APP: Dépistage des troubles sensoriels Vaccinations Dr Roxana Diehl
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Transcript APP: Dépistage des troubles sensoriels Vaccinations Dr Roxana Diehl
APP: Dépistage des
troubles sensoriels
Vaccinations
Dr Roxana Diehl
Dr Olivier Mory
Cas Clinique: Jules
Vous êtes jeune Pédiatre installé dans le 16ème
arrondissement de Paris, et vous allez faire le suivi
de Jules
C’est le premier enfant de la famille. La grossesse
s’est déroulée sans problème particulier.
L’accouchement a été eutocique ; les suites de
couches ont été simples.
PN: 3250 g, T : 50 cm, PC : 35 cm
Question :
Quels antécédents simples devez-vous
rechercher pour organiser son suivi ?
Si ces antécédents existent, que devez-
vous prévoir, à quelle échéance ?
Réponses
- ATCD de luxation congénitale de hanches
- examen clinique systématique des hanches à la
recherche d’instabilité
= au cours des examens systématiques
- échographie des hanches à 44 SA d’âge corrigé,
soit environ 1 mois de vie
- ATCD de surdité familiale
- OEA ou PEA et examen ORL précoce
- suivi ORL
- ATCD de strabisme dans les ascendants directs ou
troubles de la vue précoces
- Consultation ophtalmologue systématique à 9 mois
Question
Vous voyez Jules très régulièrement.
A 2 mois :
Décrivez l’examen ophtalmologique que
vous effectuez.
Comment calculeriez-vous sa ration
alimentaire théorique si Jules était alimenté
au biberon?
Réponses Question
examen des globes oculaires : taille et symétrie
aspect des pupilles : rondes, même taille réactives
à la lumière,
reflexe photomoteur ?
étude de la lueur pupillaire : leucocorie
rétinoblastome ?
fixation de l’objet +++
étude de la poursuite oculaire : œil de bœuf,
test de l’écran : occlusion alternée
Examen Médical du 2ème Mois
Dépistage des troubles
sensoriels: Introduction
Les déficiences sensorielles, privant l'enfant de
relations normales avec son environnement,
entravent son développement mental +++
elles doivent être corrigées donc dépistées le
plus tôt possible.
Dépistage troubles sensoriels
Nouveau carnet de santé
Mise en place de tests sensoriels:
OPH:
Nombre
Retentissement sur développement psycho moteur et mental
Auditifs:
Acquisition du langage
Débute dès les 1er mois de vie
Dépistage précoce +++ rétablir la relation de l’enfant avec
son environnement
But: dépister les anomalies dont la prise en charge
précoce améliore le pronostic
Interrogatoire OPH
Recherche de signes
anormaux ( parents) ?
Malformation de la région
oculopalpébrale
Leucocorie
Strabisme
Photophobie
Larmoiement
Mouvements oculaires
anormaux
Examens de dépistage
chez le nourrisson
Inspection oculaire:
Ptosis obturant l’axe
visuel
Microphtalmie
Colobome
Opacité cornéenne
Leucocorie
épicanthus
Fixation et reflets cornéens
Fixation possible dès les 1er mois de vie
Objet contrasté (œil de bœuf, objet rouge éclairé)
Source lumineuse non éblouissante placé à 80 cm
Reflet de la lumière en DD du centre et symétrique
Centré, stable et maintenue: système « CSM »
Défaillance dans ce système = défaut visuel de l’œil
impliqué
Strabisme ?
Examen de la vision chez le
nouveau né
Examen souvent difficile
Réflexe photomoteur vif et rapide
Attraction du regard vers une
source lumineuse douce
Réflexe de fermeture des yeux à
l’éblouissement
Instabilité oculaire
Dépistage de troubles sérieux
nécessitant un traitement rapide:
Cataracte , glaucome
Examen de la vision
Nourrisson- 1er mois
Réflexe de fixation présent
Réflexe de poursuite complété par le
réflexe conjugué de la tête et des yeux
Acuité visuelle impossible à évaluer à
cet âge
Examen de la vision
Nourrisson- 1er mois
Oeil larmoyant sans anomalie de taille des
globes oculaires :
Obstruction du canal lacrymal ?
