Transcript : Merit & Dismerit Past, Present & Future C-G Ker, MD., M.PhD., FACS.

醫院評鑑:
Merit & Dismerit
Past, Present & Future
C-G Ker, MD., M.PhD., FACS.
Professor of Surgery
柯成國委員
醫院評鑑暨醫療品質策進會
March 2004
1. 醫院評鑑施行20多年，品質何在?
2. 數字都是人編的。
3. 評鑑公司包裝及醫院惡補。
Hospital Management in Taiwan
Practice control
2004
Ker 2004
< 4%
醫院評鑑的迷失
1. 大醫院優於小醫院？
2.「打錯針、吃錯藥是小醫院的專利嗎」？
3. 醫院無大小之分，品質只有一種：
優良品質
1. 亂開刀？
2. 給錯藥？
勇 敢 道 歉
改 正 錯 誤???
醫療服務產業特性
•
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•
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•
政府高度干預
保險的介入
不預期性
不確定性
資訊不對..等
台灣醫療品質管理演進
法規的要求
醫師法
醫療法
醫療機構設置標準
…
政策及制度建立
醫療網
醫院評鑑
專科醫師制度… 全民健保實施
滿意度調查
專業審查
合理門診量…
醫院自發性活動
TQM, QCC, ISO, 臨床路徑
品質指標, 證據醫學…
非政府組織的促進
品質學會
醫策會..
1980
1980-90
1995
2000
Accountability
2003
醫療
專業
護理
專業
管理
專業
醫療照護的目標
醫院評鑑
醫院組織環境
何謂「評鑑」?
評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕
審查的過程。根據既定的標準來精確評值自我
的表現，並訂出執行方案以持續改進健康照護
制度。
資料來源：ALPHA－國際醫療照護評鑑聯合會
醫院評鑑對醫院的價值
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醫院管理成果的自我檢視。
組織再造的契機。
建立完整檔案資料。
標竿學習的機會。
院內員工向心力的凝聚。
醫院形象的塑造。
醫療品質的座右銘 :
我們要做最好的醫療,
最好能賺點錢
必要時,賠點錢也沒關係
醫院評鑑國際的發展歷史
• 美國於1918年由外科醫學會開始對醫院作評鑑。
1951年JCAH（醫院評鑑聯合會）成立，統合
了由各醫學會分別作醫院評鑑的評鑑工作。
• 目前全世界約有30個國家正式實施醫院評鑑。
• 我國是全世界第五個，亞洲第一個實施醫院評
鑑的國家。
Year of Beginning accreditation operations
Year first survey
1951
1958
1974
1979
1986
Programmes
USA (JCAHO)
Canada
Australia (ACHS)
USA (AAAHC)
Taiwan
Total new in year
1
1
1
1
1
1987
1989
1990
1991
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Not yet operational
Australia (QIC)
New Zealand
UK (HAP)
UK (HQS), US (NCQA)
South Africa
Finland, Korea, Indonesia
Argentina, Spain
Czech Republic, Japan
Brazil, Poland, Australia (AGPAL), Switzerland
France, Malaysia, Netherlands, Thailand, Zambia
Portugal, UK (CSBS)*, Philippines
Germany, Italy, Ireland
Colombia, Slovak Republic, Mongolia, Bosnia
1
1
1
2
1
3
2
2
4
5
3
3
4
