Transcript Bogdan de Barbaro

Trójprzymierze terapeutycze,
czyli o potędze współpracy.
Bogdan de Barbaro
Katedra Psychiatrii
Collegium Medicum
Uniwersytet Jagielloński
1
Wstęp, czyli stan wiedzy
• Psychoterapia jest niezbędna
• Terapia powinna zależeć od fazy leczenia
i przebiegu choroby
• Terapia powinna być kompleksowa
• Rodzina dźwiga ciężar choroby i chorowania
• Rodzina może mieć korzystny wpływ na przebieg
choroby
• Pacjent jest osobą
2
Schizophrenia Patient Outcome Research Team
(PORT), 2004
• Sześć psychospołecznych interwencji uznanych za
evidence – based practices
– Interwencje rodzinne
– Pomoc w znalezieniu zatrudnienia
– Intensywna opieka środowiskowa
– Trening społecznych umiejętności
– Psychoterapia poznawczo – behawioralna
– Polityka żetonowa
• Value – based practices (Pacjent jest osobą)
3
Fazy choroby – fazy leczenia
• Początek hospitalizacji: kontenerowanie przeżyć
pacjenta i tworzenie bezpiecznego kontekstu
• Potem (???): Jak uniknąć nawrotu i/lub
zminimalizować objawy i społeczne dysfunkcje:
współpraca w ramach trójprzymierza (pacjent – jego
rodzina – terapeuta)
4
Modele terapeutyczne
•
Psychoterapia podtrzymująca, czyli wrażliwość na poczucie
bezpieczeństwa
•
Podejście psychodynamiczne, czyli wrażliwość na konflikt
•
Podejście poznawczo – behawioralne, czyli wrażliwość na deficyt
•
Podejście humanistyczne, czyli wrażliwość na wymiar egzystencjalny
•
Psychoedukacja rodzin, czyli wrażliwość na brzemię rodzinne
•
Terapia systemowa, czyli wrażliwość na kontekst
•
Podejście narracyjne, czyli wrażliwość na subiektywną opowieść pacjenta
5
Konkurencja?
Mamy więc wiele modeli terapeutycznych,
szkół i perspektyw.
Jakie znaczenie ma wybór określonego modelu?
Czy wybór określonego modelu ma wpływ na
efektywność terapii?
Który model jest lepszy?
6
Od czego zależy efektywność terapii?
• Od wybranego modelu teoretycznego?
• Od zastosowanych technik?
• Od preferencji terapeuty?
• Od tradycji ośrodka?
• Od relacji terapeutycznej
7
Od czego zależy relacja terapeutyczna?
• Po stronie pacjenta
• … od jego możliwości
• … od jego potrzeb
• Po stronie terapeuty
• … od tego, jaką rangę nada swojej teorii
• … od tego, na ile jest wrażliwy na perspektywę pacjenta
Model teoretyczny terapeuty powinien być
elementem uwrażliwiającym i inspiracją
(a nie dogmatem)
8
Przymierze terapeutyczne
• Przymierze terapeutyczne to relacja, w której
dochodzi do wzajemnego – pacjenta i terapeuty –
intelektualnego i uczuciowego włączenia się w
proces leczenia oraz uzgodnienia celów współpracy
• Przymierze terapeutyczne może dotyczyć każdego
z siedmiu obszarów wrażliwości (inspiracji
teoretycznych)
9
Przymierze terapeutyczne
10
Przymierze terapeutyczne: empiria
• Przymierze terapeutyczne może być obecne w różnych formach
psychoterapii
• Stabilnie lepszy efekt terapii – występuje u tych pacjentów, którzy
odczuwają wysoki poziom empatii terapeutów i kongruencję z
terapeutami (Rogers)
• Trudno jest o dobre przymierze (30% pacjentów po pół roku),
ale raz osiągnięte, pozostaje na ogół stabilne (Gunderson).
Po tym okresie zbudowanie przymierza terapeutycznego jest
niezwykle trudne.