Mais toute anomalie de taille ou d’aspect doit
être vérifiée par l’ophtalmologiste
Grande cornée trouble
glaucome congénital
Lueur pupillaire anormale:
Cataracte
Examen de la vision
Nourrisson- 1er mois
Toute déviation bloquée des yeux
avis OPH
Toute indifférence à la lumière et
à l’entourage est suspecte !
Attention piège
!
Indifférence complète à la lumière et à
l’entourage
Associé de plus avec
des mouvements anormaux et incoordonnés des
globes oculaires voire un Nystagmus
Le signe digito-oculaire de Franceschetti:
Phosphènes
provoqués
signe d’une Cécité centrale
Question
À 5 mois lors de votre examen clinique,
que faite vous de plus qu’à 2 mois pour
l’examen ophtalmologique ?
l’étude des reflets pupillaires à la recherche
d’un strabisme
Dépistage du strabisme
Fréquence: 3 à 4 % des enfant < 5 ans
Nécessité d’un dépistage et traitement précoce avant le
développement d’une amblyopie fonctionnelle
Ne s’arrange pas avec l’âge !
Évident, pfs intermittents ou latents
Faux strabisme épicanthus
Primitifs le plus svt mais pfs secondaires +++
FO: rétinoblastome, choriorétinite , malformations, atrophie
optique
Reflets Cornéens
Oculomotricité extrinsèque
Étude des mouvements oculaires dans différentes
positions
< 3 mois: mouvements mal coordonnés
> 4 mois: mouvements de convergence et de poursuite
acquis
Paralysie oculomotrice:
Un œil ne peut aller dans une des directions du regard
Axes visuels tantôt parallèles tantôt non parallèles
Amblyopie ?
Oculomotricité extrinsèque
Strabisme:
Axes visuels non parallèles, déviation constante
Tout trouble oculomoteur doit faire rechercher
une cause organique: rétinoblastome ?
Amblyopie ?
Occlusion alternée ou test de l’écran
On cache alternativement les deux yeux
Avec la main
Occlusion de l’œil amblyope bien supporté
Occlusion de l’œil sain déclanche est mal supportée.
Amblyopie :Signe de la Toupie
L’attention de l’enfant est
attiré par un objet :
du côté non amblyope
Seul les yeux tournent pour
fixer l’objet
du côté de l’œil amblyope
l’enfant doit tourner la tête
pour le fixer avec l’autre oeil
Vision binoculaire
Amblyopie vision binoculaire
Stéréotest de Lang:
Des points gris apparemment dispersés au hasard laissent voir
des dessins si la vison binoculaire est normale
Question
Quels sont les vaccins obligatoires qui
doivent être réalisés à cet âge :
D, T Polio
Quels sont les vaccins recommandés
souvent associés aux précédents:
Coqueluche, Haemophilus b, hépatite B, anti
pneumocoque,
Question :
La mère vous demande un certificat
d’aptitude à la vie en collectivité car elle
désire l’inscrire en crèche.
Pouvez vous le faire? Argumenter
Faut il faire le BCG ?
Décret N° 2007- 1111:
Abandon de la revaccination et des tests
tuberculiniques post vaccinaux depuis 2004
Suspension de l’obligation vaccinale pour:
Les enfants de < 6 ans à l’entrée en collectivité
Recommandation forte de vaccination le + tôt
possible pour les nourrissons/enfants à risque élevé
IDR Tuberculinique maintenu avant vaccination
sauf pour les Nrs 3 mois
Qu’est ce qu’un nourrisson /enfant
à risque élevé de tuberculose ?
enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse
enfant dont au moins l’un des parents est originaire de
l’un de ces pays
enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans
l’un de ces pays
enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose
(collatéraux ou ascendants directs)
enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane
enfant dans toute situation jugée par le médecin à
risque d’exposition au bacille tuberculeux
Pays de forte endémie
tuberculeuse
le continent africain dans son ensemble ;
le continent asiatique dans son ensemble, y
compris les pays du Proche et Moyen-Orient ;
les pays d’Amérique Centrale et du Sud ;
les pays d’Europe Centrale et de l’Est y
compris les pays de l’ex URSS ;
dans l’Union européenne:
Bulgarie, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie,
Pologne, Portugal, Roumanie
Nombre de Cas de Tuberculose en
France
QCM 1
Les vaccins:
1.
