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從老人用藥門診
及長照處方
看潛存的用藥問題
吳如琇 藥師
Drug-Related Problems
A Drug-related problem is an event
or circumstance involving drug
therapy that actually or potentially
interferes with desired health
outcomes.


PCNE Classification scheme for DrugRelated Problems V5.01, 2006
PCNE: Pharmaceutical Care Network
Europe Foundation
Drug-Related Problems
Suboptimal Prescribing
Overuse or polypharmacy
 Inappropriate use
 Underuse

Prescribing or dispensing errors
Drug use process
Inappropriate administration
 Lack of monitoring

Adverse drug events
A case of polypharmacy
75 y/o, male
Homebound, bedridden
重度失能
On NG, on foley
CVA, HTN
Bladder Ca, metastatic
1
2
3
4
5
商品名
學名
Mekei
Bonfos
Nexium
160 mg
Megestrol
400 mg
clodronate
Esomeprazole 40 mg
Harnalidge Tamsulosin
Hytrin
Terazosin
含量
劑量
1#
QD
1#
BID
1#
QDAC
0.2 mg
1#
HS
2 mg
1#
HS
6
Tramadol
100 mg
1#
Q12H
7
Sertraline
Flutamide
50 mg
1#
HS
250 mg
1#
TID
400 mg
1#
Q5PM
250 mg
1#
QID
30 mg
1#
TID
8
9
10
11
Etodolac
MgO
Ambroxol
每天服用11種藥（不只一位醫師的處方）
8種用法，用藥時間複雜
用藥總次數：20次/日
用藥總量：20顆藥/日
健保給付：508元/日
On NG，有時由鄰居協助灌食
QID
TID
Q12H
QD
BID
QD AC
Q5PM
HS
不可磨粉的藥品
商品名
學名
含量
劑型
1 Nexium
Esomeprazole
40 mg
腸溶錠
（延遲釋放）
2 Harnalidge
Tamsulosin
0.2 mg
持續性釋放膠囊
持續釋放口溶錠
3
Tramadol
100 mg
持續性藥效錠
4
Etodolac
400 mg
持續性藥效錠
藥品磨粉後
Nexium：esomeprazole Mg在酸性pH迅速降解
持續性藥效劑型： 不良反應，作用持續時間
資料來源：台大醫院處方集、健保用藥品項查詢、衛生署許可證
用藥注意事項
Bonefos (clodronate sodium)




Oral absorption  by food, esp. those
containing Ca2+ or other polyvalent cation
Maintain adequate hydration throughout
treatment
Adjust dose according to renal function
Monitor

serum and urinary calcium, serum phosphate,
and SCr
藥品交互作用或不適當用藥
Sertraline + tramadol

 risk of seizures & serotonin
syndrome (HTN, hyperthermia,
myoclonus, mental status changes)
高血壓病人長期服用etodolac

Na+ and water retention
同藥理作用
2 α-blockers

Hytrin (terazosin)


For HTN and BPH
Harnalidge (tamsulosin)

For BPH
必要性？

該個案為bladder Ca, on foley
常見處方問題
用藥品項繁多

處方來自不同醫師或醫療院所
用以判斷劑量或禁忌的資訊不足
使用鼻胃管或藥品需磨粉，卻開立、
使用不可磨粉的藥品

Dulcolax® tab (bisacodyl)
劑量過高或不足
用藥期間過長
以藥品治療藥品不良反應
常見處方問題
長期服用症狀治療的藥品
Antihistamine
 止咳、化痰藥品
 消化系統用藥
 止痛藥
 頭暈的藥



Diphenidol, Sibelium (flunarizine)
促進循環的藥

Euclidan (nicametate), Trental
(pentoxifylline)
常見處方問題
併用同藥理作用之藥品
Benzodiazepine
 α-blocker

數種CNS depressants

Benzodiazepine, hypnotic,
antihistamine, TCA
常見處方問題
藥品交互作用

Fibrate + statin
藥品禁忌或特別注意事項

BPH的病人用anticholinergic或有
anticholinergic side effects的藥品


Imipramine, 1st generation antihistamine
高血壓病人長期服用NSAIDs
處方評估之後
對處方問題提出建議
原開方醫師的接受度
 病人或家屬的接受度
 機構的接受度
 何時更改處方

當處方來自不同醫師

該對哪位醫師提出建議
服藥時間
商品名
學名
含量
劑量
1
Gliben
Glyburide
5 mg
0.5#
QD AC
2
Glibudon Metformin
500 mg
1#
QD
82歲的阿嬤說她每天下午5點多都會發生低
血糖現象，測得的血糖值在70 mg/dL以下
服藥時間


Metformin：早餐後
Glyburide：下午3點，沒吃任何食物
與用藥相關的問題
不了解用藥時間、方法或注意事項


Hypoglycemic agent, diuretics, adsorbent
Inhaler
藥品儲存的問題

地點、空間、溫度
發生不良反應不知尋求醫療協助

Aspirin or NSAID related bleeding disorder
保健食品
如何讓藥品發揮最大的效用
合理的處方與藥品配送體系
避免不必要的用藥
 當用則用
 跨科、跨醫療院所的問題

可靠的用藥指導
於正確的時間使用正確的藥
 指導者的知識、能力

完整的藥歷

包括處方、非處方藥品，保健食品