Transcript Zorg op de huid gezeten_pdf

zorg op de huid gezeten
R E F AAT B . K A R I M
JOO P RUB E N S
ZORG
OP DE
HUID
GEZETEN
GEZONDHEIDSZORG 2006-2010
D E K K A R B E H E E R B .V.
© 2011 Dekkar Beheer B.V. Amstelveen
© 2011 Refaat B. Karim, Amstelveen
© 2011 Multimedia tekeningen © Joop Rubens, Amstelveen
Fragmenten uit tekeningen met een formaat van 101 x 150 cm.
Omslagontwerp en vormgeving binnenwerk: Sjef Nix Design
Druk en bindwerk : Bal Media
isbn 978 90 816991 6 7
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd,
opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand en/of openbaar gemaakt in enige
vorm of op enige wijze, hetzij op papier, in fotokopie, mechanisch, elektronisch, digitaal,
als (geluids)bestand, als e-book of op enige andere manier, zonder voorafgaande
schriftelijke toestemming van de uitgever.
IN
HOUD
Inhoud
1. Voorwoord 2. Inleiding 3. De markt voor zorg bestaat niet echt
4. Laat patiënt de rekening betalen 5. Verantwoorde zorg 6. De dokter, lastpost of winstpost
7. Cliché van arrogante arts onterecht
8. De zorg een product
9. Pas op voor de concurrent
10. Kan de chirurg leren van de piloot
11. Gezocht, derde speler met durf
12. Patiëntendossier zo betrouwbaar als
wikipedia
13. Beloften worden niet waargemaakt
14. Duidelijkheid gewenst
15. Solidariteitsprincipe op de helling
16. Bodemprijs medicijnen Pyrruszege
voor patiënt
17. Oss het Waterloo van...
18. Tel uit je winst
19. Minister bedrijft symboolpolitiek
20. Niet bewezen, dus nutteloos
21. Obesitas niet louter eigen risico
22. Resultaten uit het verleden bieden
wel degelijk garantie
23. Weg uit keurslijf
24. Zorg en markt
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
33
35
37
39
41
43
45
47
49
51
53
55
Voorwoord
D
e financiële crisis, met nog steeds het ongebreidelde geloof
in kapitalisme verhardt en ondermijnt onze beschaving van
binnenuit. Leidend is nog steeds het absolute geloof in de vrije
markt. Alles moest en moet de markt op. Vandaar het mantra van
de marktwerking van de afgelopen decennia.
Kunst en zorg zijn beide een uiting van beschaving, dus cultuur. Zij
kunnen dienen als een bindende factor in onze samenleving, maar
kennelijk wordt het steeds minder als belangrijk ervaren, alleen de
harde winstcijfers tellen. De laatste decennia heeft zowel zorg als
ook kunst onder vuur gelegen onder de regime van marktwerking.
Dokters en kunstenaars hebben ogenschijnlijk geen overeenkomst
maar hebben meer gemeen dan op het eerste oog lijkt. Het zijn autonome, onconventioneel denkende, vaak creatieve professioneel betrokken mensen.
Voor ons is de fusie van mijn gedachten over de zorg en Rubens’s
oog voor de medemens hopelijk een openbaring voor de lezer dat
wij beiden ‘de cultuurbarbaren’ op de huid te zitten. Een gezonde
creatieve samenleving is immers een teken van beschaving. c
9
Inleiding
G
eneeskunde en geneeskunst zijn onlosmakelijk met elkaar
verbonden. Ondanks alle high tech blijft de arts-patiëntrelatie
spil van het geheel. De aandacht voor de patiënt en het luisterend
oor zijn essentieel voor de genezing, terwijl deze op geen enkele
manier meetbaar te maken zijn in de nieuwe maakbare wereld van
marktwerking in de zorg.
Het collectief geloof dat managen hetzelfde is als leiderschap heeft
ertoe geleid dat de begrippen strategic planning, financial control,
human resources, sales and marketing de norm stellen. Op basis
daarvan hebben wij in de laatste twee decennia als artsen de artspatiëntrelatie door gebrek aan leiderschap laten uithollen, terwijl
juristen,verzekeraars, politici beetje bij beetje de zorg gemanaged
hebben naar haar huidige conditie van product en consument. De
dokter is met behulp van de media door de elite van bestuurders
gemarginaliseerd tot een graaigrage kwakzalver.
Leiderschap
Om weer terug te kunnen keren naar de kern van de zorg, namelijk
de kwetsbare medemens helpen, ondersteunen en als dat kan beter
maken, is echt leiderschap nodig. Authentiek leiderschap inspireert
en brengt mensen naar plekken waar zij zelf niet naar toe zouden
gaan. Zij doorbreekt de status quo en brengt innovatie en elan.
Deze columns heb ik geschreven in de periode 2006 - 2010 uit een
gevoel van noodzaak om een geluid te laten horen van en voor de
collegae die elke dag weer hun best doen om, ondanks alle bagger die
over ons worden uitgestort, de medemens met zorg en ziel beter te
maken. Zonder de intensieve gedachtewisselingen met een aantal van
die collega’s had ik deze columns nooit kunnen schrijven. Met name
wil ik Mira Havinga, Wouter Runne en Judith Dekker noemen.
11
De markt voor de zorg
bestaat niet
M
arktwerking in de zorg blijkt geen panacee voor kwaliteit.
Sinds de stelselwijziging in de zorg, op 1 januari 2006, zweven romantische gedachten rond over marktwerking. Die zou ervoor zorgen dat onder druk van concurrentie de zorg efficiënter en
beter wordt. Vijf jaar praktijk leert anders.
Marktwerking staat of valt met de aanwezigheid van aanbieders en
kopers. De aanbieders, dat zijn in dit geval de dokters in ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra. De zogenaamde kopers, de
patiënten, willen een product (zorg), maar beschikken niet over de
financiële middelen om die zorg te kopen. De patiënten zijn dus
slechts ‘veronderstelde’ kopers. De ware kopers van de zorg, dat zijn
de zorgverzekeraars. Zij hebben immers het geld om de aanbieders
te betalen. En wie betaalt, die bepaalt.
Geloofsproduct
Het lijkt er in de praktijk steeds meer op dat verzekeringsmaatschappijen fuseren en zich langzamerhand als ‘monopolisten’ gaan
gedragen. Dat beperkt de concurrentie. Ook de mogelijkheid die
wij als cliënt/patiënt hebben om te beoordelen of de verzekeringsmaatschappij daadwerkelijk onze belangen behartigt, is minimaal
en ondoorzichtig.
Verder is de zorg een geloofs- dan wel belevingsproduct, een product waarbij de cliënt eigenlijk de kwaliteit, zelfs na de consumptie,
niet goed kan beoordelen. Het zijn de ervaring en de bejegening
door de arts en zijn staf die de mate van waardering bepalen. In
Amerika blijkt al dat in de zorg niet op kwaliteit van inhoud wordt
gewonnen, maar door het creëren van een goede ervaring. Er worden
13
zelfs voormalige Disney-medewerkers ingehuurd om de slag in de
gezondheidszorg te winnen. En wat doen bij ons de zorgverzekeraars? Die proberen van dit ervarings- en geloofsproduct een ‘hard’
product te maken. Dat doen ze onder meer door ranglijsten van
beste ziekenhuizen op te stellen en eisen te stellen aan de opleiding,
kwalificatie en certificering van dokters en hun handelingen.
