Transcript aanmeldingsformulier 2016-2017 STEDELIJK

Aanmelden op het Stedelijk Gymnasium
Wij vragen u vriendelijk onderstaand aanmeldings-/inschrijfformulier digitaal in te
vullen en daarna uit te printen.
Met dit formulier kunt u uw zoon of dochter persoonlijk aanmelden op het
Stedelijk Gymnasium op de volgende data:
Dinsdag 8 maart 2016,
Woensdag 9 maart 2016,
van 17.00 tot 20.30 uur: de achternamen A t/m K
van 17.00 tot 20.30 uur: de achternamen L t/m Z
Bij dit formulier overlegt u:
- het schriftelijke advies van de basisschool (onderwijskundig rapport);
- keuzeformulier VO Breda;
- een goed leesbare kopie van het paspoort of ID-kaart (Let op: bij ID-kaart ook een
kopie van de achterzijde);
- onderzoeksrapport(en) testgegevens (indien aanwezig, zie vraag D.4);
- pasfoto.
STEDELIJK GYMNASIUM BREDA
Nassausingel 7, 4811 DE Breda
Tel.: 076-5225040
AANMELDINGS-/INSCHRIJFFORMULIER SCHOOLJAAR 2016-2017
(Indien mogelijk a.u.b. digitaal invullen.) Als de aanmelding niet leidt tot inschrijving,
worden alle gegevens vernietigd.
Advies basisschool
Schooladvies:
 VWO
Plak hierboven je pasfoto
Plaatsingsadvies:
 VWO
 HAVO/VWO
A Gegevens leerling
1.
Aanmelding voor cursusjaar
2016 - 2017
2.
Achternaam
…………………………………………………………………………………..
3.
Voornamen (voluit)
…………………………………………………………………………………..
4.
Roepnaam
……………………………………………………………..
5.
Geboortedatum
….. / ….. / …..
6.
Geboorteplaats / land
…………………………………… ……………………………………………
7.
Burgerservicenummer
…………………………………………………………………………………..
8.
Nationaliteit
…………………………………………………………………………………..
9.
Adres
…………………………………………………………………………………..
M/V
10. Postcode / woonplaats
………………………… ………………………………………………………
11. Telefoonnummer woonadres
……………………………………
12. Mobiel nummer leerling
……………………………………
13. E-mailadres leerling
…………………………………………………………………………………..
14. Broer/zus op school
 ja
 nee
Naam: ………………..………………………….
B Gegevens ouder/verzorger 1 (vult u hier de gegevens van de ouder in waarbij de leerling woont)
1.
Achternaam en voorletter(s)
……………………………………………………………..
2.
Mobiel nummer
……………………………………
3.
Telefoonnummer werk
……………………………………
4.
Beroep 1
……………………………………
5.
E-mailadres
……………………………………
6.
IBAN-nummer
……………………………………
7.
Relatie tot leerling
……………………………………
1 Niet verplicht, maar voor ons van belang voor LOB-activiteiten
M/V
B Gegevens ouder/verzorger 2
8.
Achternaam en voorletter(s)
……………………………………………………………..
M/V
9.
Adres, indien afwijkend van
ouder 1
……………………………………………………………………………………….
10. Postcode / woonplaats
………………………… …………………………………………………………..
11. Telefoonnummer thuis
………………………………………………
12. Mobiel nummer
………………………………………………
13. Telefoonnummer werk
………………………………………………
14. Beroep 1
………………………………………........
15. E-mailadres
………………………………………………
16. IBAN-nummer
………………………………………………
17. Relatie tot leerling
………………………………………………
18.  Ik wil als ouder 2 ook mailing ontvangen
Ouder 1 ontvangt standaard alle correspondentie (zowel schriftelijk als per mail) en een account voor de website en
Magister. Indien u als ouder 2 ook alle mail wilt ontvangen, en een account voor de website en Magister wilt, kunt u
dat hier aangeven. Indien ouder 2 een ander woonadres heeft, ontvangen beide ouders automatisch alle
correspondentie en een account voor de website en Magister.
19.
Indien ouders/verzorgers gescheiden van elkaar leven, facturen sturen naar:
 Ouder 1
 Ouder 2
C Gegevens basisschool
1.
Naam
………………………………………………………………………………………..
2.
Adres
………………………………………………………………………………..……..
3.
Postcode / plaats
…………………………
4.
Naam directeur
 dhr.
 mevr. …………………………………………..……………
5.
Naam leerkracht groep 8
 dhr.
 mevr. …………………………………………………….…..
…………………………………………..………..
D. Informatie t.b.v. zorg
1.
Mijn zoon/dochter heeft een chronische aandoening, fysieke beperking, allergie of iets
dergelijks:


Nee
Ja
Toelichting:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
2.
Mijn zoon/dochter gebruikt medicijnen chronisch:


Nee
Ja
Medicijnen:
………………………………………………………………….…………………
…………………………………………..…….………………………….……
3.
Mijn zoon/dochter heeft een speciaal dieet

Ja
Toelichting:
…………………………………………………………………………..…….………
……………………………………………………………………………….……..…
4.
Mijn zoon/dochter heeft tijdens de basisschoolperiode een onderzoek ondergaan
vanwege leer- en/of gedragsbijzonderheden. Zo ja, dan graag toelichten of er een
diagnose gesteld is en of problematiek nog actueel is. Onderzoeksrapport/testgegevens
toevoegen (blijft vertrouwelijk).
Nee

Eventuele toelichting:

Ja
……………………………………………………………………………..…….………
………………………………………………………………………………….……..…
5.
Huisartsenpraktijk: …………………………………………………………………………………………………..……
Huisarts: ………………………………………………………Telefoon: ……………………………………………….
Adres: ……………………………………………………….……………….
Postcode ……………………...…..……………………
Woonplaats ……………………………………………
E. Ondertekening
Controleer of u alle vragen heeft ingevuld. Bij het ontbreken van gegevens is het mogelijk
dat niet aan uw wensen kan worden voldaan.
Door ondertekening verklaart u hierbij het volgende:
• De ingevulde informatie is volledig en naar waarheid ingevuld, indien geconstateerd wordt
dat dit niet het geval is, kan de school niet worden aangesproken op haar zorgplicht.
• De school mag bovenstaande informatie gebruiken in het schooleigen registratiesysteem.
• Wanneer er relevante wijzigingen zijn, wordt door ouders het initiatief genomen om de
school hiervan zo snel mogelijk te informeren.
• Geeft toestemming voor het publiceren van foto’s op de website van de school en in
documentatiemateriaal zoals de schoolgids, informatieblad voor ouders, voorlichtingsfolders,
examenjaarboek etc.
 Ja
 Nee
Plaats
Datum
…………………………………
Handtekening
…. / …. / 2016
STEDELIJK GYMNASIUM BREDA
Nassausingel 7, 4811 DE Breda
Tel.: 076-5225040
OVERIGE INFORMATIE
(Wordt niet in schooladministratiesysteem ingevoerd.)
Naam: ……………………………………………………………………….
Indeling klassen
1.
Mijn zoon/dochter wil – indien mogelijk – graag bij de volgende leerlingen in de klas
geplaatst worden (maximaal 2 namen noemen):
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
 geen voorkeur
Kennismakingskamp
2.
Tijdens de tweede schoolweek gaan de eersteklassers 3 dagen op kennismakingskamp.
Hiertegen maak ik:

3.
geen bezwaar
 wel bezwaar
Mijn zoon/dochter:

Eet vegetarisch
toelichting ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
4.
Andere bijzonderheden die van belang kunnen zijn voor het kennismakingskamp
(heimwee etc.):
Toelichting
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Aanvullend gesprek
5. Ik stel het op prijs om een aanvullend gesprek voor de zomervakantie te voeren met de
toekomstige mentor van mijn zoon/dochter:

Nee
 Ja