Transcript Radiološka obrada u oralnoj kirurgiji

RADIOLOŠKA OBRADA U
ORALNOJ KIRURGIJI
KBC OSIJEK
Pripremila Dragana Fuderer
Osijek, 18.2.2013.
1. UVOD
• Uz anamnezu i klinički pregled, radiološka je pretraga nezaobilazna
za prepoznavanje anatomskih odnosa i njihovih varijacija, za
otkrivanje patoloških promjena i za diferencijalnu dijagnostiku
promjena orofacijalnog područja. Uz suvremene specijalne metode
radiološke dijagnostike, kao nadopunu standardnim snimanjima,
poteškoće u postavljanju dijagnoze trebale bi biti znatno smanjene.
Otkrićem x-zraka W.C.Röntgena 1895.godine dolazi do povijesnog
pomaka u razvoju dijagnostike kako u medicini, tako i u
stomatologiji. Već nakon dva tjedna od njegovog otkrića počinju se
koristiti u medicinske svrhe.
• Kao prvi, koji je rendgenski snimio zube, spominje se König (a
zatim Walkhoff u Njemačkoj, Clark u Engleskoj, a Morton i Kells u
američkoj literaturi).
• Uz veliki napredak u dijagnostici dolazi i do prvih spoznaja o
biološkom utjecaju i potencijalnoj štetnosti ionizirajućeg zračenja.
Mnogi pacijenti upućeni na radiološka snimanja traže informacije o
štetnosti ionizirajućeg zračenja. Stoga bi svaki liječnik trebao
posjedovati znanje o osnovnim biološkim utjecajima ionizirajućeg
zračenja, potencijalnim opasnostima i pravilnoj zaštiti tijekom
izlaganja zračenju. Pri svakom snimanju korist dijagnostike treba
biti veća od rizika koji sam postupak nosi .
• Kod radiološkog snimanja mogu se javiti brojni
problemi i pogreške, a potraga za njihovim
uzrokom nije uvijek jednostavna. Stoga bi cilj
radiološke dijagnostike trebala uvijek biti slika s
odgovarajućom tehnikom koja pruža maksimum
dijagnostičkih detalja i informacija.
• Prvi korak u očitavanju rtg snimaka sistematični
je pristup kako bi prepoznali sve anatomske
strukture na snimci ili seriji snimaka. Za
prepoznavanje patoloških promjena nužno je
poznavanje i anatomskih varijacija zdravih
struktura. Pošto nijedan udžbenik ne može
prikazati sve moguće anatomske varijacije,
potrebno je na svakoj analiziranoj snimci
prepoznati anatomiju.
Anatomija zuba
CAKLINA
GINGIVA
DENTIN
ZUBNA
PULPA
(tzv.živac)
CEMENT
PARODONTNI
LIGAMENT
ALVEOLARNA
KOST
• Anatomski, na zubu razlikujemo tri glavna dijela
• – krunu, vrat i korijen. Kruna je dio koji se nalazi
u usnoj šupljini, to je vidljivi dio zuba. Vrat je dio
na kojemu kruna prelazi u korijen, to je uski dio
zuba u razini zubnog mesa. Korijen je dio zuba
kojim je zub pričvršćen u koštanu čašicu – alveolu.
• Zub je građen od tri glavna tvrda tkiva – cakline,
dentina i cementa, te mekog tkiva koje se nalazi u
središtu zuba – zubne pulpe.
Intraoralni postupak snimanja
•
•
•
•
ciljane retroalveolarne snimke pojedinačnog zuba
snimanja zagrizom u traku (bite-wing)
zagrizna snimka
intraoralni okluzalni radiogram
•
•
Snimka pojedinačnog zuba omogućuje procjenjivanje
sustava zuba i njegovih patoloških procesa kao karijesa
ili parodontopatija.
•
• Bite-wing ili retrokoronarna snimka služi za dijagnostiku karijesa osobito aproksimalnih ploha
zuba i za analizu
debljine cakline u ortodonciji
dok se
• zagrizna snimka primjenjuje
za razjašnjavanje mogućih distopičnih
položaja i retencija zuba, kao nadopuna
retroalveolarnoj snimci
2. ORTOPANTOMOGRAFIJA (OPG) ili
Panoramska radiografija-ekstraoralna metoda
snimanja
• Osnove ove pantomografske tehnike razvio
je Paatero 1949.godine na principu
tomografije
• Prvi uređaj na tržištu za panoramsko snimanje bio je uređaj
tvrtke Siemens. Tijekom godina uređaji su se poboljšavali pri
čemu novija dostignuća obuhvaćaju automatske funkcije
osvjetljavanja i programe za višestruke slike. Danas se uz
klasične tehnike filma nude i digitalni memorijski mediji.
• Ortopantomografija je široko primjenjiva
metoda i danas je gotovo nezamisliv rad
doktora stomatologije bez dobre OPG
snimke.