• Przymierze ma wyraźnie pozytywny wpływ na compliance w
zakresie farmakoterapii
11
Rodzina pacjenta włączona do przymierza,
czyli idea trójprzymierza
• Trzy perspektywy
- Doświadczenie osobiste pacjenta
- Doświadczenie zawodowe terapeuty
- Doświadczenie relacyjne rodziny
• Ryzyko rywalizacji
• Ryzyko wzajemnej dewaluacji
• Szansa: trójprzymierze
12
Trójprzymierze
13
Prymat użyteczności nad doktryną
• Pluralizm inspiracji (wrażliwości) – zgoda
na wielowersyjność
• Trójprzymierze terapeutyczne skierowane
przeciwko chorobie i chorowaniu –
poszukiwanie modelu użytecznego
• Znaczenie języka dialogicznego –
pomiędzy językiem osobistego doświadczenia
a językiem medycznym
• Podążanie za potrzebami, możliwościami i
ograniczeniami
14
Od doktryny do przymierza
• Chaos teorii?
– Wielowersyjność
• Monizm? Integracja? Pluralizm?
– Ramy narracyjne
• Terapeuta narzuca model?
– Terapeuta współtworzy przymierze
terapeutyczne
15
Modele skandynawskie jako przykład praktyczny
Yrjo Alanen, Klinika Psychiatryczna
w Turku (Finlandia), początek prac: 1968 r.
• Działania terapeutyczne są dostosowane do potrzeb
pacjenta i jego rodziny
• Przeważa postawa psychoterapeutyczna, a
farmakoterapia jest wspierająca
• Podejścia uzupełniają się, a nie wykluczają
• Leczenie jest ciągłe i długoterminowo monitorowane
16
Modele skandynawskie jako przykład praktyczny, cd
Jaakko Seikkula, Zachodnia Laponia,
podejście oparte na otwartym dialogu i dostosowaniu do potrzeb
3-letni trening personelu w zakresie terapii rodzin
* dla pacjentów z I epizodem schizofrenii.
* dwuletnia katamneza: (1990s (1992–3 and 1994–7)
– 81% pacjentów bez objawów chronicznych
– 84% wróciło do pełnowymiarowej pracy
– tylko 33% pozostawało na lekach antypsychotycznych
*
* Katamneza z lat 2003–2005 sprawdziła późne efekty modelu i
potwierdziła jego efektywność
17
7 zasad modelu Seikkuli
1. Kontakt natychmiastowy (zasada 24 godzin)
2. Od samego początku w terapii uczestniczy sieć
społeczna pacjenta
3. Terapia jest elastyczna i dostosowana do potrzeb
4. Model terapii jest organizacyjnie zabezpieczony przez
system opieki psychiatrycznej
5. Zapewnienie ciągłości terapii
6. Poczucie bezpieczeństwa podstawą procesu
terapeutycznego
7. Otwarty dialog z udziałem wszystkich włączonych w
terapię „w poszukiwaniu słów użytecznych”
18
Idea podążania za językiem pacjenta i jego rodziny
(model oddziału C, Kraków)
1. Wczesna konsultacja rodziny jako punkt wyjścia
a. Ten jest gotów się zmieniać, kto się czuje
bezpiecznie
b. „Nauka języka” rodziny
c. Trzy perspektywy – trzy języki – trialog
2. Podążanie
a. Psychoedukacja
b. Terapia rodziny
c. Wsparcie nieswoiste
19
Wskazówki bibliograficzne
•
Yrjö Alanen (o schizofrenii i terapii dostosowanej do potrzeb)
•
Harlene Anderson (o terapii opartej na współpracy językowej)
•
Szymon Chrząstowski, Bogdan de Barbaro (o ideach konstrukcjonizmu i
postmodernizmu w psychoterapii)
•
Jim Geekie i John Read (o badaniach naukowych dotyczących
doświadczenia subiektywnego w schizofrenii)
•
Julian Leff (o Teorii Ujawnianych Uczuć)
•
Jaakko Seikkula, Birgitta Alakareb i Jukka Aaltonena (o otwartym dialogu)
•
Glenn D. Shean (o opartych na dowodach metodach psychospołecznych
w schizofrenii)
20
21