* Clinical Standards Board for Scotland (CSBS)
Shaw, 2000
By Elma 2003
台灣醫院評鑑之沿革
• 教學醫院評鑑時期 (1978-1987)。
• 醫院評鑑時期 (1988-)。
• 委託民間辦理時期 (1999-)。
教學醫院評鑑時期
• 1978 年起實施教學醫院評鑑，分為
• 一級(含準一級)教學醫院。
• 二級(含準二級)教學醫院。
• 三級(含準三級)教學醫院。
• 每二年舉辦一次，至民國74年6月共完成四次
評鑑，合格醫院達56家。
醫院評鑑時期
• 1988 年起實施全面性之醫院評鑑及持續原有
之教學醫院評鑑，評鑑合格效期為三年。
• 依據醫療網計畫之政策，將醫院分為：
– 醫學中心(含準醫學中心)：亦為教學醫院
– 區域醫院(含準區域醫院)：亦為教學醫院
– 地區醫院：又分為一般地區醫院及地區教學醫院
委託民間辦理時期
• 1999 年起，財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會正
式成立，接受衛生署委託辦理地區醫院之醫院評鑑，
2000 年起增加辦理區域醫院之醫院評鑑工作， 醫學
中心之醫院評鑑則仍由衛生署醫政處辦理。
• 醫學中心及區域醫院共分11組進行評鑑，地區醫院減
併為4組進行評鑑，另視醫院之性質再增加相關組別
進行評鑑。
法源依據
• 醫療法第二十三條
 中央衛生主管機關，得視需要辦理醫院評鑑
• 醫療法施行細則第十九條第二項
 中央衛生主管機關依本法二十三條規定辦理醫院評鑑，應訂定醫院評鑑
標準及作業程序。
 前項醫院評鑑，中央衛生主管機關得邀請有關學者、專家組成評鑑小組
為 之，必要時得委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會辦理。
• 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法
第三條
 ．．．申請住院診療者，應經中央衛生主管機關醫院評鑑合格
我國過去醫院評鑑工作之成效
• 多數醫院之結構面項目基本上已趨整齊及強化，如：
– 醫師人力素質與數量
– 醫院建築設備與環境
– 護理及醫事部門作業
• 病人權益開始受到重視，例如：
– 就醫資訊
– 就醫便利
– 申訴處理
• 醫院需要管理的意識漸獲認同。
• 結合產、官、學，共同關心醫院建設。
超越醫學期待 : 來自病友
‧診斷期待
‧治療期待
Financial Consideration for
Hospital Manager
no money,
no mission !
no mission ?
為什麼要改變?
2003年醫院評鑑標準修訂方向
感染管制
危機管理
病人安全
全人教育
醫學倫理
國外產業環境分析
• 1999年IOM (Institute of Medicine)報告指出，
美國人每年因醫療錯誤而死亡的人數高達
44,000~98,000人
• 跨越品質鴻溝(Crossing the Quality Chasm)一書
揭示21世紀醫療照護體系之六大目標為安全、
有效、以病人為中心、適時、效率、及公正優
質的醫療保健服務
WHO評鑑健康體系的工具
－衡量重點
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病人就醫的尊嚴
病人就醫的自主性（提供替代治療方式）
病人就醫之隱私
病人就醫之即時回應（等候時間，就醫可近性）
病人住院時獲得社會支持網絡的途徑
健康照護機構環境設施之品質
病人對照護提供者的選擇權
婦產科及產房評鑑要項及重點
婦產科
1. 門診空間有考量婦女隱私之設計
2.對婦女醫療有整體性之規劃設計
國際評鑑趨勢
• 加拿大：
–
–
–
–
–
持續性
配合醫院發展型態修正評鑑標準
以結果導向，以大眾健康為考量
以指標為監測系統對照護型式提供建議
加強醫療照護機構資金提供者(相當於保險機構)的介入與支持等
• 美國：
– 2000年國際評鑑標準加入”Patient Oriented”之概念
– 2002年強調”Patient Safety”的概念，注意監測Sentential Events
– 2004年將採行不預警評鑑的方式
• 日本：
– 2002年新版標準強調以社區為中心、團隊醫療的重要性
– 逐年加強與保險給付之連結
日本醫療機能評價（I）