De cliënt/patiënt wil de ‘beste zorg’ of in deze nieuwe wereld zorg
met het beste belevingsgehalte. Zorgverzekeraars daarentegen willen de marktwerking voornamelijk gebruiken met de kortetermijngedachte het systeem efficiënter te maken. Of liever gezegd om het
systeem goedkoper te maken met als enig doel meer winst. In eerste
aanzet lijken de belangen van de patiënt en zorgverzekeraars gelijk
op te lopen, maar op lange termijn zullen ze divergeren.
Het idee dat marktwerking simpelweg zorg beter, efficiënter en
goedkoper zou maken, is gebaseerd op een ongelooflijke naïviteit
bij de ontwerpers ervan en op hoop die past bij de geloofsovertuiging van deze bedenkers. c
14
Laat patiënt de rekening betalen
M
arktwerking in de zorg is geïntroduceerd om kosten te besparen. Waarom wil zo’n kostenreductie tot nu toe almaar
niet lukken? Omdat geen sprake is van echte marktwerking. Die
zal ook nooit bestaan zolang sprake is van een driehoeksverhouding
waarbij de patiënt zorg inkoopt bij de zorgverlener, maar de rekening wordt betaald door een derde partij: de zorgverzekeraar.
Om de marktwerking haar werk te laten doen en de patiënt kostenbewust te maken, zou de laatste de zorg zelf moeten betalen. Dat
wil zeggen: de patiënt krijgt de rekening van de zorgverlener die
hij zelf heeft gekozen. Deze eigen keuze, leidt op zichzelf tot een
goede marktwerking: wie slechte zorg levert, krijgt minder patiënten te behandelen. Af hankelijk van zijn verzekering zal de patiënt
de kosten volledig of gedeeltelijk vergoed krijgen. Maar dat is iets
tussen de patiënt en de zorgverzekeraar die de belofte heeft gedaan
bij ziekte ondersteuning te bieden
Transparanter
Hierdoor wordt de discussie of een behandeling wel of niet vergoed
wordt, volledig weggehaald. De patiënt heeft inzicht in de zorg die
hij consumeert, betaalt die zorg zelf en bepaalt ook zelf of hij aanvullende zorg wil aanschaffen. De relatie wordt transparanter en
de verantwoording ligt nu bij de patiënt. Hij zal waarschijnlijk ook
prudenter hiermee omgaan. Elke patiënt zou dus een restitutie-verzekering moeten hebben en geen naturapolis. Zelf declareren door
de patiënt bij zijn zorgverzekeraar heeft als bijkomend voordeel dat
oneigenlijk werk bij de zorgverlener wordt weggehaald. Deze heeft
dan weer meer tijd voor de patiënt, en de behandeltijd gaat niet
langer op aan vele uren administratie.
15
Naast een verhoogde inzichtelijkheid voor de patiënt zou ook een
no claim‑constructie kunnen bijdragen aan het laag houden van de
kosten. Waarom zou dit alleen bij schadeverzekeringen werken? Er
zou een prikkel ingebouwd kunnen worden, waardoor de patiënt
nadenkt of hij bij elk ongemak naar de huisarts of direct toegankelijke therapeut gaat. Om te voorkomen dat de patiënt de drempel
naar de huisarts dan te hoog gaat vinden, kan men denken aan een
ruimte van twee visites per gezinslid per jaar. Natuurlijk moet bij
een no-claim regeling voor acute en chronische zorg een uitzondering worden gemaakt.
Eén ding is duidelijk: echte, transparante marktwerking, is gebaseerd op eigen verantwoordelijkheid van de patiënt. En alleen zo’n
marktwerking leidt tot besparing van kosten.c
Verantwoorde zorg?
B
ij wie rust nu eigenlijk de verantwoordelijkheid als het gaat om
het leveren van zorg waarop de patiënt recht heeft? Je zou zeggen: bij de medisch specialist, althans de behandelend zorgaanbieder. Daarover laat de Zorgverzekeringswet geen twijfel bestaan. De
patiënt heeft recht op de zorg die in de kring der beroepsgenoten
gebruikelijk is, mits hij of zij ervoor is geïndiceerd en de aanspraak
behoort tot de voorzieningen waarvoor de (basis)verzekering dekking biedt.
Als een medisch specialist een patiënt behandelt, is ook de Wet op
de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (wgbo) van kracht.
Deze wet regelt dat de medisch specialist verplicht is de patiënt te
informeren en te behandelen naar de stand der medische wetenschap. Maar daarmee is nog niet gezegd dat die aangewezen behandeling ook vergoed wordt krachtens de basisverzekering. In deze
gevallen komt de medisch specialist vaak klem te zitten tussen zijn
verplichtingen op grond van de wetgeving en zaken die eigenlijk
onder verantwoordelijkheid vallen van de verzekeraar en de politiek: de verzekeraar voor zover zijn verzekering wel of geen dekking biedt, de politiek voor zover deze heeft beslist dat een medisch
noodzakelijke verrichting wel of niet wordt vergoed.
Continue uitdaging
Beheersing van de kosten in de gezondheidszorg vormt een continue uitdaging voor de rijksoverheid. In het spel om de financiële
beheersbaarheid bleek de politiek niet zelf in staat de kosten te beteugelen. Zij verschoof daarop de regie naar de zorgverzekeraars.
Deze zijn ooit ontstaan als sociale verzekeringsbanken op solidaire
grondslag, maar muteerden steeds meer in gewone schadeverzekeraars met toenemende macht over zowel hun inkomsten als hun
uitgaven. Gelijktijdig veranderde hun rol, terwijl zij voor wat be-
17
De dokter:
lastpost of winstpost?
D
e dokter als lastpost, een storende factor aan de debetzijde van
de zorgbalans. Hij of zij kost alleen maar veel geld en levert
geen winstbijdrage aan het bedrijf, pardon het ziekenhuis, waarvoor hij werkt. Aldus de communis opinio onder degenen die van
het marktdenken hun religie hebben gemaakt.
In dit denken zien we steeds meer dat de dokter in een keurslijf
wordt gedrukt waarin hij wordt geacht maximale efficiëntie te bereiken door gemakkelijke behandelingen binnen te halen en door
patiëntcontacten in tijd te minimaliseren. Met als uiteindelijk gevolg een verrauwing van de zorg en verlies aan beschaving in de
maatschappij.
Verandering van perspectief
Je kunt de werkelijkheid ook bekijken vanuit een heel ander perspectief. Een waarin je de gezondheidszorg ziet als een miljardenbedrijf waarin zorgverzekeraars, zorgverleners en toeleveranciers
van allerhande producten – van een eenvoudige wc‑bril tot de
meest ingewikkelde OK-apparatuur – hun brood verdienen. In die
werkelijkheid werkt de arbeid van de arts als smeerolie voor een
systeem dat behalve zorg voor de medemens ook klinkklare munt
oplevert voor aandeelhouders, directies en medewerkers van een
groot aantal bedrijven. Misschien een idee om voortaan niet alleen
Schiphol of de haven van Rotterdam, maar ook gezondheidszorg
op te vatten als ‘motor van onze economie’? In dat model wordt de
dokter van lastpost tot winstpost.