• Prednosti OPG su :
• potpuna je radiološka pretraga kroz panoramski prikaz
mastikatornog sustava s temporomandibularnim zglobovima i
maksilarnim sinusima
• omogućuje prepoznavanje povezanosti funkcijskih i patoloških
struktura i njihovih učinaka na mastikatorni sustav
• čini preglednu dokumentaciju za planiranje i kontrolu liječenja
• smanjeno je izlaganje zračenju
• Nedostaci OPG su :
• kod jake protruzije zubi u fronti gornja i donja čeljust ne
mogu se istovremeno optimalno prikazati
• razmak fokus-objekt i objekt-nosač filma nije svagdje jednak,
što rezultira različitim faktorima uvećanja
• nije moguće točno mjerenje, strukture su uvećane
• vanjska polovina sloja pokriva podležeće strukture slike
čeljusti i prekriva patološke promjene, zubi se superponiraju
Pregled anatomskih struktura vidljivih na OPG-u
• Na OPG-u se mogu razlučiti gornji i donji alveolarni
greben sa neprekinutim zubnim nizom,
• koštane strukture u području gornje čeljusti i nosa
• Sinus maxillaris može sadržavati pregrade, koje su često
kod gubitka zuba krivo interpretirane kao ostaci
korjenova
• Gore i lateralno od nosne šupljine i etmoidnog sinusa vidi
se orbita (margo inferior), zatim
• arcus zygomaticus
• sutura zygomaticotemporalis
• Os hyoideum
• mandibula -processus condylaris mandibulae, incisura semilunaris
mandibulae, processus coronoideus mandibulae, ramus mandibulae, angulus
mandibulae, corticalis mandibulae, symphysis, canalis mandibulae, foramen
mandibulae, foramen mentale, protuberantia mentalis, linea obliqua externa
• fovea mentalis se može prikazati na snimci kao
prosvjetljenje koje je često teško razlikovati od
patoloških lezija
• vratni kralješci se superponiraju sa središnjim
strukturama gornje i donje čeljusti (spine-shadow
ghost), uključujući i izbočenje brade, pa je za
središte OPG-a svojstvena sjena.
• Meke strukture koje se vide na OPG-u su:
• dorsum linguae (široki luk između angulusa
mandibulae, ispod tvrdog nepca),
• palatum molle (superponira se sa ramusima
mandibulae). Ponekad se vide obrisi usana u
središnjem dijelu filma . Lateralno od ramusa
mandibulae projicira se
• uška, ligamentum stylohyoideus
Tehnika snimanja
• Nastanak panoramskog radiograma se temelji na sinkronom kružnom
gibanju izvora zracenja i nosaca receptora slike u suprotnim
smjerovima oko dentalnih lukova.
• Tomografija je posebna radiografska tehnika kojom se postiže jasan
prikaz jednog sloja tkiva, dok su strukture ispred ili iza ravnine
tomografiranja na slici zamucene i neoštrih kontura, gotovo
izbrisane.
• Os rotacije rendgenske cijevi odreduje položaj tomografiranog sloja.
• Dentalni su lukovi otprilike eliptičnog oblika zbog cega se os rotacije
mora pomicati tijekom ekspozicije da bi se svi segmenti dentalnih
lukova našli u skeniranom sloju.
• Vrijeme ekspozicije je produženo u odnosu na skeletne radiograme,
unaprijed zadano za odredeni model uredaja (obicno je u rasponu
izmedu 10 i 20 sek.)
• Izuzetno je važno upozoriti bolesnika da se ne mice od pocetka do
završetka ekspozicije, da u tom razdoblju ne guta slinu i duboko ne
diše.
• Ispravnost položaja kolimatora provjerava se na koži svjetlošcu i
ogledalom
• Panoramski radiogram treba
analizirati kroz 4 dijagnosticki važne
regije:
• dentoalveolarnu,
• maksilarnu,
• mandibularnu i
• temporomandibularne zglobove.
Pozicioniranje pri standardnom snimanju
• položaj bolesnika uspravni s izravnatim ledima
• idealno zagristi predviđeni blok (kod bolesnika bez zuba
može se umetnuti pamucne smotke)
• medijalna ravnina glave i tijela mora biti okomita
na podlogu (vrat uspravan, ramena spuštena, stopala ispred težišta
tijela)
• okluzalna ravnina(zamišljena površina na kojoj se sastaju donji i
gornji zubi) mora biti u idealnom položaju
• Jezik mora široko prilegnuti na prednji dio tvrdog
nepca
• razdvajanje zuba (sjekutica) gornje i donje celjusti
• značajnu ulogu ima suradnja pacijenta
Zaštita pacijenta:
• Zbog velike kolicine raspršenog zracenja
radiogrami zahtijevaju zaštitu bolesnika
pomocu pregace s olovnom impregnacijom
preko čitavog tijela uz dodatnu zaštitu štitne
žlijezde uporabom posebnog ovratnika od
istog materijala.
