Transcript AANMELDINGSFORMULIER

A A N M E L D I N G S F O R M U L I E R - LEERJAAR 1 - 2016/2017
Inschrijfdatum: 01-08-2016
GEGEVENS LEERLING
In te vullen door de ouder(s)/verzorger(s)
Achternaam
_______________________________________________________________
Voornamen (officieel)
_______________________________________________________________
Roepnaam
___________________________________________________ Geslacht: m / v
Geboortedatum
_______________________________________________________________
Geboorteplaats
__________________________Geboortegemeente _____________________
Adres
_______________________________________________________________
Postcode/Woonplaats _______________________________________________________________
Telefoonnummer
_________________________ Mobiel nummer leerling:_________________
BurgerServiceNummer __________________________ Godsdienst ___________________________
Nationaliteit
_______________________________________________________________
Naam huisarts:
__________________________ Tel. nr. ______________________________
Indien de leerling niet in Nederland geboren is, graag de volgende aanvullende gegevens:
Aankomstdatum in Nederland: ___/___/___
Start onderwijs in Nederland:
___/___/___
Welke taal of talen worden thuis gesproken: _____________________________________________
AANVULLENDE INFORMATIE BETREFFENDE DE LEERLING
Gezinssituatie: (Aankruisen wat van toepassing is, * doorhalen wat niet van toepassing is)
Ο Volledig gezin
Ο Vader/moeder* overleden
Ο Beide ouders overleden
Ο Ouders gescheiden: kind woont bij vader/ moeder/ beide*
Ο Aantal kinderen: ________
Ο Reeds kinderen op rsg de Borgen ja/nee*
Eventuele bijzonderheden:
Bijv. medicijngebruik, beperking en/of ziekte:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Onderstaande ruimte is bedoeld voor de leerlingenadministratie, s.v.p. niet beschrijven
Aanmelding bij (naam school)
Enkelvoudig advies basisschool
GEGEVENS OUDER/VERZORGER 1:
GEGEVENS OUDER/VERZORGER 2:
Achternaam
____________________________m/v _______________________________m/v
Voorletter(s)
____________________________
_______________________________
Adres
____________________________
_______________________________
Postcode/woonplaats
____________________________
_______________________________
E-mailadres
____________________________
_______________________________
Nationaliteit
____________________________
_______________________________
Telefoon werk
____________________________
_______________________________
Telefoon privé
____________________________
_______________________________
Mobiel nummer
____________________________
_______________________________
Factuur naar
0 ouder/verzorger 1
0 ouder/verzorger 2
IBAN-nummer
____________________________
_______________________________
Alleen in te vullen indien ouders gescheiden:
Post naar:
0 ouder/verzorger 1
0 ouder/verzorger 2
GEGEVENS TOELEVERENDE SCHOOL (in te vullen door de basisschool)
Naam van de school
________________________________________________________
Adres van de school
________________________________________________________
Postcode / Plaats
________________________________________________________
Telefoonnr. van de school
________________________________________________________
Naam leerkracht
________________________________________________________
Huidige groep leerling
________________________________________________________
Soort onderwijs
Basisonderwijs / Speciaal Onderwijs / anders, nl. _________________
Brin-nummer school
________________________________________________________
Hieronder kunt u aankruisen voor welke locatie u uw zoon/dochter op basis van het advies van de
basisschool wilt aanmelden:
o
Esborg
o
Lindenborg
o
Nijeborg
o
Ronerborg
o
Woldborg
ONDERTEKENING
Ondergetekenden:
-
Gaan akkoord met het verstrekken van toets- en onderzoeksgegevens van de basisschool aan rsg de
Borgen.
-
Verklaren hierbij dat de juiste gegevens aan rsg de Borgen zijn verstrekt ten behoeve van een correcte
plaatsing en advisering.
-
Verklaren dat het overdrachtsdossier besproken is met de ouders/verzorgers van de leerling.
Ondergetekenden geven hierbij toestemming:
-
Voor het aanleggen en gebruiken van een leerling-dossier, met die gegevens van de leerling die nodig
zijn voor het bijhouden van de vorderingen van de leerling en voor de onderwijsondersteuning die de
leerling wordt aangeboden.
-
Voor het testen en toetsen van de leerling om de extra ondersteuning aan de leerling te optimaliseren.
-
Om het overdrachtsdossier te bespreken in de plaatsingscommissie van rsg de Borgen.
-
Tot het publiceren van foto’s en video’s waarop de leerling is afgebeeld ten behoeve van publicaties van
rsg de Borgen.
__________________________________________________________________________________
(plaats)
(datum)
(handtekening leerkracht basisschool)
__________________________________________________________________________________
(plaats)
(datum)
(handtekening ouder/verzorger)
Dit formulier vóór 15 maart 2016 opsturen naar het onderstaand adres:
rsg de Borgen
Postbus 133
9350 AC Leek