Transcript Rivaroxaban
6. ¿Cuál es la importancia de la función renal en el manejo de los nuevos anticoagulantes orales?
J.C. Reverter
Insuficiencia renal Poulsen BK. Drugs 2012; 72: 1739-1753.
Insuficiencia renal 524 pacientes con TVP.
IR moderada 20% IR grave 5% Cook LM. J Thromb Haemost 2007; 5: 937-941.
Insuficiencia renal
“As discussed above, current comprehensive stroke-risk schemes that include the ‘common’ stroke risk factors seen in everyday practice, such as the CHA2DS-VASc score, do not include chronic renal impairment (or reduced creatinine clearance) as a risk factor.
A possible solution is to incorporate CL CR or proteinuria in the CHA2DS2 VASc risk stratification scheme, which is used in patients with AF to estimate thromboembolic risk.”
Lip GY. Europace 2011; 13: 145-148.
Insuficiencia renal. NACOs Poulsen BK. Drugs 2012; 72: 1739-1753.
Insuficiencia renal Dabigatrán Liesenfeld KH. J Thromb Haemost 2011; 9: 2168-2175.
Insuficiencia renal – Dabigatrán
Half-life of dabigatran
13.8 hours healthy subjects 16.6 hours 18.7 hours 27.5 hours mild renal impairment moderate renal impairment severe renal impairment >96 hours before complete renal excretion of the dose.
Stangier J. Clin Pharmacokinet 2010; 49: 259-268
Insuficiencia renal – Dabigatrán – Modelo simulación 75 mg bid. dosis adoptada por la FDA Hariharan S. J Clin Pharmacol 2012; 52 (1 Suppl.): 119S-25S
Insuficiencia renal Dabigatrán Incremento del 11% del nivel de fármaco por cada 10 mL/min de disminución del aclaramiento de creatinina. Troconiz IF. J Clin Pharmacol 2007; 47: 371-382..
RE-LY – Subgroups
.
Connolly SJ, N Engl J Med 2009; 361: 1139-115..
Insuficiencia renal Rivaroxabán Healthy controls Mild renal impairment Moderate renal impairment Severe renal impairment Half-life prolonged 1 hour in severe renal impairment
AUC values
1.44-fold mild renal impairment 1.52-fold 1.64-fold moderate renal impairment severe renal impairment than in healthy controls Kubitza D. Br J Clin Pharmacol 2010; 70: 703-712.
ROCKET AF. Safety outcomes
Clinical endpoint (% per year) Principal safety outcome*
Major bleeding Hct or Hb drop Transfusion Critical organ Fatal bleeding Intracranial haemorrhage
Rivaroxaban (N=7111) Warfarin (N=7116) 14.24
17.82
3.39
4.49
2.54
3.76
1.49
2.34
0.83
0.76
0.23
0.28
0.44
0.71
13.67
18.28
3.17
4.70
2.03
3.28
1.16
2.00
1.13
1.39
0.43
0.74
0.71
0.88
CrCl ≥50 ml/min † CrCl 30 –49 ml/min ‡ HR (95% CI) Rivaroxaban vs warfarin 1.04 (0.96
–1.13) 0.98 (0.84
–1.14)
1.07 (0.91
–1.26) 0.95 (0.72
–1.26) 1.25 (1.03
–1.52) 1.14 (0.83
–1.58) 1.28 (0.99
–1.65) 1.17 (0.77
–1.76) 0.74 (0.55
–0.99) 0.55 (0.30
–1.00) 0.55 (0.32
–0.93) 0.39 (0.15
–0.99) 0.62 (0.42
–0.92) 0.81 (0.41
–1.60) 0.01
Based on safety population on treatment *Composite of major plus non-major clinically relevant bleeding. † Rivaroxaban 20 mg od. ‡ Rivaroxaban 15 mg od 0.1
1 10
P
(interaction) 0.45
0.48
0.65
0.71
0.39
0.53
0.51
Stroke in the ROCKET AF Trial Piccini JP. Circulation 2013; 127: 224-232.
Hart RG. Nat Rev Nephrol 2012; 8, 569-578
Insuficiencia renal. Modificación de dosis NACOs Poulsen BK. Drugs 2012; 72: 1739-1753.
Insuficiencia renal y hepática
Fichas técnicas de la EMA
Se contraindican con aclaramiento de creatinina menor a 30 mL/min para dabigatrán, o con aclaramiento de creatinina menor a 15 mL/min para rivaroxabán y para apixabán En d abigatrán se recomienda no emplearlo si hay elevación de las enzimas hepáticas más de dos veces el límite superior de la normalidad.
En el rivaroxaban y apixabán se contraindica solo si la hepatopatía está asociada a coagulopatía y a riesgo clínicamente relevante de hemorragia
Insuficiencia renal Dabigatrán EMA - AEMPS 31 de octubre de 2011
Discontinuación del tratamiento.
Rosencher N. Anaesthesia 2007;62:1154-60.
DISCONTINUACION TRATAMIENTO
van Ryn J. Thromb Haemost 2010;103:1116-27
FDA
- Valorar la urgencia -Suspender dabigatran 2 días (si ClCr >50 mL/min) 3 5 días (si <50 mL/min) - Valorar efecto de dabigatran por test de ecarina Tiempos mayores de suspensión en caso de punción raquídea o catéter epidural
EMA
Insuficiencia renal - NACOs. Conclusiones La insuficiencia renal es frecuente en los pacientes que requieren NACOs.
La insuficiencia renal altera la farmacocinética de los NACOs dependiendo de su porcentaje de eliminación renal.
El dabigatrán es el más sensible al efecto de la insuficiencia renal..
La insuficiencia renal grave contraindica el empleo de dabigarán y obliga a ser cautelosos con los anti-Xa.
Los ensayos clínicos muestran similar eficacia y seguridad de los NACOs en los pacientes con insuficiencia renal con respecto a los pacientes sin insuficiencia. Sin embargo los pacientes con mayor insuficiencia renal se excluyeron en ellos.