Transcript Alternatieve of complementaire zorg in een palliatieve

Alternatieve
of
complementaire zorg
in een palliatieve
setting
De Mantel
7/11/07
N. Fraeyman
Scope van de voordracht
• Discussie over alternatieve geneeswijzen
met nadruk op aspecten voor evidentie
• Integratie van alternatieve geneeswijzen in
palliatieve setting
Indeling
I.
Reflecties over alternatieve geneeswijzen
II.
Alternatieve en complementaire zorg in
een palliatieve eenheid
III. Samenvatting en conclusies
I. Reflecties over alternatieve geneeswijzen
1. Definities
2. Overzicht
•
•
Erkende therapieën
Niet erkende therapieën
3. Placebo
4. Evidence Based?
5. Alternatieve versus klassieke geneeswijzen
1. Definities
Alternatieve geneeswijzen
• Medische praktijken die niet onderwezen
worden in het normaal klassiek medisch
curriculum (1983)
• in plaats van klassieke therapieën
Complementaire geneeswijzen
• Idem als alternatieve geneeswijzen maar met
nadruk op de complementariteit
Holistische geneeskunde
Integrale geneeskunde
2. Overzicht
Officieel erkende therapieën
•
•
•
•
Homeopathie
Acupunctuur
Chiropraxie
Osteopathie
Andere therapieën
Homeopathie
« Like cures Like »
De 4 principes van de homeopathie
Het gelijke geneest gelijke
stoffen
symptomen
Indien gelijk kan de stof de ziekte genezen
symptomen
ziekte
Infenitesimale dosis
• Hoe meer verdund: hoe krachtiger
• Hard schudden bij elke verdunningsstap is noodzakelijk
•
Verdunningsreeksen
D(ecimal):
1 – 1/10 – 1/100 – 1/1000 - …: factor 10
C(entecimal): 1 – 1/100 – 1/10.000 – …: factor 100
M(illesimal):
1 – 1/1000 – 1/1.0000.000 – …: factor 1000
K(orsakoff):
1 – « leeg + vol » – « leeg+vol » : onbekende factor
Individualisering van de remedie
• Iedereen is verschillend;
de pathologie is dus verschillend per persoon;
dit vraagt een individuele aanpak.
• Grote aandacht voor de symptomen tijdens een
grondige anamnese
Een voorbeeld van geïndividualiseerde remedies
Stel patiënten met verkoudheid (bovenste luchtwegen-infectie)
Symptomen 1
Symptomen 2
• Tranerige ogen
• Geel dik neusvocht
• oogirritatie
• Geen dorst
• helder neusvocht
• Nood aan frisse koude lucht
Allium cepa
(ajuin)
Pulsatilla (nigricans, vulgaris)
(wildemanskruid:
ranonkelachtigen)
Holistische aanpak
• Elke ziekte manifesteert zich op 3 niveau’s:
• fysisch
• emotioneel
• mentaal
• De ziekte moet behandeld worden op de drie niveaus.
Kritische beschouwingen (1)
Immateriële concentraties: geen (sluitende) verklaring
• Watermoleculen stockeren de electromagnetische energie
van de stof door hard schudden ; die energie komt vrij
tijdens de behandeling
• De vrijkomende energie interageert met de
lichaamsenergie van de patiënt en op dezelfde frequentie
als de ziekte.
Subtiele energie in het lichaam:
VITALE KRACHT
Kritische beschouwingen (2)
Literatuur
• K. Linde et al (1997)
homeopathie ≥ placebo
• Jonas et al (o.a. Linde) 2003
homeopathie = placebo
• WHO (2007?)
homeopathie >> placebo
Acupunctuur (1)
• Oude chinese geneeswijze waarbij specifieke
plaatsen op het lichaam naargelang de
pathologie gestimuleerd worden door
aanprikken met naalden
• Varianten: acupressuur
elektro-acupunctuur
Acupunctuur (2)
• Gebaseerd op chinese medische principes
• Yin-yang
• de 5 elementen en organen
• samenhang tussen organen
Acupunctuur (3)
• Gebruik:
• Volgens beoefenaars: ± alle pathologieën
• Evidentie: pijnbestrijding
• “P6-acupunctuurpunt” : verband met nausea
• Recent(er) onderzoek:
• Functional MRI (1998-2002-2005)
• Grote overlapping met “trigger points”
Chiropraxie (1)
• Medische discipline die zich steunt op de
biomechanische kenmerken voornamelijk van het
osteo-articulair en neuro-musculair systeem.