Er bestaat nog een argument om de werkelijkheid van de zorg langs
een andere route aan te lopen. Minder dan een eeuw geleden was
19
de mens doorgaans rondom zijn 50ste volledig opgebrand. Vandaag de
dag gaan we in veel gevallen tot bijna ons tachtigste jaar nog fluitend
door het leven. Deze winst in jaren, productiviteit en kennis wordt
nooit uitgedrukt in harde financiële cijfers. Daar zouden we toch eens
een paar economen op moeten zetten. Ik durf te wedden dat hun nieuwe rekensommen ons wereldbeeld 180 graden zal doen kantelen. Met
een gunstiger uitkomst voor het imago van de dokter. c
Cliché van arrogante arts
onterecht
V
olgens de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg geven ‘arrogante’
specialisten onvoldoende inzicht in hun werk aan de directies en raden van toezicht van de zorginstellingen. Specialisten zouden visitatierapporten achterhouden waardoor bestuurders en toezichthouders te weinig zicht
hebben op hun functioneren. Volgens die bestuurders en toezichthouders
kunnen zij daardoor de kwaliteit van de zorg niet meer waarborgen.
Ondoordacht
Die laatste conclusie is ondoordacht en onjuist. De controle op artsen
kent vele vormen, het visitatierapport is daar slechts één van. Hoewel
de specialisten geenszins verplicht zijn inzage te geven in die rapporten aan mensen buiten de medische staf, doen zij dit in de meeste
gevallen wel degelijk. Het vermeende achterhouden van informatie
moet daarom eerder worden opgevat als bewijs van een slechte relatie van directies van zorginstellingen met hun medische specialisten.
Die relatie wordt van oudsher gekenmerkt door strijd en spanningen,
omdat de belangen van de patiënt – met de specialist aan de zijde van
die patiënt – vaak niet te verenigen zijn met die van de organisatie.
Bestuurders zouden hun aandacht moeten richten op hun primaire taak:
voor de lange termijn een balans vinden tussen de belangen van de patiënt
en zijn specialist en de belangen van de organisatie. . In de praktijk blijken
directies en toezichthouders lang niet altijd tegen deze taak opgewassen.
De hoogste kwaliteit van bestuur én zorg kan alleen worden behaald als bestuurders en specialisten de goede relatie voorop stellen. Ons keer op keer moeten verweren tegen het aloude cliché van de arrogante arts, leidt af van de onze bestaansreden: de
best mogelijk zorg bieden. Kennelijk doen wij dat goed, afgaand
op onderzoeken naar de tevredenheid onder patiënten door
de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO) en van de internationale zorgverzekeraars.c
21
De zorg een product?
S
inds de intrede van marktwerking in de gezondheidszorg heeft
iedereen de mond vol over zorg als ‘product’. Maar wat behelst
dit product en hoe is het te waarderen? Cliënten, producenten en
financiers lijken hier uiteenlopend over te denken.
Voor cliënten/patiënten is zorg een geloofs- dan wel belevingsproduct: een product waarvan zij de kwaliteit, zelfs na consumptie, niet goed kunnen beoordelen. Veeleer bepalen belevingservaring en bejegening de waardering en geven cliënten
de voorkeur aan een ziekenhuis waarmee zij een positieve ervaring hadden of verwachten. In Amerika blijkt al dat in de zorg
niet wordt gewonnen op kwaliteit, maar op beleving. Daarom huren ziekenhuizen zelfs ex-werknemers van Disney in.
Hard product
Financiers/zorgverzekeraars, daarentegen, willen de marktwerking
voornamelijk gebruiken om het systeem goedkoper te maken en
meer winst te behalen. Naar buiten toe pretenderen ze bewaker van
kwaliteit te zijn. Daarbij maken ze van het ervaringsproduct een
‘hard’ product door bijvoorbeeld ranglijsten van beste ziekenhuizen
op te stellen en op basis daarvan ziekenhuizen als ‘prefered provider’
te selecteren. In dat model menen ze vaak dat onvoldoende productie (naar hun maatstaven) gelijk staat aan niet goed functioneren.
De producent-medicus, tenslotte, is verantwoordelijk voor de juiste
zorg en moet erop toezien dat de patiënt krijgt waar hij recht op
heeft. Als professional let de medisch specialist van oudsher op de
kwaliteit. In het nieuwe speelveld, waarin patiënten recht hebben
op keuze-informatie over ziekenhuizen en specialisten, moeten de
wetenschappelijke beroepsverenigingen (zoals de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie en de Nederlandse Vereniging
voor Obstetrie en Gynaecologie) pro- en interactiever worden en
23
zich veel meer naar buiten richten. Zij moeten veel meer op door
henzelf vastgestelde, transparante kwaliteitsnormen gaan sturen.
Als zij willen blijven bepalen wat kwaliteit hoort te zijn en wie
daarover een oordeel mag vellen, moeten ze hun standpunten ook
sterker presenteren tegenover de politiek en de media.c
Pas op voor de concurrent
O
ver de vermeende voordelen van marktwerking in de zorg
zijn inmiddels boekenplanken volgeschreven. Eén van de
voordelen zou de concurrentie zijn die ontstaat tussen de zorgaanbieders. Die zou niet alleen leiden tot kwaliteitsverbetering, maar
ook tot daling van de kosten. Maar is het bedrijfsmatige denken
uit de commerciële wereld wel zomaar te transplanteren naar de
wereld van de zorg? Dat is nooit bewezen. Sterker nog, de aanwijzingen voor het tegendeel liggen voor het oprapen.
Allereerst is daar het probleem van geheimhouding. Uit concurrentieoverwegingen kun je de samenstelling van vooral nieuwe
producten en de inrichting van sommige productieprocessen maar
voor je houden. Doe je dat niet, dan help je de concurrentie je eigen marktaandeel te ondergraven.
Je eigen concurrentiepositie beschermen door kennis en kunde niet
te delen, staat in schril contrast tot missie van de zorgverlener: patiënten
beter maken door hun maximale zorg te bieden.
Standaardisering
Het andere aspect van marktwerking, de bedrijfsmatige aanpak,
heeft ook zo zijn nadelen. Die nivelleert de geneeskunde immers
tot een reeks protocollaire handelingen. Door te werken volgens
vaststaande schema’s kun je volume maken. Je jaagt de patiënt snel
door het proces. Voor elke diagnose kun je terugvallen op een bijpassende gestandaardiseerde behandeling. De vraag rijst dan natuurlijk of je hiermee recht doet aan de individuele patiënt. c
25
Kan de chirurg leren
van de piloot?
D
e laatste tijd lees je nog wel eens dat de kwaliteit van de zorgverlening erop vooruit zou gaan wanneer de chirurg net als
de piloot gaat werken met strikte protocollen. De operatiekamer
wordt dan vergeleken met de cockpit van een vliegtuig. En de aanname daarbij is dat in de cockpit de veiligheid en de kwaliteit vele
malen beter gegarandeerd zijn dan in de OK. Tegelijk gaat men
ervan uit dat de OK en de cockpit een op een vergelijkbaar zijn,
maar is dat wel zo?
