Transcript (datum) .............................................. (handtekening)

Secretariaat:
Onderweg 77
2742 LB Waddinxveen
Bankrekening:
NL19INGB0007653851
Tel: 0182 – 616500
E-mail: [email protected]
Website: www.waddinxveensekunstkring.nl
Ondergetekende: (graag in blokletters)
Naam: ................................................................................................................................ M / V♦
Voorletters: ..................................................................................................................................
Adres: ..........................................................................................................................................
Postcode: .....................................................................................................................................
Woonplaats: .................................................................................................................................
Telefoonnummer: .........................................................................................................................
E-mailadres: ................................................................................................................................
meldt zich hierbij aan als lid/donateur van de Waddinxveense Kunst Kring.
Alleen door leden in te vullen:
Mijn activiteit is:
tekenen
0
keramiek
0
schilderen
0
beeldhouwen
0
aquarellen
0
.....................
0
.......................................................... (datum)
.............................................. (handtekening)
Lidmaatschap: .............................. € 25,00 per jaar
Donateurschap: ............................ € 20,00 per jaar
Dit formulier graag ondertekend opsturen naar bovenvermeld secretariaat.

Doorhalen wat niet van toepassing is