Transcript Inschrijfformulier KK 2017

AANMELDINGSFORMULIER
MS-Anders kinder- en jeugdkampen 2017
voorna(a)m(en) (voluit)
roepnaam
achternaam
straat + huisnummer
postcode + woonplaats
telefoonnummer
e-mailadres
geboortedatum
Naam en tel.nr. huisarts
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
eigen tel.nr. (evt.): _______________________________
tel.nr. ouders: ___________________________________
eigen e-mailadres: ________________________________
e-mailadres ouders: ______________________________
__________________ BSN.nr. ______________________
________________________________________________
plak hier je selfie
(verplicht)
Formulieren zonder
foto worden NIET
behandeld!
Aanmelding voor het volgende kamp:
Datum
❏ 12 t/m 14 mei 2017
Leeftijdsgroep
11 t/m 14 jaar
Locatie
Eifel Panorama, Duitsland
(We vertrekken vrijdagmiddag vanuit
Utrecht met ‘n bus
❏ 23 t/m 25 juni 2017
6 t/m 10 jaar
YMCA (Landgoed den Treek) in Leusden
* Op www.ms-kinderkampen.nl lees je meer over deze locaties en zie je hoe gaaf ‘t daar is.
Ben jij tussen de 15 en 25 jaar? Gebruik voor jouw eigen kamp dan het
andere aanmeldformulier. Dan kan jij in september of november óók mee!
Bijzonderheden:
Gebruik je medicijnen, zo ja, welke en waarvoor?
Volg je een bepaald dieet (evt. vegetarisch)? Ben je ergens allergisch voor?
Zijn er andere bijzonderheden waar we rekening mee moeten houden tijdens het kamp?
Wie kunnen we tijdens het kamp in geval van nood bereiken?
Naam: ___________________________________________________________________________
Relatie tot deelnemer: ______________________________________________________________
Telefoonnummer: __________________________________________________________________
Handtekening van de ouder/verzorger
Naam: ______________________________________ Handtekening: _______________________
De groepeN
vaN vorige x.
J diT
I
J
N
e
B
vaN
k
o
o
jaar
TIJ?
r
a
p
e
d
Wat is de samenstelling van het gezin?
Wie van de gezinsleden heeft MS?
Is deze deelnemer al eerder met een MS-kinderkamp of met een ander kamp
(zonder ouders/verzorgers) mee geweest? Heeft dat tot problemen geleid?
Gaan er ook broers/zussen van deze deelnemers mee met dit of één van de
andere kampen? Zo ja: wie?
Zijn er andere bijzonderheden waar wij tijdens het kamp rekening mee moeten
houden (slaaprituelen, knuffels, e.d.)?
Overige opmerkingen:
jaar. Ziet er
Roel in actie vorig
ar eh... ‘t is
Ma
.
uit
‘n beetje idioot
or!
ho
r,
ze
go
e
ff
to
een
Sinds
19
96
Print dit formulier, vul het in en stuur het vóór 1 maart 2017 naar:
Universitair Medisch Centrum Groningen
t.a.v. Roel Petter AB 11
Postbus 30.001
9700 RB Groningen
Voor mensen met Multiple Sclerose,
onderzoek en nieuwe technologie