De overeenkomsten tussen een piloot en een chirurg zijn helder.
Beiden zijn hoog opgeleid en skilled professionals in een werkomgeving waarin de juiste beslissingen moeten worden genomen en
efficiënt en doelbewust wordt gewerkt. De cockpit kan enigszins
vergeleken worden met de OK, maar de verschillen zijn groter
dan de overeenkomsten. Aan de cockpit hangt nog een cabine met
meerdere passagiers die vrijwillig zijn ingestapt. Aan een OK hangt
geen cabine, maar ligt op de OK-tafel één patiënt die meestal niet
voor de vlucht heeft gekozen.
Geen back-up
Natuurlijk willen wij als chirurgen de kwaliteit van ons handelen
optimaliseren, maar dat kan niet door de protocollen en cultuur van
de luchtvaart over te nemen zonder ook naar de randvoorwaarden
te kijken. Ook wij zouden graag altijd twee volleerde chirurgen
aan het roer willen hebben bij grote en ingewikkelde operaties, met
daarbij adequate technisch ondersteuning en een beter snijtijdenbesluit. Maar hier houdt de vergelijking tussen chirurg en piloot al
op. Piloten werken met een werktijdbesluit en krijgen regelmatig
een health-checkup. Bij bepaalde ziektes mogen ze niet vliegen. Ze
27
moeten een minimum aantal vlieguren maken. En ze vliegen in
steeds grotere toestellen met steeds meer passagiers. In het geval van
chirurgen gaat men ervan uit dat zij zeer lange werkdagen maken.
Ze kennen geen back-up bij ziektes. Als ze een keer niet op de OK
verschijnen, moet de operatie worden afgeblazen. Het is in onze
cultuur not done om af te zeggen. Daarnaast moeten ze het doen
zonder backup, omdat ons zorgstelsel daarvoor niet de financiële
ruimte biedt .
Dit alles in ogenschouw genomen, is het zeer kort door de bocht te
beweren dat de procedures in de cockpit ook geschikt zouden zijn
voor het werk in de OK. Alleen uit financieel oogpunt gaat die
vergelijking volstrekt mank. Meer specialisten, dubbele specialisten
bij ingewikkelde operaties, beter technische ondersteuning. Daar is
allemaal geen geld voor beschikbaar. Politiek gezien is transponeren
van de omstandigheden in de cockpit naar de OK gewoon te duur.
Willen we de zorg in operatiekamers echt efficiënter en veiliger
maken, dan helpt het kopiëren van protocollen niet. Want wie alleen op protocollen vliegt, loopt de kans te stranden in een modderig weiland. c
28
Gezocht: derde speler met durf
D
e regierol die de zorgverzekeraars voeren om de kosten van de
zorg te drukken, leidt niet tot het gewenste effect. Dat is inmiddels wel duidelijk. Al in het prille begin lieten ze weten dat de
basisverzekering wat hen betreft, te goedkoop werd weggegeven.
Al snel na de invoering van het nieuwe zorgstelsel volgden correcties op de premies. Verdere uitdunning van de basisverzekering
ligt in het verschiet. En opnieuw zullen de aanvullende pakketten
tegen het licht worden gehouden.
In Nederland lijken ziekenhuizenbestuurders, zorgverzekeraars en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) gezamenlijk alleen in woorden de intentie
te hebben om te sturen op de kwaliteit van de zorg. Eerder lijkt het reguleren van de financiering de boventoon te voeren, waardoor de nadruk
komt te liggen op prijsconcurrentie. Scherpe kostenbeheersing gaat vaak
gepaard met teruglopende kwaliteit van zorg en kan leiden tot verhoogde
sterftecijfers in ziekenhuizen. Desondanks lukt het niet om de zorgkosten
in de hand te houden.
Ziekenhuizen zitten klem, zorgverzekeraars hebben de regie en de
specifieke verantwoordelijkheden van ieder in het veld zijn niet helder.
Kersverse zorgondernemers proberen zelfstandig behandelcentra (zbc's)
op te zetten om voor zo min mogelijk geld ongecompliceerde planbare
zorg te leveren. Vaak wordt zo de gecompliceerde zorg en dus ook de
dure zorg eigenlijk vergeten. De ‘voordelen’ van een absurd gestuurde
vorm van marktwerking.
Derde speler
Wat de zorg mist is een derde speler in het veld die het aandurft uit
deze vicieuze cirkel te stappen. Een zorgaanbieder die niet langer een
rechtstreekse relatie met de zorgverzekeraar, opdat de patiënt weer te
29
maken krijgt met dokters die tijd aan hen kunnen besteden. Dokters
die kunnen zorgen voor zorg op maat vanuit gevoel voor compassie
en begrip voor het lijden van de patiënt. Dokters die erkennen dat ziek
zijn kwetsbaarheid betekent.
Ziekenhuisdirecteuren, zorgondernemers en verzekeraars beweren
natuurlijk dat Nederland nog niet rijp is voor deze vorm van zorg.
Maar als we over de grens kijken, zien we dat dergelijke ‘derde spelers’ wel degelijk actief zijn en een positieve rol vervullen. Het zou
een verademing zijn als ook in Nederland een groep zou opstaan
en deze vorm van zorg zou durven aanbieden in Nederland. Dan
hebben we de derde speler, de luis in de pels die de zorg weer in
evenwicht brengt. c
30
Patiëntendossier net
zo betrouwbaar als Wikipedia
H
et elektronisch patiëntendossier: een schitterend idee. Althans
in theorie. Want welke medisch specialist wil niet 24 uur per
dag, 7 dagen per week direct inzicht hebben in alle gegevens over
gezondheid en ziekte van zijn patiënten?
Maar dan de praktijk. Willen we met een EPD de zorg voor de
patiënt en de efficiëntie van de zorg in het algemeen op een hoger plan tillen, dan moet dat dossier voldoen aan drie voorwaarden: de informatie moet volledig zijn, alle informatie moet actueel zijn, er moet een bijgewerkte medicatielijst zijn bijgevoegd.
Juist op deze punten wringt de schoen. Zo beslist de patiënt, bij
invoering van het EPD, op basis van zijn recht op privacy welke informatie beschikbaar mag worden gesteld aan welke zorgverlener.
De voorstanders van het EPD gaan ervan uit dat patiënten niets te
verbergen hebben en dus alle informatie aan hun specialist zullen
toevertrouwen. Maar er zullen altijd redenen zijn waarom patiënten dat niet willen. Daardoor kun je er als medisch specialist niet
op voorhand van uitgaan dat het EPD volledig en betrouwbaar is.
