Transcript Inschrijfformulier BSP en ponykamp

Inschrijfformulier ponykamp / BSP kamp 2016
25 t/m 29 juli
Naam
Adres
Woonplaats
Geb. datum
Tel. Nr.
E-mail adres
Naam in geval van nood
tel. nr.
Rijervaring
Jaar
FNRS diploma’s
Medicijn gebruik
Dieet
Ik heb wel / niet een zwemdiploma
Eigen pony mee
ja / nee
Ik geef me op voor :
ponykamp / BSP kamp
Kosten zijn : € 315,- ponykamp t/m 16 jr
€ 345,- ponykamp > 17 jr
€ 360,- BSP kamp
Evt. opmerkingen :
Datum aanbetaling : ………………….. € 150 ontvangen door : ……………………........