2.
3.
4.
5.
Assure une prophylaxie passive
Assure une prophylaxie active
Peuvent être avec des germes entiers
Peuvent être avec des protéines
Peuvent être avec des polysaccharides
QCM 1
Les vaccins:
1.
2.
3.
4.
5.
Assure une prophylaxie passive
Assure une prophylaxie active
Peuvent être avec des germes entiers
Peuvent être avec des protéines
Peuvent être avec des polysaccharides
Définition
Préparation antigénique
Immunoprophylaxie active
Protection différée et durable
QCM 2
Quels sont parmi les suivants, des
vaccins vivants:
1.
2.
3.
4.
5.
Coqueluche
Polio oral
Polio injectable
Rubéole
Tétanos
QCM 2
Quels sont parmi les suivants, des
vaccins vivants:
1.
2.
3.
4.
5.
Coqueluche
Polio oral
Polio injectable
Rubéole
Tétanos
QCM 3
Choisissez les vaccins inertes:
1.
2.
3.
4.
5.
Diphtérie
Rougeole
Oreillons
Grippe
Hépatite B
QCM 3
Choisissez les vaccins inertes:
1.
2.
3.
4.
5.
Diphtérie
Rougeole
Oreillons
Grippe
Hépatite B
Classification
Vaccins vivants
BCG
Polio po
Rougeole
Ourlien
Rubéole
Varicelle
Amarile
Classification
Vaccins inertes bactériens
Complets: coquelucheux
Fractionnés: anatoxines
tétanique
(toxines détoxifiées) diphtérique
polysaccharides: Hib
(Ag capsule)
pneumo
méningo A-C
autres: coquelucheux acellulaire
Classification
Vaccins inertes viraux
- Complets: polio inactivé
hépatite A
grippal
rabique
- Fractionnés: hépatite B
Vivants: après une dose, protection
proche de celle d’une infection naturelle,
accélérée (2 semaines) et prolongée
Inertes: plusieurs doses successives
pour une réponse immunitaire
QCM 4
Après une vaccination:
1.
2.
3.
La réponse primaire assure une
protection rapide et durable
La réponse secondaire consiste à une
ascension rapide en IgM
Les IgG augmentent rapidement après un
contact ultérieur avec le même Ag
QCM 4
Après une vaccination:
1.
2.
3.
La réponse primaire assure une
protection rapide et durable
La réponse secondaire consiste à une
ascension rapide en IgM
Les IgG augmentent rapidement après un
contact ultérieur avec le même Ag
Réponse primaire: 1er contact avec l’Ag
Ascension différée et lente des Ac (IgM)
Pic à 2-4 semaines, faible
Réponse secondaire: tout contact
ultérieur avec le même Ag
Ascension rapide (jours), importante et
durable des Ac (IgG)
Ex: vaccination par anatoxines
QCM 5
Vaccination contre-indiquée si:
1.
2.
3.
4.
Fièvre
Vaccin coqueluche contre-indiqué si
maladie maligne
Vaccin rubéole contre-indiqué si
grossesse
Vaccin tétanos contre-indiqué si
corticothérapie
QCM 5
Vaccination contre-indiquée si:
1.
2.
3.
4.
Fièvre
Vaccin coqueluche contre-indiqué si
maladie maligne
Vaccin rubéole contre-indiqué si
grossesse
Vaccin tétanos contre-indiqué si
corticothérapie
Contre-indications
Générales:
Fièvre
Maladies infectieuses en cours d’évolution
Propres aux vaccins vivants:
Grossesse (si vaccination, pas d’indication d’ITG)
Maladie maligne évolutive (sauf BCG)
Déficit immunitaire (SIDA, corticothérapie,
chimiothérapie) – BCG contre-indiqué si déficit
immunité cellulaire
Injection Ig dans les 6 semaines qui précèdent
Contre-indications
Propres à chaque vaccin:
Coqueluche:
encéphalopathie évolutive convulsivante ou non
forte réaction consécutive à une injection antérieure:
convulsion, fièvre supérieure ou égale à 40 °C, état de
choc survenus dans les 48 heures après l'injection.