Daarnaast heeft iedere zorgverlener het recht informatie toe te voegen. Maar wie is verantwoordelijk voor de totale content van het
online-dossier? Het EPD is daarmee te vergelijken met Wikipedia:
interessante informatie, leuk om te weten, maar vaar er niet blind
op, want de bron is onbekend. En als de medicatie-informatie onvolledig is, bijvoorbeeld omdat de patiënt bepaalde gegevens heeft
geblokkeerd, dan kan dat leiden tot levensgevaarlijke situaties. Het
EPD is gewoon niet te vertrouwen. c
31
Beloften worden
niet waar gemaakt
D
e marktwerking in de zorg heeft ertoe geleid dat zorgverzekeraars aan het eind van elk kalenderjaar een ware promotionele veldslag leveren. Met dure radio- en TV-spots proberen ze de
consument te verleiden naar hen over te stappen. Leidend thema in
de reclameboodschap is vaak de zorggarantie. In de praktijk blijkt
dat steeds meer een misleiding.
Wij onderscheiden drie typen patiënten/cliënten: de acute, de chronisch en de electieve. De acute patiënt kan zich door persoonlijke
omstandigheden vaak niet echt als een cliënt gedragen. Het directe
trauma is vaak emotioneel zo overdonderend dat rationele besluiten
over wijze van behandelen en zorg niet aan de orde zijn.
De chronische patiënt is gelouterd door persoonlijke ervaringen en
prikt door de reclameboodschappen heen.
Verwarring
Alleen de gezonde, electieve cliënt is ontvankelijk voor het reclamegeweld van de zorgverzekeraar. Daarbij kunnen de vaak impliciete
beloften zorgen voor verwarring. Er wordt namelijk gesuggereerd
dat letterlijk zorggarantie wordt geboden. De consequentie is onder
meer dat patiënten verwachten dat de dokter een resultaatverplichting heeft ten opzichte van de patiënt. Dat kan tot teleurstelling
leiden, omdat de praktijk weerbarstig kan zijn en het verwachte resultaat niet wordt gehaald.
Een voorbeeld. Bij de operatie van ernstig handletsel kan de arts
niet garanderen dat de functie van de hand volledig zal terugkeren.
Iedereen mag er van uitgaan dat de dokter zijn best doet om een zo
kwalitatief mogelijk functioneel resultaat te behalen. Maar dan gaat
het om een professionele inspanningsverplichting die niet verward
mag worden met een resultaatverplichting.
33
De door verzekeraars ten onrechte gewekte verwachtingen drukken de dokter steeds meer in de rol van verwachtingsmanager en
dat kan de arts-patiënt relatie emotioneel beïnvloeden. De beloften
van de verzekeraars leiden ertoe dat de dokter meer tijd moet besteden aan het managen van verwachtingen bij de patiënt. En dat kan
ten koste gaan van de tijd die beschikbaar is voor de echte behandeling. c
Duidelijkheid gewenst
I
edere Nederlander recht heeft op zorg. Daarover zijn we het
met zijn allen wel eens. Tegelijk weten we dat de vergrijzing,
de medisch-technologische vooruitgang, de veel eisende patiënt en
nieuwe problematiek, zoals obesitas, leiden tot kostenverhoging.
Deze situatie brengt een dilemma dat vraagt om een heldere
keuze.
Dat de kosten van de zorg stijgen, geldt niet alleen voor Nederland.
Op dit ogenblik geven wij in ons land ongeveer 10% van het Bruto
Nationaal Product (BNP) uit aan zorg. Dat is beduidend minder
dan bijvoorbeeld de Verenigde Staten, waar dat percentage op ongeveer 16% ligt. De Europese landen spenderen tussen de 7 en 12%
aan de zorg. Voor alle duidelijkheid: Nederland staat met haar uitgaven in de gezondheidszorg op de negende plaats van de OESOlanden (Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling).
Om aan de toenemende zorgvraag te kunnen voldoen, zal het volume van de gezondheidszorg jaarlijks met 2,4% moeten toenemen.
Groei in de zorgvraag betekent automatisch groei van de kosten.
Met het bedrag dat nu beschikbaar is, valt deze groei niet te bekostigen.
Hoe ouder hoe duurder
Af hankelijk van de leeftijd gebruikt een mens meer of minder zorg.
In de laatste twintig levensjaren is de vraag het grootst. Voor mensen tot ongeveer zestig jaar zijn de kosten laag en stabiel, met iets
hogere kosten voor 0-jarigen en voor vrouwen in de vruchtbare
periode. Er wordt wel gezegd dat gezond leven de kosten van de
zorg vermindert. Helaas is die besparing minimaal: mensen met
een gezonde levenswijze, leven langer, worden ouder en verhogen
daarmee de druk op de kosten.
35
Het bovenstaande kan slechts leiden tot één conclusie: dat de politiek
een keuze dient te maken;
• ofwel zij stelt zich bereid meer uit te geven aan zorg, waarbij iedereen
het recht behoudt op alle zorg waaraan hij of zij behoefte heeft;
• ofwel zij laat het recht op passende zorg voor iedereen varen en neemt
een duidelijke stelling in over de zorg die wel en de zorg die niet wordt
vergoed.
Als de politiek kiest voor optie 2 , dan zal dat zeker leiden tot een
tweedeling in de maatschappij. Er zal klassenzorg ontstaan. We
moeten dan accepteren dat de een wel dure medicijnen kan betalen
en de beste medische behandeling krijgt en de ander niet. c
36
Solidariteitsprincipe op
de helling?
D
e bezuinigingsmaatregel van het academisch ziekenhuis
Maastricht om sterk gespecialiseerde dure zorg te beperken
tot patiënten uit de buurt heeft tot commotie geleid bij patiënten en
artsen. Daarentegen is de reactie van minister Klink (Volksgezondheid) zeer gematigd en niet per definitie afwijzend.
Volgens het Raad van Bestuur van het AZM moeten sommige dure
behandelingen worden afgestoten om een dreigend tekort van 44
miljoen euro af te wenden. De ratio luidt dat keuzes moeten worden gemaakt. Daarbij wordt gekeken naar behandelingen met hoge
kosten en weinig opbrengsten. Hiermee gaat het Raad van Bestuur
volledig voorbij aan de expliciete regiofunctie die het academisch
ziekenhuis Maastricht heeft op het ‘schierleiland’ Limburg. Het
AZM is vooralsnog het enige academisch centrum dat denkt aan
het afstoten van specialismen om daarmee lastige en dure gevallen
door te schuiven. Als andere academische ziekenhuizen het voorbeeld van het AZM eventueel gaan volgen, zal dat de basis van het
solidariteitsprincipe van onze gezondheidszorg aantasten.
Mantra
Minister Klink, die in de mantra van marktwerking in de zorg gelooft
om daarmee de kosten van de gezondheidszorg te reduceren, zit nu
met een probleem. Zijn toekomst waarin ziekenhuismanagement de
dokter heeft weggedrukt, is nu in Maastricht realiteit geworden. Het
bestuur bezuinigt, besteedt dure zorg uit (andere academische ziekhuizen hebben de patiënten zonder slag of stoot overgenomen) en heeft
de specialisten onder controle (spraakverbod). Het bestuur kan ter verdediging van zijn beleid zeggen dat het ziekenhuis te weinig van deze
patiënten ziet om kwaliteit te garanderen. Daarmee is zijn keuze gelegitimeerd in de nieuwe wereld van de zorg. De uiteindelijke uitkomst
van deze kwestie – geld of zorg – is het lakmoes proef voor het solidariteitsprincipe in de toekomst. c
37
Bodemprijs medicijnen
Pyrruszege voor patiënt
D
e zorgverzekeraars hebben een overwinning behaald met
de invoering van het preferentiebeleid, waarbij ze alleen
generieke (merkloze) medicijnen vergoeden die niet meer
dan 5% boven de laagste prijs zitten. Er wordt al gesproken
dat deze kostenreductie direct merkbaar zal worden voor de
consument in vorm van een daling van de nieuwe zorgpremies.
