Transcript Modulo Iscrizione Corsi EX RAGAZZI

Modulo di richiesta per l’associazione e partecipazione alle iniziative sociali
Il sottoscritto ………………………………………………. nato a ……………………………….. il …………………… professione ...................................................................................
e residente a ……………………………………. in Via …………………………………. Cap ………………..
Codice Fiscale ....................................................................................
tel ……………………………………….. fax …………………………….. e-mail …………………………………………………………………. …………………..
chiede di essere ammesso, in qualità di allievo associato, all’EST GARDA VELA per poter partecipare alle iniziative didattiche, chiede inoltre di frequentare il corso:
base, perfezionamento, avanzato, regata, specializzazione, skipper, crociera scuola, istruttore, partecipando alle lezioni teoriche e pratiche. Dichiara altresì di essere in buono
stato di salute e di assumersi ogni responsabilità per danni procurati a se stesso, agli altri e alle cose, dovuti ad impropria conduzione delle imbarcazioni, disattenzione ed incuria.
Pertanto, il suddetto versa euro ……………………. come caparra confirmatoria di adesione e quota associativa annuale, ed il saldo di euro ……………….. entro la prima uscita a vela
prevista in data ………………… Le quote vanno versate tramite bonifico bancario su c/c IBAN IT59 V 05034 11740 0000000 30692 SWIFT BAPPIT21666 e saranno devolute
all’Associazione per il finanziamento delle iniziative previste.
Si autorizza l’associazione sportiva Est Garda E.V. al trattamento dei dati personali ai sensi del D.LGS 196/2003.Si autorizza altresì,all’utilizzazione,alla pubblicazione,alla diffusione
e all’esposizione della propria immagine per scopi didattici , pubblicitari e di promozione dell’attività sportiva velica.
Verona …………………… L’Allievo ……………………………
Est Garda a. s. d. Via IV Novembre 15 Verona
Base nautica Torri del Benaco - Lago di Garda – Italia
Tel +39 348/2575272
www.estgardavela.it e-mail: [email protected]