• 日本醫療機能評價機構（Japan
Council of Quality Health Care，簡稱
JCQHC）成立於1995年7月27日。
• 於1985年醫院委員會與當時之厚生省
（即衛生署）共同設置與醫院醫療品
質有關之研究會，於1987年出版「醫
院機能評價手冊」，為醫院機能評鑑
奠定基礎。
日本醫療機能評價（II）
1. JCQHC於1995 與 1996年運用調查方式，藉
由各地不同規模與機能之醫院的協助，得以
實施實地評鑑作業。
2. 並確立評鑑方法，對於評鑑結果的呈現方式
亦加以檢討。
日本醫療機能評價（III）
1. 於1997年7月14日正式開始以第三者方式實施
醫院評鑑（受評醫院有125家）。
2. 2003年11月25日止受評通過之家數已達1,076
家，申請率為20.41%。
3. 第一次申請即獲得通過者之比率為30%，獲
評通過率為80.3%（日本共有9,239家醫院，
申請評鑑之醫院共有1,886家）。
4. 2002年評鑑結果與保險給付相關後，即評鑑
通過者可獲得較好之保險給付
國內產業環境分析
• 醫院社區化發展
– 地區醫院及區域醫院逐漸朝向社區化發展
• 疾病型態由急性病, 逐漸轉型為慢性病
– 民眾就醫需求轉變,地區醫院轉型,現行評鑑標準無法配合評量其品質
• 醫療重大疏失之效應
– 北城婦幼醫院、崇愛診所重大醫療疏失,造成民眾對醫療之信心危機
• 醫療體系之危機
– SARS 疫情的衝擊
後SARS民眾就醫態度與對醫療體系之認知
調查結果摘要
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民眾認為目前醫療資源的浪費情形嚴重者
民眾同意小病到小醫院看，大病到大醫院看者
民眾不同意醫院規模愈大愈好者
民眾同意醫院看診科別愈多愈好者
醫院交通方便或離家近是願意到醫院就診的重要原因
民眾同意小醫院(診所除外)的好處是看病很方便
民眾同意大醫院設備、資源或醫師的專業技術比小
醫院好者
• 民眾贊成醫院依照病人病情輕重分為輕病醫院和重
病醫院
• 民眾同意SARS的流行顯示國內各級醫院的功能需
要作檢討與調整
80.1%
85.4%
53.1%
60.5%
72.1%
93.7%
72.9%
73.9%
88.7%
-醫療體系之重建以病人為中心、以社區為基礎
之醫療體系
以社區為基礎之醫療體系
醫療功能
急重症醫療
醫學研究與教學
特殊與罕見疾病醫療
醫療體系架構
衛生行政管理
教學經費、評鑑
醫學中心
全國
醫師訓練、研究
雙向轉診
區域醫療
區域醫療(含一般和
特殊醫療體系)
推廣社區醫療體系
執業醫師之繼續教育
落實雙向轉診照會
社區共同照護
社區預防保健
急慢性疾病醫療
長期照護
社區健康營造
區域醫院
(醫院甲類)）
區域
雙向轉診
地區醫院
（醫院乙類）
與衛生所
家庭醫師
暨社
社區
區醫
公療
衛群
群
中央
衛生署
健保局
疾管局
資訊平台
教學經費、評鑑
個案管理
地方
縣市衛生局
健保分局
疾管分局
醫院評鑑制度分級方向
建議評鑑制度醫院分級方向
醫療機構設置
標準分類
功能及任務
1.提供三級醫療之醫療服務(包括特殊專科、細專科以及
急重症醫療)。
2.從事醫學研究及臨床教育。
3.輔導社區醫療之發展，接受社區醫院之轉診。
4.應有完善之行政管理體系。
醫學中心
醫學院附設（主要）教學醫院
非醫學院附設（主要）教學醫院
綜合醫院
區域醫院
綜合醫院、醫院、 1.一般醫療服務型：參與社區共同照護，在社區醫療體系
專科醫院
擔任主導角色。
2.特殊醫療服務型：以社區特性及相關健康需求為主要考
量，以疾病醫療流程為導向，提供專科服務，如癌症醫
院、胸腔病院、SARS專責醫院、RCW等。
3.應有完善之醫院管理。
地區醫院
甲類：
新
制
分
類
一般醫療服務型
特殊醫療服務型
乙類：
一般醫療服務型
特殊醫療服務型
精神科醫院
精神科醫院
配合精神醫療體系，接受社區醫院精神病人轉診，提供精
神病人完善的醫療照護。
醫院評鑑改善之基本思維
•
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•
•
打破病床規模、科別設置之醫療品質分級迷思。
以社區民眾的健康需求為導向
鼓勵發展不同類型之特殊功能醫院
以醫療品質及醫療服務的成效為評核的標的
評鑑制度翻修 醫院發展轉向
1. 扭轉衝門診量生態
2. 引導醫學中心以重症、研究、教學為主