• Također je potrebno ukloniti sva strana tijela
koja bi se mogla preklapati sa sjenom čeljusti i
zuba (naočale,nakit,naušnice)
DIGITALNA RADIOLOGIJA
• Razvojem digitalne radiologije omogućen je
tehnološki napredak radiološke dijagnostike.
Smanjena je relativno velika ekspozicijska doza i
gubitak vremena u postupku liječenja zbog
procedure razvijanja filma .
• Digitalni sustavi omogućavaju prikaz rendgenske
slike na ekranu
• Sastoji se od 3 dijela:
• izvora zračenja (sa mjeračem vremena ekspozicije)
• senzora(za registraciju rendgenskih zraka)
• kamere i
• računalnog ekrana
• Informacija u obliku svjetla -optičkim vlaknima kamere - konvertira - električni signal - slika na
računalnom ekranu
• Rezolucija u užem smislu riječi određena je
veličinom piksela (manji piksel=veća rezolucija).
• Na računalu se pojavljuje snimka koja se može
povećati i do 250 puta uz 95% manje zračenja za
pacijenta (povećanje ne pridonosi preciznijem
prikazu snimaka)
OSTALE METODE RADIOLOŠKE
DIJAGNOSTIKE
• Tomografija: -linearna tomografija
•
-multidirekcionalna tomografija
• Sijalografija :-Postupak kojim se kroz izvodni kanal u žlijezde
slinovnice utiskuje vodena ili uljna otopina , te se na LL ili PA rtg
projekciji prikazuje sustav kanalića.
• ( Preciznija metoda je digitalna subtrakcijska sijalografija uz pomoć
kontrastnog sredstva (Omnipaque) i elektronskoga pojačala)
• Artrografija :Metoda snimanja temporomandibularnih
zglobova injiciranjem radioopaknog kontrasta u područje jednog ili oba
zgloba.
• Ultrazvuk
• Kompjutorizirana tomografija (CT)
dentalni softverski programi za CT primjenu
• Magnetna rezonancija: za celjusni zglob zahtijeva
specijalne zavojnice i dostatnu snagu magnetskog polja
ukoliko se želi postici odgovarajuca kvaliteta, jer se radi o
malom objektu. Glavna prednost MR je kontrastno
razlucivanje mekih tkiva, dok se u dentalnoj radiologiji
zahtijeva izvrsna prostorna rezolucija koja je još uvijek
najbolja na standardnom radiogramu. Medutim, jedino se
magnetskom rezonancijom može prikazati intraartikularni
disk koji je kljucna struktura u procjeni disfuncije TM zgloba.
• Cefalometrijski radiogram (Cefalogram odgovara
profilnoj projekciji glave ucinjenoj uz uporabu posebnih
aluminijskih filtera tako da se osim kostiju lubanje i zuba
istodobno prikažu i meka tkiva lica)
• dentalne radiografske metode se ne mogu na
standardni nacin primijeniti u svih bolesnika.
• inženjer medicinske radiologije moraju imati
dovoljno iskustva da bi uspješno prilagodili
radiografski pristup i postigli zadovoljavajuci
dijagnosticki rezultat u bolesnika s posebnim
potrebama.
• najcešci problem predstavlja izražen nagon na
povracanje u pojedinih bolesnika (pogotovo kod
intraoralnih snimanja)
• inženjer medicinske radiologije koji izvodi
pretragu mora biti smiren i strpljiv
• U bolesnika u kojih se provodi lijecenje
korijenskog kanala potrebna je serija dentalnih
radiograma u odredenom vremenskom slijedu. Tu
pomaže digitalna radiografija zbog brzine
kojom se dobije radiogram, dok prostorna
rezolucija ovdje nije presudna.
• U bolesnika bez zuba tehnika izbora je
panoramska radiografija.
ZAKLJUČAK
• dijagnostika u području stomatologije, a napose
oralne kirurgije nije jednostavna
• Kada bi uzeli u obzir i sve moguće greške, koje nastaju zbog
pogrešne tehnike snimanja, lošeg razvijanja itd., tada moramo
ustvrditi da prečesto se dolazi u poziciju postavljanja krive
dijagnoze.
• Moguće superpozicije anatomskih struktura
dodatno otežavaju donošenje prave dijagnoze, a
bez prave dijagnoze nema ni ispravnog liječenja
• (nije bezrazložno omogućena specijalizacija dentalne
radiologije inžinjerima u Švedskoj, no razmišljanja na našem
prostoru ne idu u tom smjeru)
• Ostaje preporuka, da naglasak u edukaciji mora biti na
specijalnoj radiologiji te redovitom sudjelovanju na
tečajevima trajne izobrazbe.
Hvala na pažnji