Allergie aux protéines de l’œuf: grippe, fièvre jaune
(rougeole, oreillons)
Allergie à l’un des constituants du vaccin
Hépatite B: atcd familiaux de sclérose en plaque Non
Question
Vous voyez Jules lors de la visite de 12 mois.
La quadripédie est acquise .
Il se tient debout seul , fait quelques pas avec
appui mais ne marche pas seul.
Le langage se compose de babillage, pas de mot
répété.
Semble être peu réactif à son prénom
Est-ce normal, Docteur ?
Réponse
Développement moteur parait conformé
avec l’âge de l’enfant
Date d’acquisition de la marche ?
Autre commentaire ?
Question
Visite de 20 mois:
Jules marche depuis 8 jours avec quelques
chutes.
Il crie beaucoup et a tendance à faire des
colères. Il ne se retourne pas quand sa mère
entre dans la pièce où il se trouve.
Que suspectez vous ?
Un trouble auditif
Carnet de santé:
examen du
24 ème mois
Dépistage des troubles de
l’audition
1 enfant sur 2000
Nouveau nés
suspect de surdité
7 % des enfants
prématurés ou
réanimés
Développement du
dépistage
systématique
Dépistage des troubles de
l’audition: facteurs de risques
Antécédents familiaux:
Surdité
Consanguinité
âge parental avancé
Antécédents personnels:
embryofoetopathies ( CMV, rubéole,herpès, toxo)
poids de Nce < 1500g, prématuré < 32 SA
SFA: apgar à 3 à 5 min
Ventilation ou besoin en O2 > 10 jours
Malformations tête et cou
Hyperbilirubinémie sévère avec EST ou photothérapie intensive
Méningites et sepsis néonataux
Traitements par Aminosides en fin de grossesse en période
néonatal > 5 jours
Dépistage des troubles de
l’audition
Surdités:
De transmission, oreille ext. ou moyenne
De perception: oreille interne
Classement:
Surdités légères : perte auditive de 15 à 40 dB
Surdités moyennes: perte de 41 à 70 dB où des
éléments +/- nombreux de la parole sont perçus
Surdités sévères : perte de 71 à 90 dB rien perçu
sauf voix forte
Surdités profondes: perte > 90 dB rien n’est perçu
Étiologies des Surdités
Surdités congénitales génétiques:
Transmission dominante ou récessive, isolée ou associée à un Sd
dysmorphique
antécédents familiaux de surdité ?
Surdités congénitales:
Liées à une atteinte pendant la vie intra-utérine virale ou toxique
Surdités périnatales:
Liées à l’anoxie cérébrale, l’hyperbilirubinémie, infections (méningites…)
Surdités de transmission: les + fréquentes
Bouchon cérumen, otites
Moyenne importance, difficile à dépister, enfant étourdi voire débile
Surdités de perception:
Infectieuses, toxiques, traumatiques ,tumorales
Inconnue : surdités bilatérales sévères ou profondes dans 30 % des cas
Examens de l’audition à la
Naissance
Utilisation de réactions réflexes au bruit
Enfant découvert, à plat dos, 2 oreilles dégagées
Bruit calibré à 5 cm de l’oreille
Déclenche des réactions motrices localisées: Moro,
clignement de paupières, réaction d’arrêt
Pfs réactions retardées 10-20 sec, pfs accoutumance
donc examen difficile +++
Réponse positive à 60 dB chez le Nné
si pas de réponse à 90 dB suspect
Examens de l’audition à la
Naissance
Les otoémissions acoustiques provoquées:
Stimulation de l’oreille par un son bref entre 0 et 30 dB
production par les cellules ciliés d’un son complexe
Enregistrement dans le CAE 7 à 8 millisec après stimulation :
c’est le temps nécessaire à l’onde sonore pour aller jusqu’aux
cellules de l’organe de Corti et au signal émis pour revenir
dans le CAE.