醫院評鑑改善之策略
•由強調各專業技術之認定，朝向系統性
「以病人為中心」的評核目標，訂定評鑑標準
•對評鑑的過程與方式加以檢討改進
•對醫院之分級與分類系統加以檢討及調整
• 建立定期不定時追蹤輔導機制，達到對醫院品質
作持續性監測與改善
醫學中心修訂方向
• 加強或增修項目（尤以教學組、醫管組、
內外科、感管組等）
–
–
–
–
–
–
感染管制
危機管理
病人安全, 含醫療疏失(medical error)
醫護學員之指導與安全
全人教育
醫學倫理
醫學中心修訂方向
• 增加評鑑委員與醫療核心主管會談，醫院成員為院長、
副院長。
• 教學醫院評鑑評量表擬將醫學院附設（或主要）教學
醫院與非醫學院附設（或主要）教學醫院分開製作
• 配合國家政策加強各項標準，如新興傳染疾病之預防、
一般醫學教育之推動
• 發展以病房為單位之自評表，以利醫院自行橫向評估
因應新興傳染疾病(如SARS)之措
施，包括人員訓練、工作手冊，
收治病人之紀錄(若無收治經驗，
應有各種相關作業流程之訂定，
並有不定期演練)。
提供以病人為中心的外科安全治療環境，對
病人安全有防護措施，對醫療疏失應定期檢
討與改進，並有紀錄，且對突發之意外事件
（如火災及地震等）病房內應有防範設施以
維護病人之安全。
區域、地區醫院修訂方向
• 依醫學中心修訂之下列內容，配合區域及地區醫院實
際情形再作適度修正（尤以教學組、醫管組、內外科、
感管組等）
– 感染管制
– 危機管理
– 病人安全[含醫療疏失(medical error)]
– 全人教育
– 醫學倫理
新制醫院評鑑之核心價值 (Customer ;
Community ; Contribution)
• 建立安全、有效、以病人為中心、適時、效率、
公正優質的評鑑機制
• 透過各職類的人員團隊醫療之運作，提供符合
社區民眾健康需求的醫療服務
• 鼓勵醫院發展特色及專長、追求卓越
新制醫院評鑑改善重點
• 醫院評鑑新制之建構，以強調
醫療品質
醫院功能為原則，透過瞭解
病人整體照護過程
以及醫院的宗旨來作評鑑。
醫院評鑑內容之調整
• 加強過程及結果面之評核
– 未來醫療機構設置標準將重新規範醫院設立之基
本結構，評鑑標準將減少結構面之要求。
– 新制醫院評鑑標準將以過程面與結果面之評核為
重點，以疾病的醫療處置過程來作評鑑，確實瞭
解醫院的醫療作業、品質及態度，亦能避免醫院
評鑑資料申報不實的情況。
新制醫院評鑑標準之修訂
•第一章
•第二章
•第三章
•第四章
•第五章
•第六章
•第七章
•第八章
醫院經營策略與領導統御及在社區上的角色
醫院經營管理之合理性
病人權利及病人安全
提供完備之醫療體制及各部門管理
適當之醫療作業
提供適切之護理照護
舒適的醫療照護環境及醫療服務
人力素質提升及品質促進
醫院評鑑技術之改善
• 分組
– 實地評鑑將簡化為三類進行評鑑，由醫療，護理，醫管
負責六大領域之評鑑，打破過去分組過細，過份強調專業
之色彩，而以病人就醫之流程，以病人為中心的思維進入
醫院各部門作評核。
• 強調醫院自評
– 新制醫院評鑑作業將強調醫院自評，自評表傳達了醫院的
現況及優缺點，委員依醫院自評結果來查核，可給予醫院
適當之肯定與改善建議。
建立醫院評鑑委員
遴選暨考核機制
目的
• 儲備評鑑委員專業人才
• 維持委員之專業水準及評量共識
• 藉由委員之輔導，協助醫療機構提升醫療服務
品質
評鑑改善時程表
評鑑
等級
(現制)
醫學
中心
區域
醫院
地區
醫院
90
年
91
年
內容1
修訂
試評
92
年
93
年
94年
95
年
96
年
暫緩2 正式施行
新制
修訂
新制
試評
新制3
施行
新制施行
註1：將“以病人為中心”概念納入評鑑標準之修訂,並加強實地評鑑時間,以加強實地評鑑的查核
註2：以病人為中心之醫學中心評鑑標準，因SARS來襲重新檢討暫緩實施
註3：50床以下醫院仍可適用舊制標準
評鑑結果公告或上網
1. 提高資訊公開化、公平化
2. 給病人就醫選擇
3. 合理性？？
a. 死亡率
b. 感染率
c. …
Expectance of EBM
• Medical care quality.. increased
• Cost containment.. reasonable
“ Do medical care
with evidence ”
醫院評鑑
指導醫院如何經營？
“永續的經營”
自我要求：
心
技
體