Transcript Dichiarazione sostitutiva ai sensi del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.

FAC-SIMILE – ALLEGATO “B” (su carta libera)
All’Agenzia delle Dogane e dei Monopoli
Ufficio delle Dogane di Roma1
Via del Commercio n.27 – 00154 ROMA
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(DPR N. 445/2000 art. 46)
Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………………….
nato a …………………………………………………..(……..) il ……………………………………….
residente in ………………………………………(……..) Via ……………………………………………..
e domiciliato in ……………………………………….., Via …………………………………………….
informato/a ai sensi dell’art.13 del D.lgs n. 196/2003 sulla protezione dei dati personale e consapevole delle
sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR n. 445/2000 in caso di dichiarazioni false e mendaci, con
decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di una dichiarazione
non veritiera, sotto la proprio personale responsabilità
DICHIARA
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Letto, confermato e sottoscritto.
IL/LA DICHIARANTE
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(firma per esteso e leggibile)