test
•Undersökningens träffsäkerhet
•Verkningsfull behandling
(att patienten lever längre med kännedom om
diagnosen är inte detsamma som att patienten lever längre)
* påverka förloppet
* förbättra livskvaliteten
•Nyttan står i rimlig proportion till kostnaderna
Malmö högskola, KK 2011
Diagnostiskt värde av testresultat
Sensitivitet 95 %
Specificitet 95 %
Prevalens %
Positivt prediktionsvärde %
Falska positiva %
50
25
10
1
0.1
95
86
68
16
2
5
14
32
84
98
KK 2011
Definitioner av ”normal”
Statistisk ofta lab.värden.
Mittersta 95% procenten av mätvärdena
på en klockformad Gausskurva
Prognostisk, utan behandling bästa
utsikterna att undvika symptom
Terapeutisk, visar att behandling
gör mer skada än nytta
Gräns, sjukt- frisk enligt Experters åsikt
Malmö högskola, KK 2011
Do you see gray areas in between the squares?
Now where did they come from?
Bedömning
Fall 1
Antal vårdgivare
24
10
85
Friska
Gingivit
Parodontit
Tandläkares beslutsfattande
Ett tydligt samband sågs mellan tandläkarens egna värderingar
och patientens värderingar
Kay och Blinkhorn 1996
KK 2011
Tandläkares beslutsfattande
I bedömningar och beslut ”lutar sig” tandläkare på
icke -medicinska faktorer
De flesta av dessa faktorer är inte relaterade till vare sig
sjukdomsprocess eller till vald behandling
Kay och Blinkhorn 1996
KK 2011
Tandläkares beslutsfattande
1) Hur använder tandläkarna antibiotikaprofylax?
2) Följer de rekommendationer?
Ellervall E, 2009
KK 2011
Resultat
• Stor variation
Medicinskt tillstånd
Tandingrepp
Typ 1 diabetes, ej
välkontrollerad
Ta bort tandsten
Dra ut tand
Rotbehandling
Ta bort tandsten
Dra ut tand
Rotbehandling
Ta bort tandsten
Dra ut tand
Rotbehandling
Ta bort tandsten
Dra ut tand
Rotbehandling
Hjärtinfarkt
Njurtransplantat
Hjärtklaffsprotes
Antibiotika?
JA
30
77
22
28
54
24
50
83
39
75
97
63
Antibiotika?
NEJ
71
24
79
73
47
77
46
11
56
25
1
37
• Låg följsamhet till rekommendationer
Tandläkares beslutsfattande
Hur säkra är tandläkare i sina beslut?
Ellervall E, 2009
KK 2011
Resultat
Medelvärde: 79
KARIES
Variationer har påvisats avseende diagnostik av karies
(karies-ej karies, olika djup), men också hur man bedömer
behovet av att ”laga”
Variationerna är lika uttalade mellan både allmäntandläkare
och specialister
På endast 2 ytor av totalt 2435 bedömda, överensstämde
alla 15 tandläkare i beslutet att restaurera
Översikts studie av Bader och Shugars 1995
KK 2011
“ ONT I MAGEN”
•Olika specialister (kirurg, allmäntandläkare,
internmedicinare) ger olika behandlingsförslag för en
och samma patient
•Det är lika stora skillnader inom en och samma
disciplin som mellan de olika disciplinerna
•Men man tror att de andra specialisterna behandlar på
samma sätt som man själv gör!
KK 2011
Patientens
preferenser
KK 2011
Samhällets
preferenser
KK 2011
Visa variaton och konsekvenser
”Ju mer man kan avbilda världen desto bättre beslut kan man fatta.
Men vi tror inte riktigt på det. Vi tycker att man behöver förstå, i stället
för att avbilda. Mer information leder inte nödvändigt till en bättre
verksamhet. Kan man tolka och förstå det man ser, då får man bättre
planer. Vad spelar det för roll hur mycket information man får om man
inte kan utnyttja den.
Även efter 11 septemberattacken har det visat sig att det fanns
information om konstigheter som pågick. Man hade observerat ett
antal personer som gick i flygskola och lärde sig svänga men inte att
landa. Hur skulle man kunna föreställa sig att det inte skulle behövas
kunskap om att landa? Förståelse av informationen är det viktiga.
Inte informationen i sig.”
Berndt Brehmer, professor i ledningsvetenskap, FOI