Zorg- en Dienstverleningsovereenkomst

Naam Adres en Naam Shelterzorg BV Leemweg 112, 6603 AM Wijchen Telefoon 024 8488012 Bij het aangaan van de overeenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door: Dhr MT Langeler, algemeen directeur, hierna te noemen:

Shelterzorg

: …………………………………………………… Geboortedatum Adres Telefoon E-mail : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… q q Indien de cliënt minderjarig is en de leeftijd van 16 jaar nog niet heeft bereikt, wordt deze bij het sluiten van de overeenkomst vertegenwoordigd door ouders/voogd: de heer (en)/mevrouw : …………………………………………………… adres : …………………………………………………… Indien de cliënt minderjarig is, maar 16 jaar of ouder, wordt de overeenkomst gesloten met de cliënt zelf. Tenzij de cliënt niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen en noodzakelijk inzicht ontbreekt, dan wordt de cliënt vertegenwoordigd door ouders/voogd: de heer (en)/mevrouw : …………………………………………………… adres : …………………………………………………… q q Indien de cliënt meerderjarig is, maar onder curatele staat, wordt deze bij het sluiten van de overeenkomst vertegenwoordigd door de curator, tenzij de curator schriftelijk toestemming heeft verleend tot het aangaan van deze overeenkomst door de cliënt zelf. De curator: de heer/mevrouw : …………………………………………………… adres : …………………………………………………… Indien de cliënt meerderjarig is, maar een mentor heeft, wordt deze bij het sluiten van de overeenkomst vertegenwoordigd door de mentor indien de cliënt niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen: de heer (en)/mevrouw : …………………………………………………… adres : …………………………………………………… q Indien de cliënt meerderjarig is, maar niet in staat tot een redelijke waardering van zijn belangen, wordt deze bij het sluiten van de overeenkomst vertegenwoordigd door een door de cliënt aangewezen vertegenwoordiger: de heer (en)/mevrouw : …………………………………………………… adres : …………………………………………………… Hierna te noemen:

zorgvrager

. File: macintosh hd:users:mellemaconsulting:google drive:intake:1. intake map (incl zorg- en dienstverleningsovereenkomst):0a. zorg- en dienstverleningsovereenkomst shelterzorg.docx

Shelterzorg en de zorgvrager sluiten door ondertekening van dit document een overeenkomst voor de diensten die Shelterzorg aan de zorgvrager verleent op basis van de volgende bepalingen.

Artikel 1: Duur en einde overeenkomst

1.1

Duur van de overeenkomst: De Zorg- en Dienstverleningsovereenkomst wordt aangegaan voor onbepaalde tijd en is van kracht met ingang van datum van ondertekening. 1.2

Deze overeenkomst kan eindigen onder de condities zoals beschreven in de Algemene Voorwaarden.

Artikel 2: Zorgarrangement

Aanvinken wat van toepassing is: q 2.1 Zorg in Natura (ZIN) en Individueel Begeleidings- of Behandelplan a.

Het zorgarrangement is afgeleid van het geldige indicatiebesluit van zorgvrager en de afspraken met het zorgkantoor. b.

c.

d.

De omvang van en de hoeveelheid zorg zijn conform het indicatiebesluit van zorgvrager. Het zorgarrangement van zorgvrager wordt uitgewerkt in een Individueel Begeleidings- of Behandelplan (IBP). Zorgvrager zal aan het opstellen van het IBP meewerken. q 2.2 Zorg in natura (WMO-zorg) en Individueel Begeleidings- of Behandelplan a.

Het zorgarrangement is afgeleid van het geldige indicatiebesluit van zorgvrager en de afspraken met de gemeente. b.

c.

d.

De omvang van en de hoeveelheid zorg zijn conform het indicatiebesluit van zorgvrager. Het zorgarrangement van zorgvrager wordt uitgewerkt in een Individueel Begeleidings- of Behandelplan (IBP). Zorgvrager zal aan het opstellen van het IBP meewerken. q 2.3 PGB en Individueel Begeleidings- of Behandelplan a.

Het zorgarrangement is afgeleid van het geldige indicatiebesluit van zorgvrager. b.

c.

d.

