Transcript Inschrijfformulier

Inschrijfformulier
Havenrommelmarkt
Locatie: Haventerrein WSV Hoogeerd
Van Cittersweg 2
6606 KJ Niftrik
Contactpersoon: Angelique Lensen
Tel. 0616856278
e-mail: [email protected]
Gegevens deelnemer
Achternaam
Roepnaam
Voorna(a)m(en)
Geslacht
Geboortedatum (dd-mmjjjj)
Straatnaam +
huisnr./toevoeg.
Postcode + woonplaats
Telefoon
M
V
 Vast:
Mobiel:
 E-mail adres
Thuishaven aankruizen aub
Aantal kramen:
WSV Hoogeerd
WSV De Batavier
Na invulling s.v.p. ondertekend via mail doorsturen aan:
[email protected]. ( gelieve bij het doorsturen van het inschrijfformulier
gelijk het geld over te maken).
ik ga akkoord met de algemene voorwaarden(zie bijlage)
Handtekening deelnemer
Datum: __________________________
____________________________
Plaats: __________________________
p.s. Uw deelname is pas definitief nadat u het inschrijfgeld á € 10,00 heeft
overgemaakt op:
rekening nr: NL 57 RABO 0128313927 ten name van WSV Hoogeerd
Onder vermelding van : inschrijfgeld Havenrommelmarkt.
Het inschrijfgeld dient uiterlijk 16 mrt betaald te zijn.