Transcript inschrijfformulier - Betuwse Jeugd Kampen

AANMELDINGSFORMULIER
2016
Periode
Deelnemers
Hoofdleiding
Telefoon
Kamp A
9 juli - 16 juli
Jongens
9-12 jaar
Wilma van Doorn
06-10247111
Kamp B
16 juli - 23 juli
Meisjes
11-14 jaar
Jolien Enting
06-57539877
Kamp C
23 juli– 30 juli
Gemengd 10-12 jaar
Ilona Borgstein
06-11053205
Kamp D
30 juli - 6 augustus
Gemengd 8-10 jaar
Karin Bambacht
06-52366695
Kamp E
6 augustus– 13 augustus
Meisjes
Jolanda van der Heijden
06-51564215
Kamp F
13 augustus– 20 augustus
Gemengd 9-12 jaar
Mariska van Wijk
06-45371895
8-12 jaar
Ondergetekende
:
geeft (*)
: zoon / dochter
op voor kamp (*)
: A / B / C / D / E / F
Opstapplaats (*)
: Geldermalsen / Beusichem / Echteld
Roepnaam
:
Achternaam
:
Geboortedatum
:
Adres
:
Postcode
:
Plak hier een
pasfoto.
Nr :
Woonplaats :
1e contact persoon tel. nr. :
2e contact persoon tel. nr. :
E-mailadres (**)
:
Ziektekostenverzekering :
Polisnummer
:
Zwemdiploma’s (*)
: geen / A / B / C
Aanvullend :
Overige informatie (ziektes, medicijngebruik, allergie, dieet enz.) (Eventueel bespreken met de hoofdleiding)
Bij het zetten van de handtekening geeft men aan dat de Gedragsregels, opgesteld door de Stichting
Betuwse Jeugdkampen, gelezen en akkoord bevonden zijn. (Na te lezen op www.betuwsejeugdkampen.nl)
Hoe bent u in contact
gekomen met de BJK?
:
Datum
:
Handtekening
:
Stuur dit formulier op naar:
* Doorhalen wat niet van toepassing is.
** T.b.v. bevestiging aanmelding
kers
Betuwse Jeugdkampen, T.a.v. H. Jurgens,
Brederode 5 4116 HH Buren