Deze financiële overwinning is niet per definitie een verbetering voor de
patiënt.
Er wordt namelijk te makkelijk gedacht over substitutie van spécialité (merk geneesmiddelen) door generieke (merkloze) middelen.
Vertaald in financiële termen: wat is het verschil tussen dure en
goedkope pillen? Hoewel het in principe gaat om onderling vervangbare geneesmiddelen, is dat zeker niet het geval, en daar zit de
crux. Onderling vervangbaar betekent dat deze middelen ongeveer
dezelfde werking hebben: de bloedspiegel van generieke en spécialité moet gelijk zijn. Helaas mag het betrouwbaarheidsinterval variëren tussen 80 en 125%. Het begrip gelijk heeft dus een behoorlijk
marge. Verder kunnen deze medicijnen andere hulpstoffen bevatten. Daardoor kunnen ze anders aanslaan of andere bijwerkingen
hebben. Interactie en werking kunnen daarom nogal verschillen.
Geen studies
Tot nu toe zijn er geen gedegen studies die de risico’s van een patiënt bij geneesmiddelensubstitutie in kaart brengen. Er wordt steeds
gezegd dat de arts — als het medisch noodzakelijk is — altijd van
de standaard mag afwijken. Maar wanneer is het ‘medisch noodzakelijke’ van de arts gelijk aan dat van de zorgverzekeraar? De rol
van artsen bij het voorschrijven van medicijnen is de laatste tien jaar
kleiner geworden. Verzekeringsmaatschappijen en overheid hebben
39
aan invloed gewonnen. Onder druk van de verzekeraars en ziekenhuisdirecties moeten artsen soms kiezen voor minder verantwoorde
medicijnen.
Het is dus te gemakkelijk om te zeggen dat de arts altijd het laatste
woord heeft in de keuze van het medicijn. De arts schrijft voor, maar
de verzekeraar bepaalt vervolgens welk merk hij vergoedt. Daarmee
is de weg vrij om artsen te verplichten bij bepaalde aandoeningen een
bepaald medicijn voor te schrijven. Dat beperkt de mogelijkheid om
een voor de patiënt bepaalde therapie te optimaliseren aanzienlijk: een
pyrrusoverwinning voor de patiënt. c
Oss, het Waterloo van…
I
n een geglobaliseerde wereld heeft elke actie een consequentie
die niet altijd meteen zichtbaar is, maar vertraagd tot uiting
komt. Het drama in Oss, waarbij de grootste werkgever van de
regio sneuvelt, is daar een voorbeeld van. Het massaontslag van
hooggekwalificeerde werknemers bij Research & Development van
Organon confronteert ons met het feit dat de Nederlandse overheid
niet genoeg investeert in het faciliteren van kennisintensieve en
duurzame bedrijvigheid.
Aan de ene kan wil Nederland zich in de wereld profileren als een land
dat nadruk legt op de kenniseconomie, met farmaceutisch onderzoek
als een van de speerpunten van het kabinet. Aan de andere kant
heeft AkzoNobel, terwijl de regering zich afzijdig hield, Organon in
2007 voor het prachtbedrag van 11 miljard euro aan de Amerikanen
verkocht. Verder heeft de regering zich de laatste jaren hard gemaakt
om de medische verstrekking aan zijn onderdanen meer en meer naar
de generieke geneesmiddelen te verschuiven.
Woorden en daden
De politiek laat duidelijk discrepantie zien in haar woorden
en daden. In haar daden gaat zij voor marktwerking en winst
op korte termijn. In haar woorden beweert ze te gaan voor
langetermijninvestering in de kennis economie. De overheid heeft
tot nu toe op geen enkele manier laten zien dat zij zich committeert
aan farmaonderzoek.
Organon, opgericht in 1923 en in de jaren zestig een van de belangrijkste ontwikkelaars van de pil, wordt nu door het Amerikaanse
moeder bedrijf MSD teruggebracht tot een productiebedrijf voor
medicijnen. Deze ontwikkeling past volledig in het economisch
klimaat dat onze regering heeft gecreëerd. In de echte wereld wordt
je behalve op je woorden ook op je daden afgerekend. c
41
Tel uit je winst
O
nze minister van Volksgezondheid wil, met zijn tomeloze
ambitie, marktwerking en dus ook het vrije beroep in de
zorg bevorderen. Aan de andere kant drukt hij wetsvoorstellen
door die alle specialisten in dienstverband dwingt, met alle
onrust van dien. De specialisten worden in hun tarieven gekort
en het specialistenbudget wordt onder het beheer van het
ziekenhuisbestuur gebracht. Daarnaast is er nog een wet in de maak
die de geneeskundige behandelovereenkomst tussen arts en patiënt
overhevelt naar het ziekenhuis. Dit alles natuurlijk met de intentie
om de zorg betaalbaar te houden.
Zeer betaalbaar
Nu is de gezondheidszorg in Nederland effectief en toegankelijk.
Ze scoort ook hoog op gelijkheid van zorg. Vergeleken met andere
Europese landen hebben wij het laagste aantal artsen, medische
specialisten en ziekenhuisbedden per 1000 inwoners. Dat is zowat
de helft minder dan in de VS, terwijl de kwaliteit beter is. De
Nederlandse ziekhuizen zijn dus zeer betaalbaar. Tegelijk beweren
beleidsmakers al jaar en dag dat specialisten in loondienst veel
minder productief zijn dan specialisten in het vrije beroep. Als
dit juist is, zal de vraag naar specialisten toenemen zodra de hele
beroepsgroep in loondienst gaat werken. Om te kunnen voorzien
in de zorgvraag zullen dan acuut meer specialisten nodig zijn. En
die zijn niet voorhanden. Een toegenomen vraag bij een krapper
aanbod creëert hogere prijzen. Tel uit je winst.
Medische specialisten worden met de beoogde wetswijzigingen
verder ondergeschikt gemaakt aan de ziekenhuisorganisatie. De
professional moet dan direct verantwoording afleggen aan de instelling. Ondanks een zeer betaalbare zorg en productieve specialisten ontbreekt kennelijk in Den Haag de maatschappelijke acceptatie
voor vrij gevestigde specialist en wil de minister gewoon zijn zin
doorvoeren, ongeacht de kosten. c
43
Minister bedrijft
symboolpolitiek
Het Capaciteitsorgaan adviseert de minister over de instroom in de
medisch vervolgopleidingen. Dit orgaan heeft nu geadviseerd de
numerus fixus met negen procent te verhogen. Dit met als doel om
de opleiding van meer basisartsen mogelijk te maken en daarmee
tegelijk de doorstroom naar een specialisatie te verbeteren.
