Transcript File (File "AllegatoA_201600006330" di 85,41 kB)

ALLEGATO “A”
Al
COMUNE DI RIVA DEL GARDA
P.zza Tre Novembre 5
38066 RIVA DEL GARDA
MANIFESTAZIONE DI INTERESSE ALL'ASSEGNAZIONE GRATUITA DELL'AUTOCARRO
FIAT DUCATO USATO DI PROPRIETA’ DEL COMUNE DI RIVA DEL GARDA
CON CONTESTUALI DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE
( articolo 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445)
Il sottoscritto __________________________________________, nato a ____________________
( provincia ______) il ______________________________
residente in ___________________
___________________________,via/piazza __________________________________n. _______
codice fiscale______________________________________, in qualità di: (specificare qualifica
Presidente/ Legale rappresentante)____________________________________________________
dell'Associazione (specificare denominazione/sede) ______________________________________
_______________________________________________________________________________
(C.F. _______________________ P.IVA________________) recapito telefonico _____________
fax _________________________ indirizzo mail: _______________________________________
visto l'avviso di data ____________________ prot.____________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del DPR 28.12.2000 n. 445, per le ipotesi
di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE
alla assegnazione a titolo gratuito dell'autocarro Fiat Ducato targa AF221SD, usato, di proprietà
comunale e a tal fine
DICHIARA
che l' associazione che rappresenta:
• è iscritta all'albo delle associazioni del Comune di Riva del Garda;
• non ha scopo di lucro;
• di aver preso visione di tutte le condizioni previste dall'avviso di cessione gratuita prot.
201600006330 di data 10/03/2016;
• di assumere tutti gli oneri derivanti dalla cessione gratuita dello stesso da parte del Comune di
Riva del Garda;
• di impegnarsi al passaggio di proprietà entro 20 giorni dalla data di comunicazione di
assegnazione;
• che l'attività associativa è svolta in ambito ________________ e che alla stessa corrispondono le
seguenti necessità operative di trasporto cose (con specifica della tipologia, periodi di
riferimento, percorrenze ecc.):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Data ___________
IL RICHIEDENTE
____________________________________
I fini della validità alla presente dichiarazione deve essere allegata fotocopia, non autenticata, del
documento di identità del sottoscrittore. (Esente da autentica di firma ai sensi dell’art. 38 comma 3, del
D.P.R. 28.12.2000 n. 445)
Ai sensi del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali” con firma in calce alla
presente dichiarazione esprimo il mio consenso e autorizzo il Comune di Riva del Garda al trattamento dei
dati personali esclusivamente per le finalità inerenti la gestione della procedura .