Transcript Inschrijfformulier streekwedstrijden 2016

2016
RIJDER
Voornaam
Achternaam
Adres
Geb.datum
Postcode
Tel-nr
Plaats
Email
Geen Hotmail / Live e-mailadressen
BAKKENIST
Voornaam
Achternaam
Geb.datum
MOTOR
GELUID
Merk
Rijnummer
MAX.
94dBa
Transpondernummer
Schrijft in voor vereniging (let op: slechts 1 vereniging aankruisen!):
HALMAC
MACL
VAMAC
TCD
MX W.
Schrijft in voor de klasse (slechts één klasse mogelijk)
Jeugdklassen (inschrijfgeld € 45,=)
65cc kleine wielen
65cc grote wielen
85cc grote wielen
MX2 jeugd (*)
85cc kleine wielen
* zonder startbewijs en t/m 17 jr
Overige klassen (inschrijfgeld €70,=)
MX Open
MX 2
40 / 50 plus
zijspan / quad
Superklasse (OVB*)
*Klasse aangeven
Licentie
Basis sportLicentie
KNMV startbewijs
(DistrictsLicentie)
VERKLARING:
Noch de organiserende vereniging/stichting, noch de centrale organisatie van de streekwedstrijden zijn
aansprakelijk voor schade (zaak- en letselschade) van de deelnemers van de streekwedstrijden, opgelopen tijdens
of ten gevolge van deelname aan trainingen en wedstrijden.
De deelnemer kan voor voornoemde schade ook niet officials, organisatoren, bestuursleden of medewerkers/
vrijwilligers van de organiserende vereniging/stichting, de centrale organisatie, de KNMV of andere deelnemers aan
trainingen en/of wedstrijden aansprakelijk stellen.
Met de ondertekening van het inschrijfformulier verklaart de deelnemer kennis te hebben genomen van
bovenstaande en van de reglementen van de streekwedstrijden en zich daaraan te conformeren.
(NB: voor jeugd tot en met 17 jaar moet het formulier door een ouder/voogd ondertekend worden)
Handtekening:
LET OP ADRESWIJZIGING!!!!!!!
Inschrijfformulier opsturen naar: Dick Wentink, Jozef Israëlsstraat 27, 7021 DP Zelhem
Betaling inschrijfgeld op bankrekening: NL82 RABO 0364 8763 01
onder vermelding van streekwedstrijd, uw naam, adres, woonplaats, klasse en rijnummer.
Inschrijving is geldig als formulier EN inschrijfgeld op 1 maart 2016 ontvangen zijn!