• Herstel van de beweeglijkheid van de gewrichten
• Manipulatie: korte amplitude – hoge snelheid
• Zes jaar opleiding vergelijkbaar met opleiding arts
Chiropraxie (2)
Pijnbestrijding
Indicaties:
• lage rugpijn
• nekpijn
• hoofdpijn
• perifere gewrichtsklachten
• nausea
Chiropraxie (3)
Tegenindicaties:
• breuken
• infecties
• inflammatie
• osteoporose
Chiropraxie (4)
Evidentie:
• P6-stimulatie gunstig voor behandeling van nausea
• Allerlei vormen van pijnbehandeling
Bijwerkingen:
• Minder tot gelijkaardig dan in klassieke
geneeswijzen
• Pneumotorax,
• bloedingen, vermoeidheid….
Osteopathie (1)
• Manuele therapie
• Behandelen van stoornissen ter hoogte van
gewrichten en weefsels
• Basis is een gestoorde bloedvoorziening en
bezenuwing van organen, weefsels, ...
Osteopathie (2)
4 grondprincipes
• De mens is een dynamische functionele
eenheid van lichaam en geest.
• Structuur en functie staan in verband.
• Zelfbehoud, zelfregulering zijn
eigenschappen van onszelf.
• Behandeling moet rekening houden met deze
eenheid.
Osteopathie (3)
• Gebruik
• Meestal zachte manipulaties
• Zeer uiteenlopende pathologieën
• Bijwerkingen
• Gering tot afwezig
• Kritiek
• Moeilijk te aanvaarden theoretische
ondergrond
Niet erkende therapieën
Manuele therapieën
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Varianten op acupunctuur
Massage
Hydrotherapiemethoden
Auriculotherapie
Iriscopie
Ademhalingstherapie
Batesmethode
Haptonomie
Yoga
Spirituele interacties
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Reiki
Simontontherapie
Hypnosetherapie
Mazdaznan
Dispokinesiologie
Christian science
Gebedsgenezing
Dianetica
Droomtherapie
Diëten
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Birchner-Benner dieet
Budwig dieet
Wigmore
Moermandieet
Evers dieet
Gerzon dieet
Macrobiotiek
Levend voedseltherapie
Orthomoleculaire geneeskunde
Lichaamsvreemde stoffen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Endogene endocrinotherapie
Aromatherapie
Fytotherapie
Ozontherapie
Celtherapie
Bachremedie
Negatieve iontherapie
Vitamine therapie
Mesotherapie
Chelatietherapie
Moeilijk te klasseren
• Edelsteentherapie
• Kleurtherapie
• Muziektherapie
Geest-Lichaam interactie (1)
Wat?
Lichamelijke gezondheid wordt (mee) bepaald
door de mentale conditie.
Evidentie
1. Zenuwverbinding met immuunsysteem
2. Veranderingen in hersenactiviteit leidt tot veranderingen
in de activiteit van het immuun stelsel
3. Veranderingen in neurotransmittoren of hormonen
veranderen het immuun antwoord
4. Stress heeft een invloed op lichamelijke weerstand
5. ...
Nieuwe wetenschap: psychoneuroimmunologie
Geest-Lichaam interactie (2)
Therapieën in de "Geest-Lichaam" stijl
• muziek
• lachen
• meditatie
• biofeedback systemen
• yoga
• relaxatie
• ...
Geest-Lichaam interactie (3)
(Wang et al – 1996)
Neonatale deprivatie leidt tot daling van het enzyme
ornithine decarboxylase via onderdrukking van c-myc en
max.
!
Placebo (latijn voor « ik zal behagen »)
Behandeling van een aandoening met een inactief preparaat
levert een medisch herkenbaar positief resultaat op
Duidelijk herkenbare pathologieën (idiopatische
aandoeningen?)
• hypertensie
• eczema
• ...
Biologisch substraat
• enkefalines
• opioïden
• ...