De omvang van en de hoeveelheid zorg zijn conform het indicatiebesluit van zorgvrager. Het zorgarrangement van zorgvrager wordt uitgewerkt in een Individueel Begeleidings- of Behandelplan (IBP). Zorgvrager zal een het opstellen van het IBP meewerken. q 2.4 Eigen financiering en Individueel Begeleidings- of Behandelplan a.

De zorgvrager koopt zorg in op grond van eigen financiering. b.

c.

Het zorgarrangement van zorgvrager wordt uitgewerkt in een Individueel Begeleidings- of Behandelplan (IBP) Zorgvrager zal een het opstellen van het IBP meewerken. 2

Artikel 3: Wijze van financiering

Aanvinken wat van toepassing is: q 3.1 Zorg in natura (AWBZ-zorg) De kosten van het zorgarrangement voor de zorg in natura komen voor rekening van het zorgkantoor. q 3.2 Zorg in natura (WMO-zorg) De kosten van het zorgarrangement voor de zorg in natura komen voor rekening van ……………………………………………………………………….. q 3.3 Persoonsgebonden Budget (PGB) De kosten voor het zorgarrangement zijn voor eigen rekening van de zorgvrager met een persoonsgebonden budget 1 . q 3.4 Eigen financiering De kosten voor het zorgarrangement zijn voor rekening van de zorgvrager. q 3.5 Eigen bijdrage Het kan zijn dat de zorgvrager aanvullend een eigen bijdrage moet betalen aan het Centraal Administratie Kantoor 2 (CAK).

Artikel 4: Betaling

4.1 Betaling dient te geschieden binnen een termijn van 14 dagen na dagtekening van de factuur conform de Algemene Voorwaarden. 4.2 Artikel 4.1 is alleen van toepassing van cliënten die zorg met een PGB of uit eigen middelen financieren.

Artikel 5: Algemene Voorwaarden Zorg- en Dienstverlening

5.1 Shelterzorg heeft aan zorgvrager de “Algemene Voorwaarden Zorg- en Dienstverlening” ter hand gesteld. Zorgvrager heeft kennis genomen van de inhoud van deze Algemene Voorwaarden Zorg- en Dienstverlening en heeft door ondertekening van de onderhavige overeenkomst de toepasselijkheid van deze algemene voorwaarden geaccepteerd. 5.2 Deze Algemene Voorwaarden Zorg- en Dienstverlening zijn van toepassing op deze Zorg- en Dienstverleningsovereenkomst en voorts op alle andere overeenkomsten die gesloten worden tussen zorgvrager en Shelterzorg, alsmede op alle daarmee verband houdende (nadere) afspraken tussen zorgvrager en Shelterzorg, tenzij partijen schriftelijk anders overeenkomen. 1 2 Zorgvrager bewaakt zelf het PGB. Bij overschrijding van het PGB moet de zorgvrager nota’s voor inzet door Shelterzorg zelf betalen. Dit wordt bepaald door het Centraal Administratie Kantoor. Het CAK bepaalt ook de hoogte van de eigen bijdrage. De client krijgt daarover bericht van het CAK. 3

Artikel 6: Eigen verklaring

Shelterzorg heeft deze overeenkomst en de gedragscode toegelicht en de zorgvrager verklaart dat hij/zij de inhoud ervan begrijpt. Shelterzorg BV, De cliënt, MT Langeler, algemeen directeur naam: ………………………………………. …………………………………. …………………………………. Handtekening …………………………………. Datum Handtekening …………………………………. Datum (wettelijk) vertegenwoordiger van de cliënt 3 naam: ………………………………………. …………………………………. Handtekening …………………………………. Datum

Bijlagen (niet aangevinkte documenten op website beschikbaar):

q Algemene Voorwaarden Shelterzorg q Klachtenregeling Shelterzorg (bijlage 1) q Vertrouwenspersoon folder (bijlage 2) q Huisregels (akkoord cliënt), afspraken en agenda (bijlage 3a en 3b) q Gedragscode voor bewoners (bijlage 4a) q Privacyregeling Shelterzorg (bijlage 5) q Kostenregeling intramurale zorg Shelterzorg (bijlage 6) q Checklist praktische zaken (bijlage 7) q Formulier persoonlijke gegevens en contactadressen (bijlage 8) q Inschrijfformulier Apotheek Kilian (bijlage 9) en evt Medicatieoverzicht (bijlage 9b) q Inschrijfformulier huisartsenpraktijk De Heelhoek (bijlage 10) 3 Indien van toepassing 4