La présence d’otoémission provoquée confirme une fonction
cochléaire normale
Examens de dépistage en dehors
de la période néonatale
Examen clinique
Étude du comportement
Étude du langage
Audiométrie vocale
Audiométrie tonale
Utilisable en champ libre ( 2 oreilles) ou
au casque par voie aérienne ( séparément)
Interrogatoire
troubles comportement
Indifférence générale aux sons
Absence de réponse aux mots, à la voix
Vocalisation peu distincte, rareté du rire
Intérêt plus marqué pour les choses que les
personnes
Hurlements et cris perçants => plaisir ou besoin
ou contrariété
Colère , irritabilité par la difficulté à se faire
comprendre
Agitation
Examen clinique
Les rhinopharyngites à répétition si fréquentes chez
l’enfant peuvent entraîner :
Obstruction tubaire et
Otite séreuse
Hypoacousie chronique :
-25 dB retenti sur la compréhension et l’acquisition du
langage
Intervient alors en plus du traitement médical:
Adénoidectomie, paracentèse, aérateurs transtympaniques
retour
Tympan normal
retour
OMA congestive
OMA
retour
Otite séreuse
retour
suite
Développement du langage
1er mois: cris et grognements
2 - 3 mois: vocalisations
4 - 6 mois : babil , gazouillis
6 - 7 mois: Voyelles antérieures « a » « e »puis consonnes labiales « m » « p »
et dentales « d » « t »
8 - 9 mois : dissyllabes répétitives « ma » « da »
Signe d’alarme non apparition du phonème et de sa répétition
12 – 18 mois : 1er mots, exclamations, onomatopées
18 mois: 1éres associations de mots
24 – 36 mois: enrichissement vocabulaire
50 à 100 mots à 20 mois => 100 à 300 à 24 mois => 1000 à 3 ans
Phrases de 3 à 4 mots
Apparition du « je » individualisation de l’enfant comme personne
> 3 ans: utilisation de mots abstraits
Tests de dépistage:
Les jouets sonores de Moatti
Cris d’animaux:
Oiseau 2000 – 9000 Hz
Chat 1000 – 8000Hz
Mouton 500 – 5000 Hz
Vache 100 – 4500 Hz
Intensité : 60 dB à 1 mètre et de 5 dB / mètre
Enfant sur les genoux de sa mère, hors de sa vue
Commence par oiseau
Réaction d’orientation investigation, risque de
méconnaître les hypoacousies inférieures à 50 dB
Tests de dépistage:
Audiométrie vocale
Test du nom:
À 2 ans 2ans ½
Placé derrière l’enfant occupé à jouer
Émission de son nom à voie nue
l’enfant se retourne s’il entend vers la source sonore
Test des phrases:
Conditions techniques Idem
Répéter des phrases ou exécuter des ordres
Test de la voix:
voix chuchotée, voix normale sans et avec lecture labiale
Tests de dépistage:
La Tympanométrie
on soumet le conduit
auditif externe à des
pressions variables entre
+ 200 et - 400 mm d' H2O
Étude l'amplitude, la
compliance (inverse de
l'impédance) en fonction
de la pression
La courbe résultante
constitue le
tympanogramme.
Réflexe d’orientation
conditionné ou « peep show »
Nécessite une participation active de l’enfant
Conditionné à répondre aux stimuli sonores
par un geste ou une rotation de la tête qui fait
apparaître une image attrayante sur un écran
Cet apprentissage incite l’enfant à découvrir
le son qui fait apparaître l’image
Testing de chaque oreille possible
Réalisé chez l’ORL
Dépistage des surdités:
Audiogramme:
Diagnostic précis, topographique, qualitatif
Méthode subjective
Coopération de l’enfant
Si irréalisable: âge,tr. du comportement…
Faire des Potentiels évoqués auditifs PEA
Méthode objective
Conclusions
Le développement de l’enfant s’est simple
quand on a eu des enfants …
Savoir Écouter les parents +++: ne pas
banaliser les inquiétudes parentales
Le dépistage et le diagnostic précoce d’une
déficience sensorielle est très important
retentissement sur le développement
La vaccination par un vaccin vivant est
contre-indiquée chez les malades dont le
système immunitaire est déficient
immunodéficience cellulaire,
infection avancée à VIH/SIDA (CD4 < 500/µl
entre 1 et 5 ans, <200/µl à partir de 6 ans )et
qui prennent un traitement
immunosuppresseur (en particulier,
prednisone >=2 mg/kg/jour ou 20 mg/jour
pendant > 14 jours).