Placebo - Neurobiologie
Placebo-effect is best bestudeerd bij pijncontrole
Levine et al (1978): Analgesie door placebo wordt geblokkeerd door
naloxone.
conclusie: opioïde-achtig effect
Colloca et al (2005): Experimenteel model voor pijninductie
conclusie: opioïde + non-opioïde component;
waarschijnlijk via cholecystokinine
(CCK)
Nocebo - Biologie
Nocebo: pijnverwachting (hyperalgesie)
Verbale stimuli
Experimenteel model
-
Nocebo-duidelijk
pijngewaarwording
“angst-component”
-
Proglumide
Diazepam
Verhoogde activiteit
van de hypothalamehypofyse-bijnier as
waarbij cortisol ↑
-
Diazepam:
• benzodiazepine;
• behandeling van angststoornissen;
• neurobiologie: GABA-receptor
• geen analgeticum
Proglumide:
• proglumetacine
• cholecystokinine (CCK) antagonist
• antagonisme van het inhiberend effect van CCK
op opioïde analgesie
• geen analgeticum
Is de dokter de placebo?
• enthousiasme voor de behandeling
• charisma
• empathie voor de patiënt
• zelfvertrouwen
• autoriteit
• ...
Studie-design (1)
(www.sph.unc.edu/courses/EPID168)
Varianten:
• prospectief – retrospectief
• power/bias/cohorte/pilotstudie
• case – control
• case report
• randomiseren
• kwantitatief - kwalitatief
• blinderen
• cross-over
• cross-sectional
• interventioneel
Studie-design (2)
• Evidence based medicine
• Best-case Series
• Randomized clinical trials
versus
whole system research
•……..VLUCHT VOORUIT…… ?????
Onderscheid tussen klassieke en alternatieve
therapieën
•
•
•
•
Dosis ?
Werkingsmechanisme ?
Effectiviteit ? Efficaciteit ?
Bijwerkingen ?
Chinese kruidenmengsels
• Asthmapillen van Dr. Tong Shap Yee: theofylinne
• Leung Pui Kee Hoestdrank: broomhexine
• Nan Lien Chui fong Toukuwan pillen: steroïden
(Ned. Tijdschr. Geneesk. 138, 205-206, 1994)
• Wei Ge Wang:
Viagra
• Hua Fo:
• Shueng Feng:
Viagra
Ketoconazole
Algemene conclusies
•
Er is een evolutie naar een nieuw soort geneeskunde waarbij
courante behandelingen met hoge technicaliteit aangevuld
(gecompenseerd ?) worden met holistische methoden.
•
Binnen deze tendens is het gebruik van alternatieve
geneeskunde verdedigbaar op voorwaarde dat de reguliere
behandeling doorgaat.
•
Het vervangen door of niet opstarten van een
gedocumenteerde en evidence based klassieke behandeling
versus een alternatieve behandeling zonder evidence moet
absoluut verboden worden.
•
De beoefenaars van alternatieve geneeswijzen moet zich goed
bewust zijn van de limieten van hun geneeswijzen en moeten
samenwerken met de klassieke geneeskunde.
• Onderscheid tussen klassieke en alternatieve
geneeswijzen is niet eenvoudig te maken
• Echter : men poogt het onderscheid te
maken op basis van klassieke denkpatronen
• Moeten er andere criteria gezocht en
aanvaard worden ?
II Alternatieve en complementaire zorg in een
palliatieve eenheid
1. Definities
2. Overzicht
Pijnbestrijding
Symptoombestrijding
Bestrijding van bijwerkingen
3. Evidence based
Definitie van Palliatieve zorg (WHO)
Palliative care is an approach to care which improves quality
of life of patients and their families facing life threatening
illness, through the prevention and relief of suffering by
means of identification and impeccable assessment and
treatment of pain and other problems, physical, psychological
and spiritual.
Aanbevelingen (REC 24 – 2004) van het comité van Ministers
aan de lidstaten betreffende de organisatie van de palliatieve zorg
“GOOD DEATH”
• Controle hebben over de situatie
•
•
•
•
keuze hebben; communicatie over keuzes
besluitvorming
optie euthanasie kunnen kiezen
controle over het sterven zelf (plaats, aanwezigheid van
andere ...)