Buitengewoon interessant is dat het Capaciteitsorgaan vorig jaar
drastisch heeft gesneden in het aantal opleidingsplaatsen van plastische chirurgie en orthopedie. Plastische chirurgie kreeg te maken
met een reductie van 23 naar 7 opleidingsplaatsen,
Deze maatregel vond plaats ondanks hevig protest vanuit het veld
en ondanks onacceptabele wachtlijsten voor borstreconstructie na
borstkanker, het toenemend aantal gevallen van huidkanker bij een
verouderende populatie en een groeiende vraag naar correctie na
maagverkleinende ingrepen bij morbide obesitas.
Bij orthopedie bleven 34 van de 50 opleidingsplaatsen over, terwijl
ook bij dit specialisme de vraag naar zorg groter is dan het aanbod.
De gemiddelde wachttijd voor een eerste afspraak varieert van zes
tot acht weken. Het is niet ongebruikelijk dat patiënten een jaar
lang op de wachtlijst staan voor complexe rugchirurgie.
Muur
Op dit ogenblik zijn er genoeg basisartsen (ANIOS) die graag in
opleiding willen, maar tegen een muur aanlopen door een tekort
aan opleidingsplekken. De gemiddelde wachttijd om aan een opleiding als basisarts te kunnen beginnen is ongeveer vier jaar. Heel
goed dus dat de minister iets aan dat tekort wil doen. Alleen zal
een verhoogde instroom van studenten in de studie geneeskunde
niet leiden tot een verhoogde instroom naar een specialisatie. Er zal
alleen een grotere poel van basisartsen ontstaan zonder opleidings-
45
plek. De maatregel, geadviseerd door het Capaciteitsorgaan, kunnen we dan ook beschouwen als niets anders dan symboolpolitiek. Een
symboolpolitiek, bovendien, met een averechtse uitwerking die ten koste
gaat van specialismen als plastische chirurgie en orthopedie. c
Niet bewezen, dus nutteloos?
H
et college voor zorgverzekeringen (CVZ) heeft de psychoanalyse uit het basisverzekeringspakket geschrapt. Daarbij hanteerde
het CVZ het argument dat nooit wetenschappelijk is bewezen dat de
behandeling werkt. Daarmee zou vergoeding uit de basiszorg dus niet
meer legitiem zijn.
Nu is het frappante dat deskundigen tot een veel genuanceerde conclusie waren gekomen. Zij stelden dat over psychoanalyse naar de huidige wetenschappelijke normen niet (veel) bekend is, noch in positieve,
noch in negatieve zin.
Nuance ontbreekt
Het gemeenschappelijke budget voor beleid en beheer van VWS en
de verzekeraars samen bedraagt 2,5 miljard euro per jaar, gelijk aan
de kosten van alle Nederlandse specialisten samen. Is van dit ruime
budget eigenlijk wel aangetoond dat het ‘werkt’ en dus legitiem is?
Bij de beleidsmakers van VWS liggen de stijgende kosten van de gezondheidszorg continu onder de loep en bestaat de drang deze kosten
in te tomen. Uit beleidsoogpunt is dit heel begrijpelijk. De opbrengsten van de zorg komen immers terecht bij individuen, terwijl de kosten worden betaald door zorgverzekeraars en de overheid.
Aan het schrappen van de psychoanalyse uit het basispakket ligt
hetzelfde mechanisme ten grondslag als aan de introductie van
de marktwerking in de zorg. Ook daar speelde kostenreductie
de hoofdrol. En ook daarbij is het frappant dat tot op heden geen
wetenschappelijk bewijs is geleverd dat de marktwerking leidt
tot goedkopere en betere zorg. Als de beleidsmakers zich echt
door wetenschappelijke kennis zouden laten leiden en niet door
politieke opportunisme, dan zouden zij de introductie van de
marktwerking eerder moeten afwijzen dan de psychoanalyse. c
47
48
Obesitas niet louter eigen risico
H
et groeiende aantal Nederlanders met overgewicht en extreme zwaarlijvigheid (morbide obesitas), leidt niet alleen
tot veel gezondheidsschade, maar ook tot economische schade. De
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg schatte deze in 2002 al op
2 miljard euro. Het beleid ten aanzien van overgewicht en obesitas,
dat het ministerie van VWS voert, richt zich vooral op verandering
van leefstijl. In Den Haag wordt morbide obesitas als een individuele verantwoordelijkheid gezien waarvoor de zwaarlijvige zelf mag
opdraaien Daarvan getuigen ook de woorden van de voormalige
minister Hoogervorst: ‘Ik vind namelijk dat er niet zoiets bestaat als
een recht op ongezond leven’.
Sommigen menen dat de overheid angst zaait waar het gaat om
de gezondheidsrisico’s door overgewicht en obesitas. Anderen beschouwen het overheidsbeleid niet zozeer als bemoeizuchtig, maar
zien er eerder een gebrek aan daadkracht in.
Wij pleiten voor erkenning van extreme zwaarlijvigheid
als ziekte en voor investeringen in de behandeling ervan.
Obesitas wordt weliswaar beschouwd als welvaartsziekte, die vooral voorkomt onder minderbedeelden. Maar paradoxaal genoeg is
obesitas juist een armoedeziekte, omdat het evenals de armoedeziekten van vroeger - ondervoeding, cholera - berust op verkeerde
gewoonten en onwetendheid. Overgewicht – en obesitas als extreme vorm daarvan - moeten verschillend benaderd worden. Overgewicht dient het domein te zijn van onderwijs, goede voorlichting
en een gerichte begeleiding. Schoolgymnastiek en -zwemmen, fietsen en sport moeten vanzelfsprekend worden bevorderd. De behandeling van morbide obesitas als ziekte richt zich in eerste instantie
op verandering van het eetgedrag. Een eenvoudige verwijzing naar
een diëtist volstaat doorgaans niet; behandeling door zowel psycholoog, arts, diëtist en sporttherapeut zijn nodig.
49
Maagverkleining
Als dat allemaal niet genoeg is, kan een operatieve maagverkleining
plaatsvinden met een zogeheten ‘maagbandje’. Een dergelijke ingreep is
doorgaans succesvol: deze patiënten verliezen een aanzienlijk deel van
hun lichaamsgewicht en de helft daarvan blijft ook na 10 jaar stabiel in
gewicht. Veel van de patiënten die een groot gewichtsverlies hebben
bereikt en hebben behouden, ervaren de rond hun lichaam hangende
uitgerekte huid als lastig en lelijk. Operatief herstel is goed mogelijk en
doorgaans effectief, en moet in aanmerking komen voor vergoeding
door de zorgverzekeraar. c
Resultaten uit het veleden
bieden wel degelijk garantie
D
e afgelopen periode hebben we geleerd dat kortetermijndenken, blind vertrouwen op marktwerking en alleen sturen op
bedrijfswaarde of aandeelhouderswaarde de wereld naar rand van
de afgrond brengt. Met man en macht wordt nu geprobeerd om
het vertrouwen te herwinnen, beter toezicht te houden, fatsoenlijk
te besturen en een langetermijnvisie te ontwikkelen. Winstbejag op
korte termijn is ten koste gegaan van de kwaliteit. Een analogie met
de collectieve zorgsector dringt zich op.