• Comfortabel
•
•
afwezigheid van bijkomende stresserende factoren
symptoom beheersing (o.a. Optimale pijncontrole ...)
• Geborgenheid, spirituele begeleiding
•
•
gekoesterd worden
holistische benadering met respect voor het individu
Alternatieve geneeswijzen zijn vrij goed aanvaard in
palliatieve setting
• “care” versus “cure”
• “whole person care” (Kellehear, 1999)
• limiet aan curatieve geneeskunde
• debat over tegenstellingen tussen klassieke
en alternatieve geneeswijzen valt weg
• Geneeskunde evolueert van “medical care
provider” naar “healthcare provider”
Pijnbestrijding (1)
Drie trappen volgens definitie van WHO
Farmaca:
Trap 1: paracetamol + NSAID’s
Trap 2: zwakke opioiden (codeïne, tramadol,
tilidine)
Trap 3: sterke opioiden (morfine, fentanyl,
hydromorfone, methadon)
Pijnbestrijding (2)
Bijwerkingen:
• obstipatie
• nausea en braken
• sedatie
• verwardheid
Pijnbestrijding (3)
Soms onvoldoende pijncontrole bij gebruik van opioiden
Farmacologie:
• cimetidine (Tagamet)
• pompelmoessap (CYP 3A4-CYP2D6)
• naloxone (< 0.001 % normale dosis)
• proglumide (CCK – antagonisme)
Bardia et al., 2006, JCO,
Treatment of cancer pain
•
•
•
17 trials onderzocht, 7 weerhouden
Positief effect van acupunctuur,
groepsondersteuning, hypnose, relaxatie, kruiden
Negatief voor massage, muziek
Lafferty et al., 2006, Complementary therapies
in medicine
Klinische trials voor massage en meditatie
• 83 trials onderzocht, 27 weerhouden
• 26 trials positief resultaat van massage en
meditatie voor angst, nausea, pijn
• Maar : ….inconsistent results…..
….variations in methodology
….difficult to judge……
Mansky and Wallerstedt, Cancer J, 2006
Palliatieve zorg en management van kanker
symptoms
• Kankerpijn : acupunctuur, therapeutic touch,
hypnosis
• Angst : muziek, massage, hypnose
• Vermoeidheid : acupunctuur, massage
• Nausea : acupunctuur, kruiden
• Depressie : transendente meditatie
Sood et al., 2007, Integratieve cancer therapies
Complentaire therapieën en kanker
vermoeidheid
• 389 trials onderzocht, 21 weerhouden (!)
• Enige suggestie voor effect van acupunctuur,
massage …
• « Currently, insufficient data exist to recommend any
specific CAM modality for cancer-related fatique ».
EN NU ...?
Reflecteren? Negeren? Accepteren?
Contesteren?
Werken alternatieve geneeswijzen?
1. Genezing van bepaalde aandoeningen
2. Genezing is gebaseerd op de subtiele vorm van communicatie
tussen patiënt en genezer
3. Genezing alleen mogelijk bij een selecte groep patiënten
4. Nadruk op EVENWICHT, HOMEOSTASE, BALANS
COMPLEMENTAIR, RELATIEF
5. Holistische aanpak
6. “Werkt het” versus “helpt het”
Samenvatting – conclusies
Appreciatie van alternatieve geneeswijzen
1. Evoluties
PRO:
CONTRA:
-
relativeren van eigenwaarde
-
discussie over verklaringen wordt niet uit de weg gegaan
-
dosis-antwoordrelatie wordt genegeerd
2. Constanten
-
Voordeel van de twijfel (het “HELPT” versus het “WERKT”)
-
Waar nuttig: ontsnapping naar onzekerheden, wazige hypothesen (de “vlucht
vooruit”)
-
zeer dikwijls basaal, gezond “Boerenverstand”
-
Holistische benadering
3. Rode draad
HOMEOSTASE
SUCCES OF KWALITEIT VAN EEN BEHANDELING
MET EEN ALTERNATIEVE GENEESWIJZE IS
EVENREDIG MET DE ONTVANKELIJKHEID
VAN DE PATIENT
VOOR DEZE GENEESWIJZE