Buitengewoon interessant is dat beleidsmakers van mening waren dat
de marktwerking ook in de zorg een zegen zou zijn. Marktwerking
zou leiden tot efficiency, leiden tot kwaliteitsverbetering en de zorg
goedkoper maken. Eén ding is inmiddels duidelijk: zorg ís helemaal
niet goedkoper en beter geworden. Zorgverzekeraars moeten voortdurend hun premies verhogen, mede als gevolg van de financiële crisis
en de groeiende zorgvraag. Dat leidt tot een fixatie en sturen op geld
en aantallen, met vervreemding van de werkelijkheid als gevolg. Onderzoeken laten zien dat resultaatgericht sturen het zicht op langetermijndoelen uit het oog doet verliezen. Marktwerking alleen leidt tot te
veel negatieve effecten, dat is inmiddels glashelder. Misschien is nu het
moment daar voor bezinning en een serieus antwoord op de vraag of
marktwerking wel de oplossing is voor de zorg.
Bezinning
We mogen ervan uitgaan dat ‘Den Haag’ zich bewust is van maatschappelijke belangen met extra diepgang, zoals het waarborgen van
noodzakelijke collectieve belangen. Binnen sectoren als de gezondheidszorg moeten experts de ruimte krijgen om niet onder tijds- en
productiedruk te werken, maar de patiënt centraal te stellen en kwaliteit te leveren zonder zich druk te hoeven maken over de financiële
51
gevolgen. De marktwerking met de daarbij horende focus op winstmaximalisatie leidt tot concessies op het punt van de kwaliteit. Zo is de
luchtkwaliteit van een operatiekamer voor een bestuurder natuurlijk
minder belangrijk dan het productieverlies.
Kwaliteit moet altijd voorop staan. Uit de financiële sector kennen
we de waarschuwing dat resultaten uit het verleden geen garantie
geven voor de toekomst. Voor de gezondheidszorg is het belangrijk
vast te stellen dat resultaten uit het verleden wel degelijk gecontinueerd kunnen worden, en ook moeten worden om de kwaliteit
minstens op peil te houden. Het is de hoogste tijd om de filosofie
van marktwerking in de zorg tegen deze achtergrond ingrijpend te
overwegen. c
Weg uit het keurslijf
Z
oals in een steriel bedrijvenpark tussen het glas en het beton
spontaan wilde bloemen kunnen opbloeien, zo steken nu hier en
daar in de gezondheidszorg nieuwe initiatieven de kop op. Waar het
marktdenken in de zorg in het algemeen dreigt te leiden tot bloedeloze
dienstverlening, ontstaat op diverse plaatsen een nieuwe dynamiek.
Ziekenhuisdirecties die zich ondernemers voelen, besturen eigenlijk
volledig risicoloze ondernemingen. In het systeem van gereguleerde marktwerking weten zij immers tevoren voor zeventig procent
welk bedrag zij gaan verdienen. Wat dat betreft zitten de directies
als feodale dames en heren in feite op rozen. Maar gelukkig creëert
het systeem voor deze half bakken ondernemingen een eigen achilleshiel. En dat is de mogelijkheid voor anderen om zelfstandige behandelcentra en klinieken te starten. En dat is precies wat je nu ziet
gebeuren. Deze nieuwe markt groeit weliswaar langzaam, maar zal
gestaag in omvang en invloed toenemen. De nieuwe instituten zullen steeds meer een toevluchtsoord bieden aan dokters met passie,
een missie en ondernemingslust. Ze zullen een ambiance scheppen
waarin weer aandacht bestaat voor de patiënt, waarin kwaliteit van
zorg en werkplezier van de specialist centraal komen staan.
Satellieten
De nieuwe particuliere klinieken zullen zich als een soort satellieten rondom de ziekenhuizen formeren, en een deel van de zorg naar
buiten trekken. Hetzelfde geldt voor nieuwe faciliteiten, opgezet
volgens een ‘business to business’-model. Dan hebben we het over
ondernemingen die buiten het ziekenhuis OK-capaciteit aanbieden
voor specialisten, klinieken en ziekenhuizen met capaciteitsproblemen. Er zullen ook meer extramurale, particuliere laboratoria en
diagnostische centra komen. Weg uit het keurslijf, zo ver mogelijk
verwijderd van de bureaucratische waanzin. Nog tien jaar en het
landschap van de zorg zal een heel ander aanzien hebben. c
53
Zorg en markt
H
et plan vanaf 2011 van CZ om zes ziekenhuizen niet meer
contracteren voor borstkankerzorg en om matig presterende ziekenhuizen het moeilijke te maken aan de onderhandelings
tafel,dus financieel, heeft geleid tot grote onrust in het veld en heeft
gezorgd voor brede media aandacht. De actie van CZ ligt zo bezien
volledig in de lijn van de nieuwe Zorgverzekeringswet welke in
2006 werd ingevoerd. Kort samen gevat: de verzekeraar zorg via
financiering dat kwaliteit word beloond. Niemand kan en zal er
op tegen zijn dat een verzekeraar probeert de beste zorg voor zijn
cliënten in te kopen. Het belangrijkste zogenaamde kwaliteitscriterium die hierbij werd gebruikt is volume. Onder de 70 operaties
slecht, tussen 70 en 150 matig en boven de 150 goed. De gedachte
is dat wanneer je meer behandeling uitvoert je per definitie betere
behandeling levert.
Op de zwarte lijst van zes van CZ staat onder andere het Slotervaart Ziekenhuis te Amsterdam. Helaas voor CZ staat hetzelfde
ziekenhuis bij Achmea en Agis als de allerbeste in Amsterdam op
het gebied van Borstkanker. Begin dit jaar hadden de verzekeraars
een enquête gehouden onder de huisartsen met doel een medische
kwaliteitsvergelijking. Er werd onder andere gekeken naar complicaties en heropnamen. Op het gebied van borstkankerzorg blijkt
het Slotervaart Ziekenhuis de beste in Amsterdam. Hoe zijn deze
grote verschillen in beoordeling mogelijk?
Van een serieuze wetenschappelijke benadering lijkt hier dan geen
sprake te zijn en de verklaring van CZ dat er simpelweg verschillende normen zijn gebruikt is niet acceptabel en schadelijk voor zowel de patiënte als ook de behandelende arts.
Hiermee komen bij de fundamentele vraag , hoe definieer je kwaliteit van zorg en hoe kun je deze goed, betrouwbaar en eenduidig
meten?
55
Als wij aan begrip kwaliteit denken passeren klinische effectiviteit en uitkomsten, veiligheid toegankelijkheid patiëntgerichtheid en innovaties de
revue. Om kwaliteits criteria vast te stellen die wetenschappelijk hout snijden en die ook nog uniform worden geregistreerd is samenwerking en input van zorgprofessionals nodig en kan alleen op medische gronden. Dit is
een taak van zorgprofessionals uit het veld met als controlerend orgaan de
Inspectie van Volksgezondheid. Zonder deze is het een holle containerbegrip die eerder voor onrust en op zijn best voor genoeglijke media
momenten bij Pauw en Witteman zorgen.
Het verbeteren, vasthouden en meten van kwaliteit van zorg is
complexer dan commerciële zorgverzekeraars denken. c